YAYASAN PENDIDIKAN MULIA DHARMA

SMP AMONG SISWA

NSS : 204056024240 TERAKREDITASI B
Jl. Menanggal V no. 43 Surabaya 60234. Telp. (031) 8290639

SURAT PENYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA

SMP KELAS 7
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Orang tua

: ............................................................................................

Pekerjaan Orang tua

: ............................................................................................

Alamat Orang tua

: ...........................................................................................

No Telpon

: ............................................................................................

Nama Siswa

: ............................................................................................

Diterima di kelas

: ............................................................................................

Jenis kelamin

: ............................................................................................

Hubungan keluarga

: ............................................................................................

M E N Y A T A K A N
1.
2.
3.
4.

Bersedia membimbing dan mengawasi siswa tersebut selama diluar Sekolah.

Sanggup mematuhi peraturan di SMP Among Siswa.
Sanggup memenuhi panggilan apabila diperlukan.
Apabila siswa tersebut di atas tidak memenuhi persyaratan dari pernyataan nomor 1 dan
2 di atas, maka sekolah akan memberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
a. Peringatan secara lisan
b. Panggilan Orang tua
c. Skorsing
d. Dikembalikan ke orang Tua

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab.

Orang Tua / Wali

.........................................