Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
2. Tempat/tanggal lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat/Gol. Ruang
8. Pada Instansi Dep./Lembaga
9. Masa Kerja Golongan

11. Alamat/tempat tinggal

:
NIP :
:
:
:
: PNS
:
:
: BPK Perwakilan Provinsi Kepulauan Riau
: .... tahun .... bulan
Masa kerja tambahan ... tahun . . bulan
Masa kerja seluruhnya .... tahun .... bulan
10. Digaji Menurut
:
PP No 34 Tahun 2014, dengan gaji
pokok Rp .............,00
:

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa saya :


a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar
b. mendapat pensiun / pensiun janda
c. mempunyai susunan keluarga sbb:
NO.

NAMA ISTRI/SUAMI/ANAK
TANGGUNGAN

-Rp Rp -

TANGGAL
KELAHIRAN PERKAWINAN

sebulan
sebulan

PEKERJAAN/ KETERANGAN
SEKOLAH
(AK, AT, AA)

1
2
d. Jumlah anak seluruhnya :

..... (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui,
BPK PERWAKILAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU
KEPALA

ISMAN RUDY, S.E., M.M.


NIP. 195903141980031005

CATATAN :
AK
: Anak Kandung;
AT
: Anak Tiri;
AA
: Anak Angkat;
*)
: coret yang tidak perlu

Batam, ....... September 2015


YANG MENERANGKAN

NIP.