Anda di halaman 1dari 2

PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN APOTEK

Lampiran
Perihal

: 1 (satu) bendel
: Permohonan Izin Penyelenggaraan Apotek

Kepada Yth
Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul
Di Bantul
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama APA
: .....................................................................................
Alamat
: .....................................................................................
Tempat, tanggal lahir: .....................................................................................
Nomor dan tgl . SIPA: ......................................................................................
Ijasah
: ......................................................................................
Lulusan dari, tahun: ......................................................................................
No. Telp
: .................................................................................
Badan hukum (bagi yang berbadan hukum)
Nama
: ..................................................................................
Alamat
: .................................................................................
Nama pimpinan
: .................................................................................
Alamat pimpinan
: ....................................................................................
Mengajukan permohonan
Nama Apotek
:
Alamat Apotek
:
Nama Investor
:
Alamat
:
Hari / Jam buka
:

untuk mendapatkan Izin Penyelenggaraan Apotek :


......................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
......................................................................................
......................................................................................

Bersama ini kami lampirkan


:
1. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Apoteker Pengelola Apotek (APA) dan
investor;
2. foto copy izin gangguan;
3. foto copy surat izin usaha perdagangan (SIUP);
4. foto copy akte pendirian perusahaan dan perubahannya bila ada bagi yang
berbentuk badan usaha;
5. foto copy proposal studi kelayakan yang sudah disahkan bagi pemohon baru;
6. foto copy bukti kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan
bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat

kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk
penyelenggaraan kegiatan;
7. foto copy surat izin praktik apoteker (SIPA) APA dan Apoteker Pendamping
(APING), serta SIK tenaga teknis kefarmasian yang bekerja;
8. denah lokasi dan denah bangunan;
9. data apoteker pendamping dan/ atau tenaga teknis kefarmasian;
10.hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku;
11.surat pernyataan dari apoteker bahwa APA tidak bekerja tetap pada
perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi APA pada apotek lain bermaterai
cukup;
12.surat izin dari atasan bagi APA yang berstatus Pegawai Negeri Sipil (PNS);
13.surat pernyataan investor tidak terlibat pelanggaraan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku di bidang farmasi bermeterai cukup;
14.foto copy akte perjanjian kerjasama APA dan investor;
15.daftar obat generik berlogo;
16.daftar ketenagaan dan uraian tugas;
17.surat pernyataan kesanggupan membina 1 (satu) posyandu dan 1(satu) UKS
yang diketahui pimpinan posyandu dan kepala sekolah bersangkutan; dan
18.rekomendasi Dinas Kesehatan.
Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian
hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut izin
penyelenggaraannya, dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Bantul, 201
Apoteker Penanggungjawab Apotek