FORM 1

KEBERADAAN FISIK BARANG

(DATA SIMBADA)
UPT
: .....................
Gugus : .....................
SDN
: ......................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa kondisi terkait pengelolaan Barang Milik
Daerah (BMD) pada sekolah kami adalah sebagaimana berikut :
CEK KEBERADAAAN FISIK BARANG
N
O

RINCIAN OBJEK

NAMA BARANG

MERK

SALDO (JUMLAH
UNIT)

NILAI

KETERANG
AN

Bara
ng
Ada
Baik

TOTAL

Barang Tidak
Ada
Rusak
Berat

Belum
Ditemukan

Hilan
g

TOTAL

Demikian hasil cek keberadaan fisik barang yang kami buat sesuai kondisi yang sebenarnya,
apabila dikemudian hari ditemukan/terdapat ketidaksamaan data dengan kondisi riil di
lapangan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.
Mengetahui,
Kepala UPT..........
Kepala SDN................

.................................. ..................................
NIP................................
NIP........................

FORM 2
BARANG SEKOLAH YANG BELUM TERCATAT
DALAM SIMBADA (BELUM MASUK FORM 1)
UPT
: .....................
Gugus : .....................
SDN
: ......................
DAFTAR BARANG YANG ADA DI SEKOLAH DAN BELUM TERCATAT DI KIB
N
O

NAMA BARANG

MERK

UNIT/JUML
AH

NILAI/HAR
GA (RP)

BERASAL DARI
(DIKNAS/PUSAT/PROPINSI/K
OMITE)

TAHUN
PEROLEH
AN

Bara
ng
Ada
Kondi
si
Baik

TOTAL

Mengetahui,
Kepala UPT..........
Kepala SDN................

.................................. ..................................

TOTAL

Barang
Tidak Ada
Kondi
si
Rusa
k
Berat

Belum
Ditemuka
n

Hila
ng

NIP................................
NIP........................

FORM 3
UPT
: .....................
Gugus : .....................
SDN
: ......................
BARANG PADA FORM 1 DALAM KONDISI RUSAK BERAT
N
o

NAMA BARANG

MERK

UNIT/JUMLAH

NILAI/HARGA
(Rp)

TOTAL

Mengetahui,
Kepala UPT..........
Kepala SDN................

.................................. ..................................
NIP................................
NIP........................

FORM 4
UPT
: .....................
Gugus : .....................
SDN
: ......................
BARANG PADA FORM 1 DALAM KONDISI HILANG/
BARANG TIDAK ADA FISIKNYA
N
o

NAMA BARANG

MERK

UNIT/JUMLAH

TOTAL

Mengetahui,
Kepala UPT..........
Kepala SDN................

.................................. ..................................
NIP................................
NIP........................

NILAI/HARGA
(Rp)

Jadwal Rekonsiliasi KIB SD

1.
2.
3.
4.
5.

Kamis , 26 Maret 2015

Jumat, 27 Maret 2015
Sabtu, 28 Maret 2015
Senin, 30 Maret 2015
Selasa, 31 Maret 2015

: Breafing BPKA Kepada UPT dan Gugus SD

: Breafing UPT Kepada SD
: SD melaksanakan cek fisik barang
: SD melaporkan hasil ke UPT
: Direkap Diknas, hasil diserahkan ke BPKA

Jadwal Rekonsiliasi KIB Puskesmas

1. Jumat, 27 Maret 2015
2. Sabtu, 28 Maret 2015
3. Senin, 30 Maret 2015

: Breafing BPKA Kepada UPT

: UPT melaksanakan cek fisik barang
: Direkap Dinkes, hasil diserahkan ke BPKA