Anda di halaman 1dari 22

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN
Giant cell tumor (GCT) merupakan tumor yang relatif jarang, tumor ini
ditandai dengan munculnya sel raksasa berinti banyak (multinucleated giant
cells). Jenis tumor ini biasanya dianggap sebagai jinak. Pada banyak pasien,
GCT mempunyai perjalanan penyakit yang lambat, tetapi dapat mengalami
kekambuhan (rekurensi) secara lokal sebanyak 50% kasus. Dapat terjadi
metastasis ke paru.
Cooper yang pertama kali melaporkan giant cell tumor pada abad ke18, dan ditahun 1940, Jaffe dan Lichtenstein mendefinisikan giant cell tumor
secara lebih jelas untuk membedakannya

dengan tumor lain. Giant cell

tumor biasanya terjadi secara de novo tetapi bisa terjadi sebagai komplikasi
yang sangat jarang dari penyakit Paget pada tulang.
EPIDEMIOLOGI
Giant cell tumor tulang kejadiannya 4-5% dari tumor primer tulang dan
18,2% dari tumor jinak tulang. Insiden ini akan meningkat pada pasien
dengan penyakit Paget tulang, dimana giant cell tumor jarang komplikasi
dari neoplastik. Giant cell tumor merupakan komplikasi yang jarang
dibandingkan

dengan

Paget

sarcoma,

dimana

mempunyai

insidensi

perubahan sarcoma sebesar kurang dari 5%.


GCT biasanya jinak dengan kemungkinan malignansi pada 5-10%
pasien. Transformasi malignanansi biasanya terjadi setelah pengobatan
radiasi. Penyakit ini dapat mengenai semua ras, dengan tertinggi pada
keturunan Cina, dimana insidensinya mencapai 20% diantara semua primary
bone

tumor

(pada

kelompok

lain

umumnya

4-5%).

GCT

umumnya

menyerang pada pasien usia produktif (20-40 tahun) dengan puncak


1

insidensi pada usia 20-30 tahun. Perbandingan diantara jenis kelamin tidak
begitu signifikan, namun 50-57% kasus terjadi pada pasien wanita.
GCT jarang terjadi pada anak-anak, hanya 5,7% yang menyerang
pasien yang tulangnya imatur, namun demikian dari pasien usia muda ini,
GCT vertebra lebih banyak mengenai mereka, dimana 29% tumor ini terjadi
pada pasien yang lebih muda dari 20 tahun. Multicentric giant cell tumor,
salah satu varian dari GCT memiliki puncak insidensi pada pasien umur 1020 tahun. Multicentric GCT ditemukan pada kurang dari 1% pasien.
KLINIS
Lokasi yang paling sering adalah disekitar sendi lutut (50% dimana
femur distal lebih sering daripada tibia proksimal), disusul distal radius dan
humerus proksimal. Berdasarkan statistik Mayo klinik, sacrum merupakan
lokasi berikutnya yang paling sering, walaupun tulang ditempat lain bisa
terkena. Tumor ini biasanya meluas ke kartilago artikularis. GCT pada
vertebra sangat jarang, tetapi jika ditemukan berada di corpus vertebra.
Meskipun tidak biasanya ditemukan di tangan atau kaki, kejadian yang
jarang dari GCT multifokal biasanya berkaitan dengan lesi di tangan.
Kejadian GCT multisentris terjadi < 1% pasien.
Pada kasus yang dini dari GCT tulang, sering didapatkan nyeri dan
pada banyak kasus pembengkakan didapatkan disekitar sendi yang terkena
setelah beberapa bulan berikutnya. Nyeri bersifat progresif yang awalnya
sering berkaitan dengan aktifitas dan selanjutnya menjadi timbul setelah
istirahat. Jika diagnosis awal tidak dibuat, sering didapatkan fraktur patologis
dalam sendi sekitarnya yang membuat pengobatannya lebih sulit. Riwayat
trauma yang tidak umum terjadi dan kejadian fraktur patologis terjadi pada
10-15% kasus.
PATOFISIOLOGI

Giant cell tumor tulang mempunyai gambaran mikroskopis yang


berbeda, dan diagnosisnya biasanya tidaklah sulit, meskipun faktanya bahwa
gambaran makroskopis giant cell tumor kurang khas. Tumor biasanya terlihat
sebagai masa yang lunak kecoklatan, area hemoragik, yang nampak merah
gelap dan area kolagen, yang nampak abu-abu, yang semuanya bisa
diamati.
Pada irisan potongan seringnya tampak rongga yang nekrosis dan
terisi darah. Spesimen yang direseksi secara intak dari giant cell tumor
sangat jarang karena kebanyakan pasien ditangani dengan kuretase. Yang
secara makroskopis, material kuretase bersifat lunak, rapuh dan coklat
gelap.

Meskipun disebut sebagai giant cell tumor, sel dasar yang

berproliferasi berlatar belakang sel stroma mononuklear, dimana khasnya sel


raksasa yang mirip osteoklast terdistribusi secara merata. Asal dari sel
mononuklear ini belum diketahui secara jelas, tetapi dipercaya sebagai
derivat dari primitive mesenchymal stem cells atau sel yang berasal dari
makrofag histiosit.
Sel raksasa yang menyerupai osteoklast morfologinya identik dengan
nuklear, yang rupanya dibentuk oleh gabungan sel stroma mononuklear. Sel
mononuklear mempunyai inti yang bulat atau ovoid, tetapi kadang-kadang
dapat berbentuk spindel. Mereka memiliki berbagai jumlah sitoplasmik
eosinofilik.

Tidak

mononuklear

atau

ada
sel

matriks
raksaa

interseluler

yang

multinukleasi.

diproduksi

Aktifitas

oleh

mitotik

sel

sangat

bervariasi dan tidak mempunyai arti prognostik. Sama juga dengan derajat
(grade) giant cell tumor tulang yang tidak mempunyai arti prognostik.
Meskipun secara khas giant cell tumor tulang mudah untuk di
diagnosa, seringnya terlihat sedikit variasi histologis. Fokus kecil aneurysmal
bone cysts sering pada giant cell tumor. Pada konsidi yang jarang, fokus ini
bisa

mendominasi

pada

gambaran

histologisnya,

oleh

karena

itu

diindikasikan untuk seluruh contoh jaringan yang mendasari giant cell tumor.
3

Kadang-kadang, giant cell tumor terdiri sebagian besar sel spindel dan sel
busa (foam) yang luas dimana tidak terlihat sel raksasa menyerupai
osteoklast. Tumor seperti ini dapat secara mudah dikelirukan dengan benign
fibrous histiocytoma atau xanthoma. Sekali lagi, jika gambaran klinis dan
radiologis mengarah ke giant cell tumor, teliti jaringan contoh dari area
dimana dijamin giant cell tumor yang terjadi secara khas, biasanya laporan
fokus residual dari giant cell tumor ditemukan.
Meskipun giant cell tumor tidak membentuk matriks interseluler, dapat
terlihat fokus formasi tulang reaktif, terutama tumor yang mempunyai
komplikasi fraktur. Area infark bukan hal yang jarang pada giant cell tumor.
Emboli tumor intravaskuler dapat ditemukan di perifer pada beberapa giant
cell tumor, tetapi penemuan ini tidak muncul berkaitan dengan potensi
metastatik. Kadang-kadang, sebaliknya giant cell tumor tulang tertentu
dapat metastase, biasanya di paru. Yang mengherankan, metastase giant
cell tunor bukan mempunyai prognosis yang jelek, pasien dapat diperkirakan
bertahan hidup jangka lama setelah metastasenya direseksi dengan
pembedahan.
Perhatikan bahwa multinucleated osteoclastlike giant cell bukan
patognomonik dari giant cell tumor tulang. Osteoclaslike giant cell

dapat

ditemukan dengan sangat bervariasi dari kondisi normal, reaktif, benigna,


dan neoplastik malignant. Brown tumor pada penyakit tulang hiperparatiroidi
merupakan nonneoplastik penting yang menyerupai giant cell tumor. Giant
cell reparative granuloma merupakan lesi reparatif jinak yang mengenai
tulang-tulang kecil pada tangan dan kaki. Secara histologis sangat mirip
dengan giant cell tumor tulang. Tumor tulang primer lain yang terdiri dari
osteoclast like giant cell meliputi chondroblastoma, chondromyxoid fibroma,
dan giant cell osteosarcoma.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Radiografi konvensional
Radiografi rutin sudah cukup membantu dalam membuat diagnosis
GCT tulang karena terlihat lesi litik yang terlokalisir di tepi epifisis tulang
panjang.

Giant cell tumors bersifat litik, subartikuler dan eksentrik dan

seringnya jarang didapatkan sklerotik dipinggirnya. Varian yang tidak biasa


bisa juga membuat kesulitan dalam diagnosis radiografi.
Penenuan penting dari radiografi giant cell tumor adalah lokasi tumor,
litik alaminya, dan kurangnya respon host-nya. Khasnya giant cell tumor
adalah menyebar, osteolitik, lesi

radiolusen tanpa tepi yang sklerotik dan

biasanya tanpa reaksi periosteal. Dapat terlihat septa didalam lesi pada 3355% pasien, dimana hal ini menunjukkan pertumbuhan yang tidak seragam
dari tumor dibandingkan septa yang sesungguhnya. Tumor biasanya
berdiameter 5-7 cm saat dtemukan.
Kebanyakan giant cell tumor (85%) terjadi di tulang panjang dan
sekitar 50% terletak di tulang sekitar lutut. Lokasi merupakan hal penting
dalam diagnosis giant cell tumor. Kebanyakan tumor eksentrik dan berlokasi
di subartikular. Bagaimanapun, asal tumor di metafisis dan umumnya
melibatkan epifisis pada tulang yang telah matur. Lesi dini bisa terletak
hanya di metafisis. Zona transisi tipis dengan kurangnya sklerosis pada
tepinya merupakan penemuan yang membedakan dan sangat mengarahkan
diagnosa. Ketika sklerosis tepi tumor muncul, hal ini jarang komplit. Biasanya
tidak terlihat reaksi periosteal, dan respon reaktif host yang minimal
merupakan ciri khas giant cell tumor.
CT SCAN.
Penemuan pada CT sama dengan penemuan pada radiografi untuk
giant cell tumor tulang. Tepi yang sklerosis, destruksi kortikal dan masa
jaringan lunak terlihat lebih jelas pada CT daripada radiografi. Derajat
kepercayan CT tinggi jika digabungkan dengan radiografi. CT biasanya tidak
banyak menambah informasi diagnostik pada hasil radiografik. CT scan lebih
berguna pada tulang yang bentuknya kompleks, seperti pada tulang
5

vertebra atau pelvis, karena detail dari lesi tidak bisa digambarkan secara
jelas

pada

radiografi.

CT

juga

sangat

berguna

pada

perencanaan

pembedahan.
MRI
Pada gambaran T1, giant cell tumor bisa menunjukkan karakteristik
intensitas signal yang heterogen atau homogen. Intensitas signalnya bisanya
rendah atau sedang, tetapi area denagn instensitas signal tinggi, seperti
pada perdarahan yang baru bisa didapatkan. Pada gambaran T2, terlihat
intensitas signal yang homogen rendah sampai sedang pada area yang solid
dari tumor. Area dengan intensitas signal yang rendah bisa berlebihan pada
gambaran pantulan T2 dan ini disebabkan karena adanya hemosiderin.
Hemosiderin dapat dideteksi pada lebih dari 63% giant cell tumor, dan
kemunculannya kemungkinan akibat dari ekstravasasi sel darah merah
digabungkan dengan fungsi fagositik sel tumor.
Area kistik seringnya terlihat sebagai area intensitas signal tinggi pada
gambaran T2. Dapat terlihat cairan yang bertingkat. Udema peritumor jarang
terjadi pada absennya fraktur. Tumor biasanya menyangat secara heterogen
dengan memasukkan zat kontras intravena. Derajat kepercayaan MRI tinggi
untuk menggambarkan tulang appendikular. Penemuan radiografi untuk
giant cell tumor dari vertebra bawah bisa tumpang tindih dengan tumor
lainnya seperti osteoblastoma, aneurysmal bone cyst dan metastasis.
MRI sensitif untuk mendeteksi perubahan jaringan lunak, perluasan
intraartikular dan perubahan sumsum tulang. MRI merupakan metode yang
bagus untuk menentukan keterlibatan subchondral dan perluasan tumor ke
sendi

sekitarnya.

Akurasi

diagnostiknya

tinggi,

terutama

ketika

MRI

diinterpretasikan dengan digabungkan dengan radiografi konvensional.


KEDOKTERAN NUKLIR
6

Pengambilan (uptake) pada giant cell tumor biasanya merata pada


semua fase. Derajat pengambilan tidak berhubungan dengan derajat tumor
atau malignansinya. Scanning tulang biasanya tidak diperlukan dalam
evaluasi giant cell tumor, keculai pada kasus jarang dimana dicurigai giant
cell tumor multisentrik. Derajat kepercayan pemeriksaan kedokteran nuklir
rendah. Giant cell tumor tidak bisa dibedakan secara pasti dari tumor dan
penyakit lainnya dengan menggunakan scanning tulang saja.
ANGIOGRAFI
Angiografi biasanya tidak diperlukan dalam evaluasi giant cell tumor.
Neovaskularisasi ditunjukkan pada 80% giant cell tumor. Sayangnya
gambaran angiografi yang tumpang tindih dari tumor tulang maligna, tumor
jinak dan lesi nonneoplastik menghalangi kegunaan angiografi dalam
membuat diagnosa banding
Meskipun angiografi dapat digunakan unuk menyimpulkan perluasan
tumor ke intraosseus dan ekstraosseus, yang sangat berguna dalam
perencanaan pembedahan, MRI secara luas telah menggantikan angiografi
dalam perencanaan pembedahan.
Embolisasi preoperatif bisa dilakukan sebagai pembantu pembedahan
untuk mengurangi perdarahan dan memfasilitasi reseksi pada tumor yang
sangat bervaskuler. Pengangkatan tumor ekstraosseus secara komplit
disarankan untuk mencegah rekurensi lokal, yang bisa sangat sulit pada
tumor yang sangat bervaskuler. Pembedahan biasanya dilakukan segera
setelah embolisasi, sebelum kollateralnya terbentuk. Suplai arteri ke tumor
dapat juga diembolisasi pada pasien yang bukan calon untuk pembedahan.
Pada pasien seperti ini, tujuannya adalah paliatif mengurangi nyeri
STAGING

Campanacci

telah

berusaha

untuk

menetukan

sistem

staging

berdasarkan pada pemeriksaan pencitraan (foto polos).


Stage
Stage I

Penjelasan
Lesi derajat diam (inaktif), lesi pada tulang kanselous
dengan

tanpa

keterlibatan

korteks

atau

keterlibatan

minimal. Ini merupakan derajat yang jarang ditemukan


karena dapat asimptomatis dan cenderung mempunyai
Stage II

prognosis baik. Angka kejadiannya berkisar 15% pasien.


Merupakan lesi aktif dan paling sering ditemukan, dimana
menunjukkan

penipisan

korteks

yang

luas

dan

bisa

membentuk gambaran aneurismal ringan sebagai penutup


perosteum dalam usaha melingkupi pertumbuhan tumor
Stage III

perifer. Angka kejadiannya berkisar 70% kasus.


Merupakan bentuk yang agresif. Angka kejadiannya berkisar
15% kasus.

Staging GCT berdasarkan Campancci


Enneking mengklasifikasikan (staging) tumor jinak secara umum
sebagai berikut:

Laten: tumor yang asimptomatik dan biasanya ditemukan secara


kebetulan. Ia mencapai tingkat tak tumbuh ( stage of nongrowth)
setelah periode pertumbuhan yang lambat.

Aktif: tumor yang simptomatik ringan dan ditemukan jika terjadi fraktur
patologis atau jika tumor berkaitan dengan disfungsi mekanik. Tumor
aktif biasanya tumbuh secara terus menerus.

Agresif: tumbuh secara cepat dan biasanya simptomatik dan nyeri


pada perabaan.

Stage

Description

Grade

Site

Metastasis
8

Latent

G0

T0

M0

Active

G0

T0

M0

Aggressive

G0

T1 or T2

M0 or M1

Staging GCT berdasarkan Enneking.


Sistem staging yang diadopsi dari Enneking pada tahun 1986
digunakan untuk staging GCT. Hal ini tergantung pada grade tumor (G),
lokasi tumor apakah intra atau ekstrakompartemen, dan ada atau tidaknya
metastasis. Berdasarkan klasifikasi ini ada 3 stage:

Stage IA (G1, T1, M0), low grade intrakompartemen tanpa metastase

Stage IB (G1, T2, M0), low grade ekstrakompartemen tanpa metastase

Stage IIA (G2, T1, M0), high grade intrakompartemen tanpa metastase

Stage IIB, (G2, T2, M0), high grade ekstrakompartemen tanpa


metastase

Stage IIIA (G1/2, T1, M1), low atau high grade intrakompartemen
dengan metastase

Grade IIIB (G1/2, T2, M1), low atau high grade ekstrakompartemen
dengan metastase)

TATALAKSANA
9

Kuretase dengan bone grafting versus cementation


Sebelum tahun 1989, pilihan untuk penanganan pembedahan dari GCT
tulang adalah kuretase dan bone grafting. Di tahun 1990, American and
Europe musculoskeletal tumor societies mempresentasikan penelitian yang
menunjukkan bahwa kuretase dan bone grafting saja menghasilkan angka
rekurensi yang tidak diterima sebesar 45%. Penelitian ini memperlihatkan
bahwa ketika adjuvan seperti nitrogen liquid, phenol, hidrogen peroksida,
atau

bone

cement

ditambahkan

pada

pembedahan

kuretase,

angka

rekurensinya turun menjadi 17% dan ketika kuretase dikombinasikan dengan


phenol dan bone cement, angka rekurensinya hanya 3%.
Banyak ahli orthopedi sekarang mempertimbangkan kuretase luas dan
bone cement sebagai baku emas dalam penanganan GCT. Beberapa artikel
beberapa tahun terakhir menunjukkan angka rekurensi

lokal yang rendah

tanpa menggunakan phenol dan cement. Peneliti menghubungkan tinnginya


angka kesuksesan untuk penggunaan kuretase agresif dan bor kecepatan
tinggi. Defeknya diisi dengan campuran tulang autograft dan allograft. Bone
graft secara teori mempunyai keuntungan yaitu memperbaiki biomekanik
normal dari permukaan sendi untuk mencegah penyakit degeneratif sendi di
masa mendatang, sama baiknya dengan memperbaiki

penyediaan tulang

yang bisa membantu jika diperlukan prosedur mendatang. Ada 2 kerugian


dalam penggunaan bone graft: (1) sendi harus dilindungi sementara waktu
untuk mencegah fraktur patologis dan (2) rekurensi tumor menjadi sulit atau
tidak bisa dibedakan dari bone graft. Sedangkan bone cement memberikan
stabilitas yang segera sehingga rehabilitasi bisa lebih cepat, memberikan
deteksi rekurensi yang lebih mudah dan bisa membunuh sisa sel tumor
karena panas dari polimerisasi.
Reseksi tumor

10

Kuretase dapat tidak efektif pada beberapa tumor derajat III dan
diperlukan reseksi primer setelah biopsi. Disekitar sendi lutut, rekonstruksi
hemicondyler osteoarticular allograft atau rotating hinge endoprosthesis bisa
diperlukan. Untuk lesi agresif pada distal radius, reseksi primer dan
rekonstruksi dengan allograft fibula proksimal (sebagai arthroplasti atau
arthrodesis) bisa diindikasikan. Untuk lesi pada tulang yang bisa dihilangkan
(seperti pada distal ulna atau fibula proksimal) , bisa diindikasikan reseksi
primer tanpa rekonstruksi.
Cyosurgery
Selama 2 dekade yang lalu, banyak institusi yang menyarankan
penggunaan nitrogen liquid sebagai adjuvant setelah kuretase agresif dan
bor kecepatan tinggi. Nitrogen liquid dituangkan lewat saluran kedalam
kloaka tumor untuk menurunkan kemungkinan rekurensi lokal (sekitar 8%).
Nitrogen liquid juga bisa disemprotkan ke defek tulang dengan menjaga
jangan sampai mengenai jaringan sekitarnya. Didapatkan resiko nekrose
tulang yang signifikan yang menyebabkan angka fraktur setelah pengobatan
sebesar

6%.

Literatur

lain

mengatakan bahwa

liquid

nitrogen

tidak

digunakan lagi karena sebagai adjuvan karena potensi komplikasinya seperti


fraktur patologis, masalah penyembuhan luka dan cidera saraf.
Radioterapi
Tiga puluh tahun yang lalu, manajemen dari GCT yang agresif pada
tulang appendikular, atau pada tempat yang inoperabel seperti di pelvis atau
vertebra seringnya ditambahkan dengan radioterapi eksterna. Hasilnya
terjadi insidensi 15% mengalami konversi lambat menjadi high grade
osteosarcoma, malignant histiocytoma atau GCT maligna yang akhirnya
menyebabkan kematian pasien. Untuk alasan ini, penggunaan radioterapi
untuk GCT dibatasi hanya pada kasus lesi yang sulit di pelvis dan vertebra,
dimana reseksi pembedahan bersih yang adekuat tidak didapatkan karena
11

pertimbangan anatomisnya. Literatur terkini merefleksikan lebih menyukai


respon penggunaan sumber energi tinggi radioterapi, dengan insiden
komplikasi sarkoma irradiasi yang sangat rendah. Bagaimanapun, tidak
disarankan

untuk

tidak

menggunakan

radioterapi

sebagai

modalitas

penanganan rutin dari GCT.


TINDAK LANJUT DAN METASTASE KE PARU
GCT tulang dan chondroblastoma merupakan dua tumor jinak yang
mempunyai kemungkinan metastase ke paru sebagai metastase jinak yang
gambaran mikroskopiknya benar-benar sama dengan tumor primernya. Pada
GCT, terjadi pada 2% dari semua kasus dan 6% dari kasus rekuren. Pada
serial kasus 23 pasien dari klinik Mayo dengan metastasis paru ditemukan
tempat primer yang paling umum adalah distal radius. 83%

dari kasus

mempunyai rekurensi lokal sebelum metastasis. Direkomendasikan reseksi


pembedahan dari lesi paru dengan hasil bebas penyakit sebanyak 73%.
Hanya 17,4% pasien mati karena penyakitnya.
Kebanyakan rekurensi lokal dan metastasis paru terjadi dalam 3 tahun
tetapi dilaporkan dapat terjadi dalam 20 tahun. Radiografi dada sebaiknya
dilakukan pada saat diagnosis untuk stagingnya. Penggunaan CT scan dada
rutin masih kontroversial. Pasien sebaiknya minimal melakukan radiografi
pada tempat tumor primer dan paru setiap 3 bulan untuk 1 tahun pertama,
setiap 6 bulan pada 2 tahun selanjutnya dan berikutnya dilakukan
pemeriksaan tiap tahun.
Adanya abnormalitas pada foto dada sebiknya dievaluasi lebih lanjut
dengan CT. Rekurensi tulang biasnya dibuktikan dengan perluasan lusensi
pada radiografi. Rekurensi jaringan lunak bisa tampak sebagai massa yang
teraba, dimana diindikasikan untuk MRI.

12

Penanganan dari lesi rekurensi sama sebagai lesi primer. Setelah biopsi
menunjukkan tumor masih jinak, kuretase atau reseksi ulang bisa dilakukan.

13

BAB II
METODOLOGI PENELITIAN

LOKASI PENELITIAN
Penelitian ini dilaksanakan di Rumah Sakit Orthopedi

Prof. Dr. R.

Soeharso Surakarta. Semua pasien diterima di klinik Musculoskeletal Tumor.


Pemeriksaan radiografi dilakukan di bagian Radiologi Rumah Sakit Orthopedi
Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta sedangkan panel darah diperiksa oleh bagian
laboratorium. Pemeriksaan aspirasi jarum halus pre-operatif dilakukan oleh
Ahli Patlogi Anatomi dari laboratorium Patologi Anatomi FK UNS, dan hasil
patologi open biopsi dilakukan oleh ahli patologi yang sama.

OBJEK PENELITIAN
Obyek penelitian yang digunakan adalah pasien dengan GCT tibia
proksimal yang datang dilakukan tindakan operatif di Rumah Sakit Orthopedi
Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta.
Kriteria inklusi:

Pasien dengan hasil patologi jarum halus pre-operatif dan biopsi


terbuka mendukung diagnosis GCT.

Pasien dilakukan tindakan operatif di RS Orthopedi Prof. Dr. R.


Soeharso Surakarta

Pasien melakukan minimal follow up selama 4 minggu.

14

Kriteria Eksklusi:

Pasien dengan hasil patologi yang tidak sesuai dengan GCT

Pasien pasca operasi Rumah Sakit selain RS Orthopedi Prof. Dr. R.


Soeharso

Pasien putus kontrol

BESAR SAMPEL
Pengambilan sampel dilakukan secara berurutan pada pasien yang
datang ke Rumah Sakit Orthopedi

Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta, mulai

bulan Mei 2010 sampai Bulan Oktober 2012 yang memenuhi kriteria inklusi.

PENGAMBILAN SAMPEL
Data diambil dari catatan medis pasien yang memenuhi kriteria inklusi.
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dilakukan oleh residen di bawah
supervisi dokter Ahli Musculoskeletal Tumor.
Pemeriksaan penunjang radiologis yang dilakukan berupa radiografi
polos regio cruris dengan mengikutsertakan sendi genu dan ankle pada
ronsen tersebut. Pasien juga dilakukan pemeriksaan radiografi polos thorax
proyeksi anteroposterior dan lateral untuk mengetahui kemungkinan proses
pulmonal metastasis. Hasil pemeriksaan diinterpretasikan oleh dokter Ahli
Radiologi RS Orthopedi Prof. Dr. R. Soeharso.
Pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnostik berupa darah
rutin lengkap dan alkali fosfatase.
15

Setelah pemeriksaan penunjang laboratoris dan radiografi polos selesai


dilakukan dilakukan pemeriksaan aspirasi jarum halus pre-operatif sebagai
langkah selanjutnya.

WAKTU DAN TEMPAT PENELITIAN


Pengambilan sampel dilakukan pada periode bulan Mei 2010 sampai
Oktober 2012 di Rumah Sakit Orthopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta.

16

BAB III
HASIL
Dari Mei 2010 sampai dengan Juli 2012 kami menemukan 5 kasus
Giant Cell Tumor (GCT) Tibia proksimal, dan kesemuanya ditangani secara
operatif.
Semua pasien mengutarakan keluhan utama berupa nyeri pada daerah
tulang kering bagian atas. Tiga pasien mengeluhkan nyeri pada sisi kiri dan
dua pada sisi kanan. Rerata usia pasien pada saat datang pertama kali
adalah 25,6 tahun (17-33 tahun).

31-40 TAHUN; 20%

11-20 TAHUN; 20%

21-30 TAHUN; 60%

Demografi pasien berdasarkan umur

17

40%

Kanan
60%

Kiri

Sisi ekstremitas yang terlibat

Hasil radiografi polos regio cruris menunjukkan gambaran lesi litik,


subartikuler dan eksentrik. Tidak ditemukan gambaran periosteal reaction
pada pasien-pasien kami.
Semua pasien kami dilakukan pemeriksaan aspirasi jarum halus preoperatif dan seluruhnya menyokon gambaran giant cell tumor or the bone.
Semua hasil aspirasi jarum halus sesuai dengan hasil biopsi terbuka pada
saat tindakan operatif, yaitu mendukung diagnosis giant cell tumor of the
bone.

18

NO
1

IDENTITAS
Ny.
ES/24th/182172
Pringkulu 4/4
Pacitan

Tn.C/29 th/185763
Gondang RT
07/03, Subah,
Batang
081326803420

Ny.BC/33th/21644
1
Jl.Gandapura 11
No.3 Denpasar

Ny.RH/25th/
Krempan 07/11
Waru,Kebakkramat
, Karanganyar

Sdr.MR/17th/
Menduran 9/1
Nrati, Grobogan

DIAGNOSTIK
FNAB Preop= GCT
of the bone
PA open
biopsi=GCT of the
bone (borderline
malignant variant)
Dx = GCT
PROKSIMAL TIBIA
(S)
FNAB Preop= GCT
of the bone
PA open
biopsi=GCT of the
bone
Dx= GCT
PROKSIMAL TIBIA
(S)
FNAB Preop= GCT
of the bone
PA open
biopsi=GCT of the
bone
Dx= GCT
PROKSIMAL TIBIA
(D)
PA open= GCT of
the bone, tanpa
tanda ganas
Dx + GCT
PROKSIMAL TIBIA
(D)
FNAB Preop= GCT
of the bone
PA open
biopsi=GCT of the
bone
Dx= GCT
PROKSIMAL TIBIA
(D)

TERAPI
Curretage + bone
graft + bone
cement
(11/5/2011)

FOLLOW UP
Terakhir=
2minggu post op.
Luka baik
Knee score???

Curretage + bone
graft + bone
cement +
screwing
(4/8/2010)

27/10/2010 (2
bulan postop) =
FWB (+), fleksi 0100
7/4/2012 (18
bulan) = SGPT
meningkat

Wide eksisi +
endoprosthesis
reconstruction

Curretage + bone
cement dengan
posterior approach
Lazy S incision
(26/1/2012)

9 bulan
postop=ROM baik

Curretage + bone
graft + screwing
(22/6/2010)

11/5/2012 (2
tahun postop) =
ROM knee baik,
mass (-)
Xray = posisi
cement baik

19

DISKUSI

Berdasarkan data hasil pemeriksaan yang kami terima, 60% (3 pasien)


berusia antara 21-30 tahun. Duapuluh persen (1 pasien) masing-masing
untuk pasien kelompok umur 31-40 tahun dan 11-20 tahun. Hal ini sesuai
dengan predileksi GCT, dimana patologi ini umumnya menyerang pada
pasien usia produktif dengan puncak insidensi pada usia 20-30 tahun.
Dari 5 pasien yang kami tangani, GCT 60% (3 orang) menyerang pada sisi
kanan ekstremitas dan 40% terjadi pada sisi kiri. Tidak ada kasus bilateral
pada pasien-pasien kami.

20

DAFTAR PUSTAKA
1. Menendez LR, OKU (Orthopaedic Knowledge Update): Musculoskeletal
Tumors, American Academy of Orthopaedic Surgeon, Illionis, 2002,
113-8
2. Salter RB, Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal
System, 3th edition, Lipponcott Williams & Wilkins, Maryland, 1999,
408-9
3. Solomon L, Appley's System of Orthopaedics and Fractures, 8th edition,
Arnold, New York, 2001, 181-2
4. Miller MD, Review of Orthopaedics, 5th edition, Saunders Elsevier,
Philadelphia, 2008, 535
5. Canale ST, Campbell's Operative Orthopaedics, 10th edition, Mosby,
Philadelphia, 2003, 813-7
6. Skinner HB, Lange Current Diagnosis and Treatment Orthopedics, 4th
edition, Mc Graw Hill, California, 2007, 322-3
7. Wiesel SW, Essentials of Orthopedics Surgery, 3th edition, Springer,
Washington, 2007, 131-4
8. Greenspan A, Orthopedic Radiology: A Practical Approach, 3th edition,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000, 631-5
9. Herkowitz H, Rothman Simeone The Spine, 5th edition, Saunders
Elsevier, Philadelphia, 2006, 1242
10.

Greene

WB,

Netter's

Orthopaedics,

1st

edition,

Saunders

Elsevier, Philadelphia, 2006, 177


11.

Lesley AG, Giant Cell Tumor, 2007 in emedicine.com

12.

Giant Cell Tumor of Bone, Wikipedia the free encyclopedia, Giant

cell tumor of bone.htm


13.

Blackley HR, Treatment of Giant Cell Tumors of Long Bones with

Curretage and Bone Grafting, The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol
81-A, No 6, June 1999, 811-20
14.

Larsson SE, Giant Cell tumor of Bone: A Demographic, Clinical,

and Histopathological Study of All Cases Recorded in The Swedish


21

Cancer Registry for The Year 1958 through 1968, The Journal of Bone
and Joint Surgery, Vol 57-A, No 2, March 1975, 167-73
15.

Hoch B, Multicentric Giant Cell Tumor of Bone: Clinicopathologic

Analisys of Thirty Cases, The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol 88A, No 9, September 2006, 1998-2008
16.
Bone

Knochentumoren A, Local Recurrence of Giant Cell Tumors of


after

Intralesional

Treatment

With

and

Without

Adjuvant

Theraphy, The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol 90-A, No 5, May
2008, 1060-71
17.

Sung HW, Giant Cell Tumor of Bone: Analisys of Two Hunded and

Eight Cases in Chinese Patients, The journal of Bone and Joint Surgery,
Vol 64-A, No 5, June 1982, 755-61
18.

Goldenberg RR, Giant Cell Tumor of Bone: An Analisys of Two

Hundred and Eighteen Cases, The journal of Bone and Joint Surgery,
Vol 52-A, No4, June 1970, 619-64
19.

Krishman Unni, Dahlins Bone Tumors, 5th editiom, Lippincott-

Raven Publishers, Philadelphia, 1996, 285-9

22