LEMBAR KUESIONER

HUBUNGAN KECEMASAN DENGAN RESIKO TERJADINYA

HIPEREMESIS GRAVIDARUM PADA IBU HAMIL TRIMESTER PERTAMA
DI BPS USMALANAH SADDAM BANDAR LAMPUNG
PERIODE APRIL 2014
Nama responden (inisial)
Umur
Alamat

:
:
:

Petunjuk Pengisian Kuisioner :

1. Beri tanda checklist () pada kolom TIDAK PERNAH apabila gejala tidak
pernah dirasakan.
2. Beri tanda checklist () pada kolom JARANG apabila jarang
merasakannya.
3. Beri tanda checklist () pada kolom SERING apabila sering merasakannya
4. Beri tanda checklist () pada kolom TERUS-MENERUS apabila setiap saat
merasakannya.

NO

PERTANYAAN

1.
2.

Apakah ibu mudah tersinggung

Apakah ibu merasa tegang, dan
mudah terkejut
Apakah ibu enggan untuk bertemu
dan berkumpul dengan orang lain
Apakah ibu susah tidur dan sering
mimpi buruk
Apakah daya ingat dan konsentrasi
ibu
menurun
karena
terlalu
memikirkan perubahan fisik ibu

3.
4.
5.

Tidak
Pernah

Jarang Sering

Terusmenerus

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Apakah ibu mudah bersedih

Apakah ibu merasakan ketegangan
pada otot
Apakah ibu merasakan mudah lemas
saat beraktivitas
Apakah ibu merasa detak jantung ibu
menjadi cepat dan berdebar
Apakah ibu merasa tertekan didada
dan menjadi sulit untuk bernapas
dengan tiba-tiba
Apakah ibu merasa selera makan ibu
menjadi turun, sering mual dan
muntah
Apakah ibu sering buang air kecil
dan kehilangan hasrat sexsual
Apakah ibu merasa pusing dan sakit
kepala
Apakah ibu merasa gelisah dan
menjadi gugup

*Dikutip dari HARS