Anda di halaman 1dari 23

PENDEKATAN TERHADAP DIMENSI VERTIKAL

Abstrak: dimensi vertikal adalah topik yang menjadi perdebatan dalam


ilmu kedokteran gigi. Perbedaan pendapat mengenai dimensi vertikal harus
ditetapkan, apakah dimensi vertikal dapat dimodifikasi, dan apakah hasil dari
modifikasi tersebut akan dapat membingungkan dokter gigi untuk mencari
rencana perawatan yang tepat untuk pasien mereka. Faktanya adalah bahwa
terdapat banyak pendekatan yang berbeda karena terdapat banyak pula cara yang
benar untuk mengubah dimensi vertikal. Artikel ini akan membahas alasan paling
umum bagi dokter gigi untuk mempertimbangkan mengubah dimensi vertikal,
lima area penting yang harus menjadi perhatian, dan metode dimensi vertikal yang
dapat digunakan.
Tujuan Pembelajaran Setelah membaca artikel ini adalah pembaca harus dapat:

Menjelaskan

bagaimana

dimensi

vertikal

terbentuk

selama

proses

pertumbuhan dan perkembangan.

Membahas lima kekhawatiran umum bagi praktisi ketika mempertimbangkan


perubahan dimensi vertikal.

Menggambarkan keyakinan yang berbeda tentang bagaimana dimensi vertikal


harus ditetapkan.
Dalam ilmu kedokteran gigi ada bidang minat yang memancing

perdebatan sengit antara kelompok praktisi. Dimensi vertikal merupakan salah


satu dari topik tersebut. Ada praktisi yang keras mempertahankan posisi mereka
mengenai pembentukan dimensi vertikal, apakah dimensi vertikal dapat
dimodifikasi, dan bagaimanakah hasil yang didapat jika modifikasinya kurang
tepat. Praktisi lainnya berkeyakinan berlawanan dengan intensitas yang sama.
Perbedaan pendapat ini dapat membingungkan, karena sebagian besar dokter
mencari jawaban yang benar tentang bagaimana cara merawat pasien yang benar.
Sebagai aturan umum, jika terdapat beberapa pendekatan yang berbeda dalam
jangka waktu yang lama dalam ilmu kedokteran gigi, itu mungkin karena terdapat

jawaban yang benar atas masalah yang sama. Seperti yang kita lihat, kasus seperti
itulah yang terjadi pada dimensi vertikal.
Pengertian Dimensi Vertikal Oklusal
Dalam kamus pemahaman Prostodonsia definisi "dimensi vertikal oklusal"
adalah jarak antara setiap titik pada rahang atas dan setiap titik pada mandibula di
mana gigi dalam keadaan maksimal intercuspation. Umumnya, nasion dan
menton digunakan untuk titik-titik ini.
Dimensi Vertikal selama Pertumbuhan dan Perkembangan
Tiga faktor yang mempengaruhi dimensi vertikal oklusal selama
pertumbuhan dan Perkembangan: pertumbuhan ramus tersebut, sudut gonial
mandibula, dan erupsi gigi. Selama pertumbuhan ramus, gigi terus erupsi dan
mempertahankan oklusi. Dapat saja terjadi perbedaan yang signifikan dalam
panjang ramus, yang memiliki dampak signifikan pada ketinggian wajah anterior
atau "dimensi vertikal". Anggapan perkembangan ramus yang normal atau ideal,
area wajah bagian tengah diukur dari glabella ke dasar hidung, kurang lebih sama
dibandingkan dengan pengukuran wajah bagian bawah yang diukur dari dasar
hidung ke bagian bawah dagu saat akhir pertumbuhan. Ketika terjadi variasi dari
panjang ramus dapat mempengaruhi ketinggian wajah anterior dan tampilan gigi.
perbedaan panjang ramus terutama dipengaruhi oleh variasi genetik. 1-11 Seorang
pasien yang memiliki ramus pendek dengan erupsi gigi posterior normal akan
mengalami peningkatan ketinggian wajah anterior dan open bite anterior.
Seringkali, bagaimanapun, gigi anterior pada pasien tersebut erupsi berlebih untuk
mempertahankan oklusi, yang akhirnya menciptakan penampakan gigi dan
gingiva yang eksesif. Umumnya, pasien dengan ramus yang pendek menunjukkan
ketinggian wajah bagian bawah yang rendah bila dibandingkan dengan ketinggian
wajah bagian tengah. Pasien ini memiliki penampakan gingiva yang berlebihan
dan sering diobati dengan impaksi rahang atas untuk menurunkan dimensi
vertikalnya (Gambar 1 dan 2).12-16 Seorang pasien yang memiliki ramus panjang
dengan erupsi gigi posterior yang normal akan memiliki penampilan wajah yang
berlawanan dengan orang yang memiliki ramus pendek. Umumnya, pasien ini

akan memiliki wajah bagian bawah yang sangat pendek dibandingkan dengan
wajah bagian tengah mereka dan mungkin memiliki tampilan gigi rahang atas
yang kurang adekuat. Berbeda dengan wajah ramping dan panjang pada pasien
yang memiliki ramus pendek, pasien dengan ramus panjang mungkin memiliki
wajah yang sangat persegi (Gambar 3 dan 4). Perawatan dimensi vertikal pada
pasien dengan ramus yang panjang sering melibatkan operasi rahang ganda untuk
memutar dagu inferior serta rahang atas untuk meningkatkan ketinggian wajah
bagian bawah dan meningkatkan tampilan gigi rahang atas. Operasi ini memiliki
dampak pemanjangan wajah secara keseluruhan dan meningkatkan dimensi
vertikal pasien sementara pada saat yang sama menjaga panjang ramus atau
keseluruhan dimensi vertikal posterior.17-22 Sudut gonial pada pasien juga memiliki
dampak pada dimensi vertikal anterior. Seorang pasien dengan sudut gonial yang
akut memiliki kecenderungan untuk meniru gambaran wajah dari pasien dengan
ramus panjang, dengan wajah persegi dan wajah bagian bawah pendek
dibandingkan dengan wajah bagian tengah mereka. Pasien-pasien ini umumnya
disebut memiliki sudut bidang mandibula yang datar. Pasien yang memiliki sudut
gonial lebih tumpul menyerupai penampilan pasien dengan ramus pendek, dengan
wajah panjang sempit, penampakan gigi dan gingival yang eksesif, dan wajah
bagian bawah yang lebih panjang bila dibandingkan dengan wajah bagian tengah
mereka. Pasien dengan sudut gonial tumpul sering disebut memiliki sudut bidang
mandibula yang curam. Tampaknya ada beberapa bukti bahwa pembentukan sudut
gonial mungkin dipengaruhi oleh kekuatan otot masseter. Semakin kuat dan
berkembang otot masseter, semakin jelas atau semakin akut sudut gonial (Gambar
5).22,23 Selain panjang ramus dan sudut gonial, erupsi gigi memainkan peran
penting dalam perkembangan dimensi vertikal pada pasien. Dalam pertumbuhan
dan perkembangan normal, erupsi gigi rahang atas dan bawah bertujuan untuk
mempertahankan kontak oklusal pada saat pertumbuhan wajah. Dapat terjadi
variasi, namun, saat terjadinya erupsi gigi dapat mengakibatkan perubahan dalam
dimensi vertikal wajah. Setelah pertumbuhan selesai, erupsi gigi diperlukan untuk
mempertahankan dimensi vertikal jika terjadi keausan gigi (wear). Jika erupsi
terjadi pada tingkat yang sama seperti keausan gigi, dimensi vertikal pasien akan
tidak berubah. Namun, jika erupsi tidak dapat mengimbangi keausan gigi maka

dimensi vertikal dapat menurun seiring bertambahnya waktu. Pertanyaan apakah


erupsi dapat mengimbangi tingkat keausan gigi untuk mempertahankan dimensi
vertikal adalah salah satu yang perdebatan sengit yang terjadi dalam bidang
kedokteran gigi.24-27

Gambar 1. Pasien dengan ramus pendek menyebabkan ketinggian wajah anterior


yang panjang, gigi yang eksesif dan penampakan gingiva, dan wajah bagian
bawah yang lebih signifikan dibandingkan wajah bagian tengah.

Gambar 2. Gambar sebelum dan sesudah pasien dilakukan impaksi rahang atas
untuk mengurangi gigi yang eksesif dan penampakan gingiva serta mengurangi
dimensi vertikal.

Gambar 3. Pasien dengan ramus yang panjang. Perhatikan berkurangnya


ketinggian wajah anterior dan penampakan wajah yang persegi.

Gambar 4. Gambar sebelum dan sesudah pasien dilakukan bedah rahang ganda
untuk merotasi mandibula dan menurunkan maksila. Penampakan gigi dan wajah
yang meninggi.

Gambar 5. Pengaruh jarak ramus dan sudut gonial terhadap ketinggian wajah
bagian bawah dan sudut bidang mandibula. Perhatikan berkurangnya ketinggian
wajah-bawah pada contoh gambar ramus panjang dan sudut yang rata, dan
ketinggian wajah bagian bawah yang berlebihan akibat ramus pendek dan sudut
yang curam.
Perubahan Klinis Dimensi Vertikal
Setelah menggambarkan bagaimana dimensi vertikal terbentuk selama
proses pertumbuhan dan perkembangan, sekarang penting untuk membahas
mengapa dimensi vertikal dapat diubah secara klinis. Alasan paling umum bagi
dokter gigi untuk mempertimbangkan mengubah dimensi vertikal adalah:

untuk meningkatkan estetika dengan mengubah bentuk wajah dan/atau gigi


dan tampilan gingiva.

untuk meningkatkan hubungan oklusal, seperti mengoreksi gigitan terbuka


anterior.

untuk mendapatkan ruang untuk restorasi gigi yang pendek atau aus.
Praktisi sering menyebutkan lima bidang kekhawatiran saat mengubah

dimensi vertikal. Akankah perubahan vertikal memiliki efek negatif pada sendi
temporo mandibula? Apakah nyeri otot menjadi salah satu dampak dari perubahan
dimensi vertikal? Apakah dimensi vertikal dapat stabil di posisi baru? Akankah
terjadi perubahan tingkat aktivitas otot, peningkatan kekuatan gigitan dan
meningkatnya potensi kegagalan restorasi? akankah cara bicara akan terpengaruh
dengan cara yang negatif?

Efek pada Sendi Temporo Mandibula


Untuk mengatasi masalah ini, akan sangat membantu untuk membaca
literatur mengenai perubahan dimensi vertikal dan dampaknya terhadap lima
wilayah. Berkenaan dengan nyeri di sendi temporo mandibular, dalam literatur
jelas bahwa jika sendi sudah nyaman pada posisi dimensi vertikal, sangat
mungkin bahwa sendi akan mengalami rasa tidak nyaman saat dimensi vertikal
diubah. Namun, dalam hal perpindahan diskus anterior, perubahan dimensi

vertikal dapat mengubah hubungan bagaimana kondilus menekan jaringan


retrodiscal posterior terhadap diskus yang sudah berubah posisi (Gambar 6).
Dalam beberapa contoh, meningkatkan dimensi vertikal mungkin bermanfaat bagi
hubungan kondilus ke diskus, sedangkan pada keadaan lain adalah mungkin
bahwa perubahan dalam dimensi vertikal menyebabkan efek negatif. Jika pasien
mengalami gejala sendi yang signifikan, maka akan diperlukan perubahan vertikal
dalam sebuah alat untuk memprediksi dampak dimensi vertikal pada gejala yang
terjadi pada pasien. Sangat penting ketika dimensi vertikal diubah, terjadi
kestabilan kontak oklusi posterior, karena kurangnya oklusi posterior dapat secara
signifikan meningkatkan beban pada sendi. Perubahan dalam dimensi vertikal
tidak memiliki dampak negatif pada sendi mandibular kecuali sendi menderita
dari kerusakan internal. Bahkan kemudian ada kemungkinan besar bahwa
perubahan vertikal tidak berdampak negatif terhadap sendi.28-31

Gambar 6. Ilustrasi diatas menggambarkan bagaimana kondilus menekan


jaringan retrodiskal setelah pergeseran diskus anterior.

Nyeri Otot
Daerah berikutnya yang menjadi perhatian dalam mengubah dimensi
vertikal adalah dampak mengenai nyeri otot. Ketika mengevaluasi literatur
merupakan hal yang bijaksana untuk memeriksa bagaimana penelitian itu
dilakukan. Ada beberapa makalah yang telah menyimpulkan bahwa mengubah
dimensi vertikal menghasilkan gejala seperti sakit kepala, otot pegal-pegal, dan
kelelahan otot.32-34 Masalah yang terjadi pada penelitian ini adalah bahwa mereka

mengubah dimensi vertikal dengan hanya meninggikan gigi posterior tanpa


adanya kontak atau guidance pada anterior. Pada akhir penelitian, beberapa pasien
melaporkan adanya gejala otot dan hal tersebut dapat disimpulkan sebagai hasil
dari perubahan dimensi vertikal. Bahkan, pasien ditinggalkan dengan skema
oklusal yang tidak dapat terbentuk secara klinis. Jika artikel mengenai dampak
perubahan dimensi vertikal pada otot hanya terbatas pada orang-orang yang
menciptakan skema oklusal ideal hanya dengan perbedaan dimensi vertikal, jelas
bahwa mengubah dimensi vertikal tidak menghasilkan nyeri otot. Bahkan, kurang
dari 5% dari pasien punya masalah pada ototnya dalam jangka pendek, yang
menghilang 2 minggu setelah perubahan vertikal.35-40
Stabilitas dari Perubahan Dimensi Vertikal
Bidang lain yang menjadi perhatian yang menghasilkan perdebatan sengit
adalah stabilitas dimensi vertikal setelah adanya perubahan. Dua pemikiran dasar
muncul. Kelompok pertama percaya bahwa setiap perubahan dimensi vertikal
akan kembali ke posisi dimensi vertikal sebelumnya melalui intrusi gigi atau
erupsi gigi. Kelompok ini percaya bahwa panjang dari otot masseter dan medial
pterygoideus tetap dan, oleh karena itu, setiap perubahan dalam dimensi vertikal
oklusi akan kembali ke posisi dimensi vertikal sebelumnya karena sifat menetap
dari otot (Gambar 7). Kelompok kedua percaya bahwa Dimensi Vertikal dapat
beradaptasi dan bahwa perubahan dalam oklusi dimensi vertikal dipertahankan
karena adanya perubahan panjang otot. Fakta bahwa argumen diantara dua
kelompok telah berlangsung selama puluhan tahun dapat memberikan kita
beberapa petunjuk mengenai kebingungan dalam stabilitas.

Gambar 7. Ilustrasi ini menggambarkan bagaimana otot masseter berhubungan


dengan dimensi vertikal anterior melalui titik insersi pada maksila dan mandibula.

Mungkin kedua kelompok tersebut sudah benar dalam beberapa waktu.


Literatur jelas menunjukkan contoh relapsnya dimensi vertikal setelah terjadi
perubahan. Relaps terjadi bisa saja karena adanya peningkatan dimensi vertikal
setelah penutupan signifikan dimensi vertikal, yang mungkin terjadi setelah
operasi impaksi maksila. Namun, relaps dalam keadaan ini mungkin hanya
sebagian kecil dari perubahan yang sebenarnya terjadi.41 - 43 Sebaliknya, prosedur
klinis tertentu dapat dikaitkan dengan terjadinya relaps yang signifikan, seperti
fraktur-bawah maksila untuk meningkatkan tampilan gigi dan tinggi wajah pada
pasien dengan ramus yang panjang dan wajah persegi. Setelah dilakukan operasi,
perubahan vertikal mungkin terlihat baik, tapi secara statistik pasien mengalami
relaps yang signifikan.44-46 Hal inilah yang menyebabkan saat ini pasien dirawat
dengan operasi rahang berganda, karena bagian posterior mandibula, termasuk
otot masseter dan otot pterygoideus medial, tidak diubah selama operasi.
Sebaliknya, badan mandibula dan maksila diputar kearah inferior untuk
meningkatkan penampilan gigi dan tinggi wajah dengan tetap menjaga panjang
otot (Gambar 8). Pendekatan bedah ini telah terbukti sangat stabil.

Gambar 8. Superimpose sebelum dan sesudah dari gambar radiografi


sephalometri dari pasien pada gambar 3 dan 4. Tidak terjadi perubahan posisi
pada gigi molar tapi pergerakan 5mm dagu kearah inferior telah meningkatkan
dimensi vertikal anterior tanpa meubah dimensi vertikal posterior.
Dua contoh sebelumnya melibatkan bedah ortognatik dan perubahan
dimensi vertikal yang signifikan. Pencarian dalam literatur mengenai metode yang
lebih tradisional untuk mengubah dimensi vertikal, seperti penggunaan tehnik

kedokteran gigi restoratif, tidak menunjukkan kesimpulan yang jelas yang


berkaitan dengan stabilitas. Beberapa artikel menunjukkan kejadian relaps yang
sangat sedikit atau bahkan tidak terjadi sama sekali, sedangkan yang lain
menunjukkan terjadinya relaps yang signifikan. Pada beberapa contoh, pasien
dengan persentase relaps tertinggi adalah mereka yang mengalami perubahan
dimensi vertikal paling sedikit.47 52
Alasan begitu banyak terjadinya kebingungan mengenai stabilitas
mungkin sebenarnya berhubungan dengan geometri dari sendi temporal
mandibula, otot masseter, otot pterygoideus medial, dan gigi anterior. Sebagian
besar perubahan dimensi vertikal diukur pada gigi anterior, dengan perubahan
dimensi vertikal 3 mm pada gigi anterior menghasilkan perubahan sebesar 1 mm
dari panjang otot masseter. Selain itu, jika kondilus berada di fossa sendi temporal
mandibula selama perawatan, untuk setiap perubahan milimeter dari kedudukan
kondilus, panjang otot masseter berkurang hampir 1 mm. Oleh karena itu, jika
kondilus tetap dan terjadi peningkatan dimensi vertikal anterior, maka akan terjadi
perubahan masseter atau panjang otot pterygoideus medial, dan tidak akan ada
harapan relaps (Gambar 9). Namun, jika tidak ada perubahan posisi vertikal dari
kondilus saat dimensi vertikal anterior meningkat, akan terjadi perubahan panjang
otot, dan hal ini mungkin bertanggung jawab untuk setiap relaps.

Gambar 9. Ilustrasi ini menunjukkan geometri yang berhubungan dengan


dimensi vertikal anterior terhadap penurunan dimensi vertikal posterior dari
dudukan kondilus.
Karena tidak ada studi47-52 yang menilai perubahan posisi kondilus dan
kaitannya terhadap perubahan dalam dimensi vertikal anterior, maka mustahil

10

untuk membuat kesimpulan tersebut. Pertanyaan nyata tentang stabilitas adalah


apa dampak klinis dari relaps yang akan terjadi pada pasien. Bahkan dalam studi
di mana telah terjadi relaps, pasien yang mengalami relaps tersebut pada dasarnya
tidak menyadari relaps dan tidak mengalami gejala. Kecuali seorang operator
sedang mengevaluasi dimensi vertikal menggunakan radiografi, klinisi tidak akan
melihat perubahan setelah perawatan (Gambar 10). Kesimpulan tentang stabilitas
adalah bahwa tidak diketahui ciri atau tanda khasnya; pasien mungkin saja atau
tidak mengalami relaps, akan tetapi perawatan akan tetap berhasil.

Gambar 10. Tiga tahap perawatan dari pasien yang mengalami peningkatan
dimensi vertikal. Dimana gambar paling kiri sebelum perawatan dimensi vertikal.
Bagian tengah menunjukkan perbaikan restorasi setelah 6 bulan insersi. Bagian
kanan menunjukkan 5 tahun setelah pemasangan restorasi akhir. Tampaknya
bahwa selama 4,5 tahun diantara gambar tengah dan kanan tidak terdapat
perubahan dalam hal relaps vertikal. Namun demikian, sangat mungkin bila
pasien ini dimonitor dengan foto sephalometri untuk menemukan relaps yang
terjdi antara maksila dan mandibula yang tanpa disadari oleh klinisi atau pasien,
dengan oklusi yang tidak berubah.
Dampak terhadap Tingkat Aktivitas Otot
Wilayah keempat yang menjadi perhatian ketika mengubah dimensi
vertikal adalah dampak pada tingkat aktivitas otot. Ada dua komponen pada
tingkat aktivitas otot: yang pertama adalah tingkat aktivitas otot ketika mandibula
saat posisi istirahat dan tingkat aktivitas otot ketika pasien clenching. Ketika
terjadi peningkatan dimensi vertikal, tingkat aktivitas otot istirahat benar-benar
menurun. Semakin terbuka dimensi vertikal, semakin sedikit aktivitas yang terjadi

11

dalam otot istirahat. Penurunan aktivitas otot terjadi sampai ada sekitar 10 mm
sampai 12 mm dari pembukaan vertikal anterior. Pembukaan lebih dari 10 mm
sampai 12 mm mulai meningkatkan aktivitas otot elevator. Yang cukup menarik
adalah jika perubahan vertikal dipertahankan selama 3 sampai 4 bulan, aktivitas
otot istirahat kembali ke tingkat yang paling dekat saat sebelum dilakukan
perawatan, meskipun dimensi vertikal belum dikurangi.53-56
Dampak peningkatan vertikal dimensi saat aktivitas otot clenching adalah
sebaliknya, ketika dimensi vertikal meningkat, tingkat aktivitas listrik pada otot
elevator meningkat selama clenching lebih besar dari saat sebelum dilakukan
perawatan. Sekali lagi, jika dimensi vertikal dipertahankan selama 3 sampai 4
bulan, aktivitas listrik saat clenching menjadi berkurang ke tingkat yang sama saat
sebelum dilakukan perawatan.57-60 Singkatnya, meskipun ada perubahan dalam
posisi istirahat dan tingkat aktivitas clenching, setelah 3 sampai 4 bulan pada
posisi dimensi vertikal baru, tingkat aktivitas otot menjadi sama saat sebelum
dilakukan perawatan. hal Ini merupakan temuan penting karena upaya untuk
mengubah tingkat aktivitas otot dengan mengubah dimensi vertikal hanya dapat
menjadi sukses secara jangka pendek karena adaptasi neuromuskuler alami tubuh.
Efek pada Cara Bicara
Daerah perhatian terakhir ketika mengubah dimensi vertikal adalah
kekhawatiran fonetik, terutama bunyi berdesis atau suara "S". Sebagai aturan
umum, ada tingkat kemampuan beradaptasi oleh sebagian besar pasien berkaitan
dengan cara bicara. Dalam waktu singkat, biasanya 1 sampai 4 minggu, sebagian
besar pasien akan belajar untuk memprogram ulang pola bicara mereka untuk
setiap perubahan yang telah dibuat. Namun demikian, pada beberapa pasien
adaptasi ini tidak terjadi. Untuk memahami bagaimana hal ini mungkin terkait
dimensi vertikal adalah penting untuk memahami perbedaan dalam bagaimana
pasien membuat suara berdesis. Sebagian besar orang membuat suara "S" dengan
menggerakkan rahang bawah mereka ke depan sehingga incisal edge rahang
bawah berkontak edge to edge dengan insisal gigi insisif rahang atas (Gambar 11).
Untuk pasien ini, Posisi insisal gigi dapat menciptakan masalah fonetis jika terjadi
peningkatan signifikan ke salah satu insisal gigi seri maksila atau mandibula. Gigi

12

saat ini mungkin berbenturan selama mengucapkan suara "S", umumnya


menghasilkan siulan atau slurring setiap suara berdesis dibuat. Hal ini dapat
dievaluasi secara klinis dengan hanya meminta pasien mengatakan "66" atau "77"
dan diamati untuk melihat apakah gigi anterior menyentuh selama suara berdesis.
Jika iya pasien diberikan waktu 2 sampai 4 minggu untuk beradaptasi dan jika
tidak, maka akan diperlukan reduksi baik gigi insisivus atas atau bawah. Jika gigi
seri atas dapat dikurangi maka mungkin untuk memperbaiki fungsi fonetik dan
tidak mengubah kontak oklusi sentris sama sekali. Namun, meskipun ada
kemungkinan untuk mengurangi gigi insisif untuk memperbaiki cara bicara,
diperlukan untuk menghilangkan kontak sentris pada lingual dari gigi insisif
rahang atas. Jika kontak sentris dapat diperoleh dengan menambahkan bahan ke
lingual gigi insisivus rahang atas, dimesi vertikal tidak akan terpengaruh. Namun,
jika tidak mungkin untuk menambahkan material pada lingual dari gigi insisif
rahang atas, maka akan diperlukan menutup dimensi vertikal untuk mendapatkan
kembali kontak sentris secara restoratif atau membiarkan pasien dengan anterior
open bite, mempertaruhkan risiko erupsi sekunder dan ketidakstabilan (Gambar
12).

Gambar 11. Pasien menggunakan metode berbeda-beda untuk menciptakan suara


sibilant. Pada gambar kiri adalah posisi intercuspal. Ditengah, pasien
menghasilkan suara menggunakan area lingual dari insisif maksila. Pada gambar
paling

kanan

adalah

pasien

yang

memposisikan

mandibula

kedepan,

menghasilkan suara sibilant dariujung insisal gigi anterior gigi maksila dan
mandibula.

13

Gambar 12. Gambar disebelah kiri adalah pasien yang ada pada gambar 10, 1
bulan setelah restorasi provisional, terjadi peningkatan dimensi vertikal. Pada
gambar kanan adalah pasien ini yang menyebutkan enam-puluh enam dan
lipsing saat suara sibilant. Dibutuhkan pengurangan insisif mandibula untuk
mengkoreksi fonetik.
Metode kedua yang digunakan oleh pasien untuk membuat suara berdesis
adalah kontak incisal edge rahang bawah dan kontur lingual gigi insisif rahang
atas. Jika dimensi vertikal telah meningkat secara restoratif pada pasien ini,
masalah pada fonetik terjadi diantara tepi insisal rahang bawah dan kontur lingual
dari gigi insisif rahang atas. Sekali lagi, jika setelah 2 sampai 4 minggu adaptasi
pasien masih mengalami kesulitan membuat suara "S", akan diperlukan ruangan
supaya dapat berbicara. Hal ini dapat dilakukan dengan mengurangi insisif bawah
atau menghilangkan bahan dari lingual gigi insisivus rahang atas. pada kedua
kasus tersebut, bagaimanapun, sangat mungkin bahwa kontak sentris akan hilang
dan karena suara "S" sekarang dibuat pada lingual anterior gigi maksila, satusatunya metode untuk mendapatkan kembali kontak anterior adalah menutup
dimensi vertikal.61-65 Singkatnya, berkaitan dengan lima kekhawatiran besar
tentang perubahan dimensi vertikal, dari tinjauan literatur bahwa perubahan dalam
dimensi vertikal dapat ditoleransi dengan baik pada mayoritas pasien dan tidak
ada bukti bahwa hanya ada satu dimensi vertikal yang benar.
Menentukan Dimensi Vertikal Baru
Pertanyaan berikutnya yang sering ditanyakan oleh dokter adalah
bagaimana cara menentukan dimensi vertikal yang baru. Secara historis, beberapa
teknik telah digunakan, sebagian besar dari gigi tiruan.

14

Penggunaan Freeway Space


Teknik pertama dokter gigi yang berhubungan dengan dimensi vertikal
adalah penggunaan freeway space. Freeway space didefinisikan sebagai jarak
antara gigi rahang atas dan bawah ketika mandibula dalam posisi istirahat.
Beberapa teknik yang berbeda telah digunakan untuk mereproduksi posisi
istirahat ini, dari pasien mengatakan "M", meminta mereka menjilat bibir,
menelan, dan rileks. Sebagian besar sekolah menyarankan bahwa freeway space 2
mm sampai 4 mm adalah normal, jadi jika ada keinginan untuk meningkatkan
dimensi vertikal pada gigi tiruan maka pasien harus memiliki lebih dari 4 mm
freeway space dengan gigi palsu yang ada. Freeway space kemudian menentukan
berapa banyak dimensi vertikal yang dapat ditingkatkan. Metode menggunakan
freeway space untuk menentukan dimensi vertikal ini telah digunakan selama
beberapa dekade dalam gigi tiruan prostodontik. Hal ini penting untuk dicatat,
bagaimanapun, freeway space hanya digunakan untuk mengisi model dan
mengatur gigi tiruan saat uji coba. Pada proses uji coba tersebut, fonetik dan
estetik digunakan untuk memperbaiki posisi tepi insisal dan dimensi vertikal.
Tantangan menggunakan freeway space pada pasien yang masih memiliki gigi
alami mereka adalah ketika dimensi vertikal berubah; beberapa studi telah
menemukan bahwa freeway space membentuk sendiri dalam waktu 4 minggu.
Karena itu, penggunaan freeway space untuk menentukan apakah dimensi vertikal
dapat diubah atau tidak, didukung oleh penelitian pada pasien yang masih
memiliki gigi alami.66-77
Percobaan Alat
Cara lain untuk menentukan dimensi vertikal adalah penggunaan trial
splint atau alat. Pasien diminta untuk memakai alat akrilik, biasanya untuk 3
bulan, untuk mengevaluasi apakah dimensi vertikal yang baru dapat ditoleransi.
Teori di balik ini adalah bahwa pasien akan mengalami sakit jika dimensi vertikal
tidak dapat diterima, tetapi tantangan pendekatan ini adalah bahwa ada beberapa
pasien dengan sendi mandibular yang bermasalah, sedangkan perubahan dimensi
vertikal tidak menyebabkan rasa sakit. Meskipun alat mungkin sangat berguna

15

untuk menentukan unsur-unsur lain dari pengobatan atau untuk membantu dalam
pemrograman ulang otot, namun hal tersebut tidak memberikan informasi spesifik
tentang dimensi vertikal.
Stimulasi Listrik Syaraf Transkutan
Metodologi ketiga yang telah digunakan selama beberapa dekade untuk
menentukan dimensi vertikal adalah penggunaan Stimulasi Saraf Listrik
Transkutan (TENS). Dalam pendekatan ini, elektroda dipasang pada notch
koronoideus dan kemudian putaran arus listrik ringan dihasilkan untuk
merangsang kontraksi otot-otot pengunyahan dengan cara yang sama seperti saraf
kranial. Permukaan aktivitas listrik dari otot temporalis, masseter, dan otot
digastrik dicatat secara electromyographikal, dan pada rahang dievaluasi
menggunakan perangkat pencatat untuk mengevaluasi posisi mandibula terhadap
maksila. Bacaan baseline elektromiografi diambil sebelum relaksasi otot. Unit
TENS ini kemudian mulai mengendurkan otot-otot pengunyahan dan aktivitas
listrik otot dievaluasi. Neuromuskuler rest dicapai ketika otot berada pada level
aktivitas listrik terendah tanpa adanya peningkatan aktivitas listrik digastrik. pada
posisi istirahat neuromuskular diperkirakan menjadi titik awal oklusi. Operator
menutup posisi baru dari freeway space ini, secara efektif menggunakan
kombinasi neuromuskuler rest dan freeway space untuk menentukan dimensi
vertikal oklusal yang baru. Kelemahan utama dari pendekatan ini berhubungan
dengan adaptasi neuromuskuler pasien. Seperti yang telah dibahas sebelumnya,
aktivitas listrik otot saat istirahat, freeway space, relaps ke sebelum perawatan dari
1 bulan sampai 4 bulan setelah perawatan. Selain itu, pendekatan ini sering
menghasilkan dimensi vertikal yang lebih terbuka dibandingkan dimensi vertikal
sebelumnya, yang dapat menyebabkan kebutuhan sejumlah restorasi ekstensif
kedokteran gigi dan gigi yang sangat besar, hanya untuk mengakomodasi dimensi
vertikal yang ditentukan oleh peralatan.
Pengukuran Menggunakan Cementoenamel Junction
Metodologi lain yang dijelaskan78,79 untuk menentukan dimensi vertikal
adalah pengukuran dari cementoenamel junction (CEJ), atau margin gingiva dari

16

rahang atas gigi insisif sentral ke CEJ, atau margin gingiva dari gigi insisif sentral
rahang bawah. Jarak ini kemudian dibandingkan dengan 18 mm sampai 20 mm
jarak rata-rata yang terlihat pada gigi tanpa ada keausan dan oklusi kelas I. Jika
jarak ini kurang dari 18 mm, mungkin menunjukkan hilangnya dimensi vertikal
dan, oleh karena itu, kita memiliki alasan untuk meningkatkannya. Kelemahan
utama dari pendekatan ini adalah bahwa gigi anterior tidak membangun dimensi
vertikal oklusi, melainkan didirikan oleh panjang ramus dan erupsi gigi posterior.
Mengukur jarak antara CEJ atau margin gingiva hanya mengevaluasi jumlah
erupsi gigi anterior, bukan dimensi vertikal oklusi. Sangat mungkin untuk
memiliki jarak CEJ ke CEJ yang jauh di anterior tapi dimensi vertikal oklusi
dalam keadaan normal. Hal ini dapat terjadi sering pada pasien dengan keausan
gigi anterior yang parah dan tidak ada gigi posterior yang aus (Gambar 13). 80
Kebanyakan dokter memeriksa gigi anterior aus dan memutuskan untuk membuka
gigitan untuk mendapatkan ruang untuk restorasi, padahal sebenarnya dengan
mengganggu gigi anterior aus atau memperpanjang mahkota mereka untuk
memperbaiki tingkat gingiva pasien bisa dirawat melalui dimensi vertikal yang
ada (Gambar 14 dan 15). Sebagai aturan umum, jika gigi posterior pasien, tidak
aus dan dalam oklusi, sangat tidak mungkin bahwa pasien telah kehilangan
dimensi vertikal. jika ada kekurangan ruang untuk mengembalikan gigi anterior
ada kemungkinan untuk perawatan ortodontik atau pemanjangan mahkota akan
memungkinkan pasien untuk dirawat tanpa kebutuhan untuk mengobati gigi
posterior mereka.

Gambar 13. Gambar sebelah kiri, pasien dengan usia 29 tahun dengan sedikit
atau tanpa keausan gigi posterior tetapi dengan keausan gigi anterior yang parah.
Gambar sebelah kanan pada pasien yang sama dalam kondisi oklusi. Pengukuran
dari margin gingiva gigi anterior terlihat seperti pasien yang kehilangan dimensi
vertikal, padahal itu hanyalah ilusi akibat gigi anterior yang over erupsi.

17

Gambar 14. Tahap initial dan tahap perawatan pasien dari gambar 13. Gigi
anterior bawah telah di restorasi dan diintrusikan secara orthodontik, menciptakan
ruangan untuk restorasi.

Gambar 15. Foto sebelum dan sesudah dari pasien gambar 13 dan 14. Pasien
dirawat dengan orthodonti serta 4 gigi anterior atas dan 4 gigi anterior bawah
dipasang full-crown. Tidak ada perubahan dimensi vertikal pada pasien tersebut.
Metode Proporsi Wajah
Sebagaimana dibahas dalam pendahuluan, proporsi wajah adalah metode
lain yang telah dijelaskan dalam literatur81,82 untuk menentukan dimensi vertikal.
Pada pendekatan berdasarkan teori bahwa dimensi vertikal oklusi harus dibuat
dengan cara mengoreksi proporsi wajah. Pada wajah yang ideal, wajah bagian
tengah dan wajah bagian bawah harus sama tingginya. Metode proporsi wajah
adalah menyesuaikan panjang wajah bagian bawah dengan panjang wajah bagian
tengah dengan cara mengubah panjang gigi. Meskipun pendekatan ini mungkin
sepenuhnya tepat untuk ahli bedah ortognatik yang memiliki kemampuan
merubah posisi mandibula, namun bagi dokter gigi atau dokter gigi restoratif
sangat sulit untuk membuat variasi besar dalam dimensi vertikal yang akan
mempengaruhi proporsi wajah dan masih mempertahankan hubungan oklusal.
Ketika dimensi vertikal ditambah atau dikurangi, overjet juga akan berubah secara
signifikan, yaitu tiap 3 mm perubahan vertikal di gigi anterior, ada kira-kira 2 mm

18

Perubahan horisontal dalam dimensi anteroposterior. Perubahan 2 mm ini adalah


perubahan dalam overjet. Oleh karena itu, usaha untuk meningkatkan dimensi
vertikal sebanyak 6 mm akan menghasilkan peningkatan overjet 4mm, sehingga
hampir mustahil untuk memiliki kontak oklusal anterior kecuali pasien mulai
dengan oklusi kelas III. Selain kekurangan mengenai overjet

hampir tidak

mungkin bagi dokter gigi atau dokter gigi restoratif untuk memperbaiki proporsi
wajah jika wajah bagian bawah pasien terlalu panjang dan dimensi vertikal perlu
ditutup. Akhirnya, dalam studi evaluasi apakah dokter gigi yang mampu melihat
perbedaan wajah yang disebabkan oleh perubahan dimensi vertikal 2 mm, 4 mm,
6 mm, atau 8 mm, Gross83 menemukan bahwa sampai perubahan mencapai 8 mm,
dokter gigi tidak dapat menilai perbedaan dalam proporsi wajah. Hal ini cukup
logis, satu-satunya saat dimensi vertikal oklusi pasien terjadi adalah ketika gigi
mereka berkontak, biasanya di sebagian besar kegiatan sehari-hari gigi tidak
berkontak dan karena itu tidak mempengaruhi proporsi wajah. Bahkan penulis
berkeyakinan penulis bahwa perubahan tampilan gigi ketika dimensi vertikal
dibuka yang secara dramatis mengubah estetika pasien, bukan perubahan wajah
karena perubahan dimensi vertikal.
Pemilihan Dimensi Vertikal yang Tepat Untuk Pasien
Setelah meninjau banyak teknik yang berbeda untuk menentukan dimensi
vertikal, sangat mudah untuk melihat kekurangan dari tiap teknik tersebut, namun
semua teknik tersebut telah berhasil digunakan, dan digunakan selama berdekade.
Ini berarti bahwa dimensi vertikal sangat mudah beradaptasi, dan tidak ada
dimensi vertikal tunggal yang benar. Selanjutnya, penggunaan dimensi vertikal
sebagai alasan untuk merekonstruksi gigi tanpa dilakukan perawatan tidak
dibenarkan secara ilmiah. Jika pasien tidak perlu rekonstruksi luas, beberapa
teknik dimensi vertikal bisa berhasil dilakukan. Hal ini pada akhirnya membuat
kita bertanya teknik manakah yang dipilih. dalam menjawab pertanyaan itu, dan
karena banyak teknik dimensi vertikal yang mungkin berhasil, paling masuk akal
bagi penulis adalah untuk memilih salah satu yang memenuhi tujuan estetik
pasien dan tujuan fungsional klinisi. Cara ini adalah yang paling sederhana dari
semua metode untuk menentukan dimensi vertikal: Langkah pertama adalah untuk

19

memasang model gigi pasien dengan kondilus pada dudukannya. Langkah kedua
adalah untuk membangun model rahang atas dengan posisi gigi insisif sentral
yang ideal, baik menggunakan lilin atau komposit. Pada posisi ini evaluasi
tampilan gigi insisif sentral rahang atas dengan bibir atas saat istirahat dan dalam
senyum penuh. Langkah ketiga adalah untuk menentukan apakah diperlukan
adanya perubahan pada kontur lingual dari insisif rahang atas, dan jika iya,
lakukan perubahan tersebut menggunakan lilin atau komposit juga. Pada
dasarnya, perubahan yang diinginkan pada rahang atas kini telah dipindahkan ke
model .
Langkah keempat adalah untuk menutup artikulator dan mengevaluasi
oklusi anterior dan posterior. Pada beberapa pasien perubahan yang diinginkan
pada rahang atas gigi anterior dapat dibuat tanpa perubahan signifikan terhadap
oklusi anterior atau posterior. Namun, dalam kasus pasien lain jika dilakukan
perubahan pada anterior rahang atas akan menghasilkan posterior open bite saat
artikulator ditutup. Keputusan yang harus dibuat adalah apakah posterior open
bite akan ditutup dengan meningkatkan gigi posterior dan oleh karena itu
membuka dimensi vertikal, atau apakah gigitan posterior terbuka akan ditutup
dengan mengubah gigi insisif rahang bawah. Pada banyak pendekatan tersebut
mungkin bisa berhasil. Secara umum, evaluasi yang perlu dilakukan apakah gigi
insisif bawah harus dimodifikasi atau meningkatkan ketinggian gigi posterior. Bila
mungkin, menggunakan dimensi vertikal pasien yang ada mempermudah bagi
pasien untuk melalui fase pengobatan dari waktu ke waktu. Langkah kelima, jika
perlu, adalah untuk mengubah gigi insisif rahang bawah, memperpendeknya
sampai gigi posterior bersentuhan (jika itu adalah keputusan akhir). Dalam banyak
kasus keausan gigi yang parah, memperpanjang gigi insisif rahang bawah untuk
menghindari kebutuhan pemasangan mahkota akan membangun dimensi vertikal
baru pada gigi posterior yang ditingkatkan. Dimensi vertikal yang dipilih harus
merupakan kombinasi dari estetika rahang atas dan tepi insisal insisif, kebutuhan
restoratif dari gigi anterior dan posterior, dan kebutuhan fungsional dari overbite
dan overjet. Hal ini bisa dilihat pada artikulator yang melalui trial and error,
sambil menyeimbangkan semua faktor sebelumnya serta mencoba untuk
melakukan apa yang terbaik bagi kepentingan pasien. Adaptasi dari pasien

20

terhadap perubahan dalam dimensi vertikal yang memungkinkan kita untuk


mengambil pendekatan perawatan ini, dan kepercayaan bahwa lebih dari satu
dimensi vertikal dapat diterima. (Gambar 16 sampai 22).

Gambar 16. presentasi pertama dari pasien 65 tahun dengan keausan gigi berat.
Pasien ini mengharapkan peningkatan estetik.

Gambar 17. Gambar sebelah kiri memperlihatkan foto senyum penuh, garis putih
menunjukkan posisi insisal yang diinginkan pada gigi anterior. Pada sebelah
kanan posisi bibir saat istirahat, mengilustrasikan bahwa posisi gigi saat ini berada
2,5 mm dibawah bibir atas.

21

Gambar 18. Gambar model pasien. Terlihat keausan gigi yang parah dan erupsi
sekunder dari gigi anterior dan keausan minimal dari gigi posterior.

Gambar 19. Pada gambar sebelah kanan terlihat perubahan insisal yang
diinginkan telah dibuat dari wax. Insisif mandibula dikurangi sampai gigi
posterior berkontak. Gambar disebelah kiri memperlihatkan seberapa banyak gigi
mandibula yang dikurangi untuk menghasilkan perubahan gigi anterior maksila
tanpa adanya perubahan dimensi vertikal.

Gambar 20. Gambar sebelah kiri perubahan yang diinginkan pada insisif rahang
atas menggunakan wax dan gigi rahang bawah ditambahkan wax menjadi posisi
semula, artikulator belum ditutup. Pada gambar kanan, artikulator ditutup sampai
kontak anterior. Pada poin tersebut dapat diputuskan untuk melihat apakah relasi
anterior dapat diterima atau tidak. Jika dapat diterima maka, insisif telah
menciptakan dimensi vertikal oklusal dan gigi posterior dapat berkontak.

22

Gambar 21. Foto sebelum dan sesudah untuk memperlihatkan perubahan yang
signifikan dari dimensi vertikal, namun, pada geligi maksila telah dilakukan
pemanjangan 4-5 mm, walaupun mulut pasien telah direkonstruksi sepenuhnya,
dimensi vertikal hanya ditingkatkan 1,5 mm karena pasien sudah memeiliki
overjet yang besar.

Gambar 22. Gambar sebelum dan sesudah memperlihatkan perubahan


penampilan yang signifikan, hal ini terutama karena perubahan penampilan gigi
dengan perubahan dimensi vertikal yang minimal.
Simpulan
Ada beberapa dimensi vertikal yang dapat diterima dalam perawatan
pasien, oleh karena itu, jika hanya menggunakan dimensi vertikal sebagai satusatunya alasan untuk perawatan tidak dibenarkan. Selain itu, jika gigi posterior
pasien yang dalam kondisi baik/tidak aus dan dalam oklusi, hampir semua pasien
dapat dirawat dengan dimensi vertikal yang sudah ada, jika mereka bersedia untuk
mempertimbangkan

pergerakan

gigi

anterior

dengan

orthodontik

atau

pemanjangan mahkota dan restorasi gigi anterior. Pada saat yang sama, jika pasien
memerlukan semua gigi mereka direhabilitasi, peningkatkan dimensi vertikal
adalah cara yang bisa diterima untuk mencapai estetika dan hasil fungsional yang
diinginkan.

23

Anda mungkin juga menyukai