Anda di halaman 1dari 5

Check list pemeriksaan fisik mata

Nama

Tanggal Pemeriksaan
No

Aspek yang dinilai

Skor
0

Mengucapkan salam, dan memperkenalkan diri kepada pasien


0 : tidak melakukan
1 : melakukan 1 item

2 : melakukan 2 item
Menjelaskan kepada pasien tentang pemeriksaan yang akan
dilakukan, tujuan pemeriksaan, dan meminta persetujuan
pasien.
0 : tidak melakukan
1 : melakukan 1-2 item

2 : melakukan 3 item
Menyiapkan dan menyebutkan alat yang digunakan untuk
pemeriksaan
( pen light/ senter )
0 : tidak melakukan

1 : melakukan
Mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan
0 : tidak melakukan
1 : melakukan

Mempersilahkan pasien duduk dengan posisi saling berhadapan


dengan pemeriksa dan lutut antara pasien dan pemeriksa saling
bertemu
0 : tidak melakukan
1 : melakukan
Pemeriksaan fisik mata

Inspeksi alis dan kelopak mata luar kedua belah mata


( tentukan ada kelainan atau tidak , apakah simetris kanan dan
kiri )
0 : tidak melakukan
1 : melakukan tidak sempurna

2 : melakukan secara sempurna


Meminta pasien menutup kedua mata, apakah pasien dapat
menutup mata dengan sempurna atau tidak.
0 : tidak melakukan
1 : melakukan tidak sempurna

2 : melakukan secara sempurna


8

Meminta pasien membuka matanya dan perhatikan ukuran


kedua bola mata apakah normal atau tidak.
0 : tidak melakukan
1 : melakukan tidak sempurna

2 : melakukan secara sempurna


Melakukan pemeriksaan conjuctiva palpebra inferior pada kedua
mata dengan menekan kelopak mata bagian bawah, pasien
diminta melihat ke atas dan nilai apakah normal atau ada
kelainan ( apakah conjuctiva anemis/ normal/ hiperemis )
0 : tidak melakukan
1 : melakukan tidak sempurna

10

2 : melakukan secara sempurna


Melakukan pemeriksaan Palpebra superior degan meminta
pasien melihat kebawah kemudian dilakukan eversi kelopak
mata atas, dan nilai apakah ada kelainan atau tidak ( lakukan
pada kedua mata )
0 : tidak melakukan
1 : melakukan tidak sempurna

11

2 : melakukan secara sempurna


Inspeksi sklera dan conjuctiva bulbi, apakah ada kelainan atau
tidak, Lakukan pada kedua mata )
( normal/ hiperemis )
0 : tidak melakukan
1 : melakukan tidak sempurna

12

2 : melakukan secara sempurna


Inspeksi kornea , iris, lensa dan pupil ( apakah jernih atau tidak,
ada benda asing atau tidak, pupil mengecil atau melebar,
apakah sama antara mata kanan dan kiri )
0 : tidak melakukan
1 : melakukan tidak sempurna

13

2 : melakukan secara sempurna


Menentukan posisi bola mata dengan memberikan cahaya pada
kedua mata pasien dengan pen light lalu perhatikan refleks
cahaya pada kornea dan posisi kornea apakah normal atau tidak
( normal jika refleks cahaya kedua mata berada di tengah )
0 : tidak melakukan
1 : melakukan tidak sempurna
2 : melakukan dengan sempurna

14

Melakukan Cover uncover test, mata fokus pada satu tititk atau
sumber cahaya dan mata yang di periksa di tutup selama 5-10
detik kemudian penutup di buka dan lihat arah gerak bolamata
apakah normal atau tidak, lakukan pada kedua mata ( normal
jika bolamata yang ditutup setelah dibuka tetap berada di
tengah )
0 : tidak melakukan
1 : melakukan tidak sempurna

15

2 : melakukan secara sempurna


Mencuci tangan setelah melakukan pemeriksaan
0 : tidak melakukan
1 : melakukan

16

Menjelaskankan kesimpulan pemeriksaan dan mencatat dalam


rekam medik
0 : tidak melakukan
1 : melakukan tidak sempurna

17

2 : melakukan secara sempurna


Menyatakan pemeriksaan telah selesai dan mengucapkan salam
0: tidak melakukan
1: melakukan

Penilai,
Total Skor = _____

x 100% =

29
(..............................................)

Check list pemeriksaan Funduskopi / Ophtalmoskopi


Nama

Tanggal Pemeriksaan
No

Aspek yang dinilai

Skor
0

Mengucapkan salam, dan memperkenalkan diri kepada pasien


0 : tidak melakukan
1 : melakukan 1 item

2 : melakukan 2 item
Menjelaskan kepada pasien tentang pemeriksaan yang akan
dilakukan, tujuan pemeriksaan, dan meminta persetujuan
pasien.
0 : tidak melakukan
1 : melakukan 1-2 item

2 : melakukan 3 item
Menyiapkan dan menyebutkan alat yang digunakan untuk
pemeriksaan
( oftalmoskop )
0 : tidak melakukan

1 : melakukan
Mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan
0 : tidak melakukan
1 : melakukan

Mempersilahkan pasien duduk dengan posisi saling berhadapan


dengan pemeriksa dan kedua kaki antara pasien dan pemeriksa
saling menyamping
0 : tidak melakukan
1 : melakukan
Pemeriksaan Funduskopi / Ophtalmoskopi

Sebelum melakukan pemeriksaan sesuaikan fokus alat


oftalmoskop dengan visus pemeriksa , kemudian hidupkan
lampunya dan pilihlah cahaya yang terbesar.
0 : tidak melakukan
1 : melakukan tidak sempurna

2 : melakukan secara sempurna


Memeriksa mata kanan pasien dengan mata kanan pemeriksa
dan pemeriksa memegang oftalmoskop dengan tangan
kanannya dan begitu juga degan mata sebaliknya
0 : tidak melakukan

1 : melakukan tidak sempurna


8

2 : melakukan secara sempurna


Meminta pasien membuka matanya dan melihat fokus ke
belakang bahu pemeriksa, cahaya lampu oftalmoskop di
arahkan kemata pasien dengan jarak 15 cm kemudian nilai
refleks fundus apakah normal atau tidak
0 : tidak melakukan
1 : melakukan tidak sempurna

2 : melakukan secara sempurna


Meminta pasien pandangannya tetap lurus ke depan, pemeriksa
menggerakkan pelan-pelan opthalmoskop mendekati mata
pasien dan melalui ophtalmoskop dicari diskus N. Otikus di
bagian nasal, kemudian pembuluh darah ke arah temporal,
setelah itu meminta pasien melihat kearah oftalmoskop dan nilai
makula retina , tentukah apakah ada kelainan atau tidak
(menunjukkan apa yang dicari saat pemeriksaan dan
menjelaskan hasil funduskopi dari photo yang telah disediakan
kepada observer)
0 : tidak melakukan
1 : melakukan tidak sempurna

10

2 : melakukan secara sempurna


Mencuci tangan setelah melakukan pemeriksaan
0 : tidak melakukan
1 : melakukan

11

Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien dan


mencatatnya dalam rekam medik
0 : tidak melakukan
1 : melakukan tidak sempurna

12

2 : melakukan secara sempurna


Menyatakan pemeriksaan telah selesai dan mengucapkan salam
0: tidak melakukan
1: melakukan

Penilai,
Total Skor = _____

x 100% =

19
(..............................................)