ILMU KESEHATAN ANAK

Blok Nutrisi dan Sistem Digesti

AKIL BAEHAQI
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia
Yogyakarta

DIARE
Learning Objective:
Menjelaskan patogenesis & patofisiologi diare
Menjelaskan tanda & gejala diare
berdasarkan penyebab & berat ringannya
penyakit
Menentukan jenis pemeriksaan yg perlu
dilakukan & mengevaluasi hasil pemeriksaan
utk menegakkan diagnosis diare &
menyingkirkan DD
Menetukan penatalaksanaan diare sesuai
penyebab & derajat dehidrasinya

PENDAHULUAN
Diare: masalah kesehatan masyarakat di
Indonesia
Angka kesakitan diare (insiden) di
Indonesia th 2000 (Survei P2 Diare) 301
per 1.000 penduduk
Episode diare 4,5 kali per thn
Kematian disebabkan krn dehidrasi
Penyebab terbanyak usia 0-2 th: rotavirus
Diare menyebabkan gangguan gizi &
kematian

A. DIARE AKUT
1. BATASAN
BAB lembek/cair bahkan dapat berupa air
saja yg frekuensinya lebih sering dari
biasanya & berlangsung < 14 hari
(Depkes, 2005)
BAB > 3x dlm 24 jam dgn konsistensi cair
& berlangsung < 7 hari (IDAI, 2004)

2. ETIOLOGI & EPIDEMIOLOGI

a. Etiologi
Scr klinis penyebab diare dpt
dikelompokkan dlm golongan 6 besar,
tetapi yg sering ditemukan di lapangan
ataupun klinis adalah yg disebabkan
infeksi & keracunan

Etiologi
Infeksi

Bakteri Shigella, Salmonella, E.coli, Golongan Vibrio, Bacilus

cereus, Clostridium perfringen, Staphylococcus aureus,
Camphylobacter, Aeromonas
Virus Rotavirus, Norwalk + Norwalk Like agent, Adenovirus

Malabsorpsi

Parasit protozoa, E.histolytica, Giardia lamblia, Balantidium,

Coli, Cryptosparidum, Ascaris, Trichuris, Strongyloides,
Blastissistis huminis

Alergi
Keracunan Bahan-bahan kimia
Keracunan

Imunodefisiensi
Sebab-sebab lain

Keracunan oleh racun yg dikandung & diproduksi: Jasad

renik, algae, ikan, buah-buahan, sayur-sayuran

b. Epidemiologi
1) Penyebab kuman yg menyebabkan diare
makanan/minuman yg tercemar tinja & atau
kontak langsung dg tinja penderita (fecal oral)
Perilaku yg meningkatkan risiko diare:
Tdk ASI eksklusif
Menggunakan botol susu
Menyimpan makanan masak pd suhu kamar
Menggunakan air minum yg tercemar
Tdk mencuci tangan sesudah BAB & membuang
tinja anak atau sblm makan & menyuapi anak
Tdk membuang tinja dgn benar (termasuk tinja
bayi)

b. Epidemiologi

2) Faktor penjamu yg meningkatkan

kerentanan thd diare:
Tdk ASI sampai 2 th
Kurang gizi
Campak
Imunodefisiensi/imunosupresi
Scr proporsional, diare lebih banyak terjadi pada
balita (55%)

b. Epidemiologi

3) Faktor lingkungan & perilaku

Sarana air bersih
Pembuangan tinja

PATOGENESIS
VIRUS
Berkembang biak dlm epitel vili usus halus
(rotavirus) kerusakan sel epitel &
pemendekan vili usus mensekresi air &
elektrolit.
Kerusakan vili dpt dihubungkan dgn
hilangnya enzim disakaridase
berkurangnya absorpsi disakarida
terutama laktosa

PATOGENESIS

BAKTERI
Penempelan di mukosa (E. coli
enterotoksigenik & V. cholerae 01), terjadi
melalui antigen yg menyerupai rambut
getar (pili/fimbria) yg melekat pd reseptor di
permukaan usus. Perubahan epitel usus
pengurangan kapasitas penyerapan atau
menyebabkan sekresi cairan (E.coli
enteropatogenik atau enteroaggregasi)

BAKTERI

Toxin yg menyebabkan sekresi. E.coli

enterotoxigenik, V.cholerae 01
mengeluarkan toxin menghambat
fungsi sel epitel mengurangi absorpsi
Na melalui vili & meningkatkan sekresi
klorida dari kripta sekresi air & elektrolit

BAKTERI

Invasi mukosa. Shigella, C.jejuni, E.coli

enteroinvasife & Salmonella invasi &
perusakan sel epitel mukosa, mikro abses
& ulkus superfisial diare berdarah.
Terutama di kolon & bagian distal ileum.
Toksin yg dihasilkan kerusakan jaringan
sekresi air & elektrolit

PATOGENESIS

PROTOZOA
Penempelan mukosa. G.lamblia &
Cryptosporodium menempel pada epitel
usus halus pemendekan vili diare
Invasi mukosa. E.histolitika menginvasi
epitel mukosa kolon (ileum) mikroabses
& ulkus (pd strain yg ganas)

3. PRINSIP TATALAKSANA PENDERITA

DIARE
a.
b.
c.
d.

Mencegah terjadinya dehidrasi

Mengobati dehidrasi
Memberikan makanan
Mengobati masalah lain

4. PROSEDUR TATALAKSANA
PENDERITA DIARE
a. Menilai derajat dehidrasi

Penilaian

1. Lihat:
KU

Baik, sadar

*Gelisah, rewel

Mata

Normal

Cekung

C
*Lesu, lunglai atau
tdk sadar
Sangat cekung &
kering
Tidak ada
Sangat kering
*Malas minum atau
tdk bisa minum

Air mata
Ada
Mulut & lidah Basah
Rasa haus
Minum biasa,
Tidak haus

Tidak ada
Kering
*Haus, ingin minum
banyak

2. Periksa:
Turgor kulit

Kembali cepat

*Kembali lambat

*Kembali sangat
lambat

3. Derajat
Dehidrasi

Tanpa dehidrasi

Dehidrasi
ringan/sedang
Bila ada 1 tanda *
ditambah 1 atau lebih
tanda lain

Dehidrasi berat
Bila ada 1 tanda *
ditambah 1 atau
lebih tanda lain

4. Terapi

Rencana Terapi A

Rencana Terapi B

Rencana Terapi C

RENCANA TERAPI A
UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH
(Penderita diare tanpa dehidrasi)
GUNAKAN CARA INI UNTUK MENGAJARI
IBU:
Teruskan mengobati anak diare di rumah
Berikan terapi awal bila terkena diare lagi

RENCANA TERAPI A

MENERANGKAN TIGA CARA TERAPI DIARE DI

RUMAH
1.

BERIKAN ANAK LEBIH BANYAK CAIRAN DARIPADA

BIASANYA UNTUK MENCEGAH DEHIDRASI
Gunakan cairan rumah tangga yg dianjurkan, spt larutan
oralit, makanan yg cair (spt sup, air tajin) & kalau tdk
ada air matang gunakan larutan oralit untuk anak, spt yg
dijelaskan dlm kotak di bawah (catatan jika anak berusia
< 6 bln & blm makan makanan padat lebih baik diberi
oralit & air matang drpd makanan yg cair)
Berikan larutan ini sebanyak anak mau. Berikan jumlah
larutan oralit spt di bawah
Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti

MENERANGKAN TIGA CARA TERAPI DIARE DI RUMAH

2. BERI ANAK MAKANAN UTK MENCEGAH KURANG GIZI

Teruskan ASI

Bila anak tdk mendpt ASI berikan susu yg biasa diberikan.

Utk anak < 6 bln & blm mendpt makanan padat, dpt diberikan
susu

Bila anak 6 bl atau telah mendpt makanan padat:

Berikan bubur, bila mungkin dicampur dg kacang2an, sayur, daging
atau ikan. Tambahkan 1 atau 2 sendok teh minyak sayur tiap porsi
Berikan sari buah segar atau pisang halus utk menambahkn kalium
Berikan makanan yg segar. Masak & haluskan atau tumbuk
makanan dg baik
Bujuklah anak utk makan, berikan makanan sedikitnya 6 kali sehari
Berikan makanan yg sama stl diare berhenti, & berikan porsi
makanan tambahan setiap hari selama 2 mgg

MENERANGKAN TIGA CARA TERAPI DIARE DI RUMAH

3. BAWA ANAK KEPADA PETUGAS

KESEHATAN BILA ANAK TDK MEMBAIK
DLM 3 HARI ATAU MENDERITA SBB:

BAB cair lebih sering

Muntah berulang-ulang
Rasa haus yg nyata
Makan atau minum sedikit
Demam
Tinja berdarah

RENCANA TERAPI A

ANAK HARUS DIBERI ORALIT DI RUMAH

BILA:
Setelah mendpt Rencana Terapi B atau C
Tdk dpt kembali kpd petugas kesehatan
bila diare memburuk
Memberikan oralit kpd semua anak dg
diare yg datang ke petugas kesehatan
mrpkn kebijaksanaan pemerintah

RENCANA TERAPI A

JIKA ANAK DIBERI LARUTAN ORALIT DI RUMAH,

TUNJUKKAN KEPADA IBU JML ORALIT YG
DIBERIKAN SETIAP HABIS BAB & BERIKAN
ORALIT YG CUKUP UTK 2 HARI:
Umur

Jml oralit yg
Jml oralit yg disediakan di rumah
diberikan tiap BAB

<1 th

50-100 ml

400 ml/hari (2 bungkus)

1-4 th

100-200 ml

600-800 ml/hari (3-4 bungkus)

>5 th

200-300 ml

800-1.000 ml/hari (4-5 bungkus)

Dewasa

300-400 ml

1.200-2.800 ml/hari

RENCANA TERAPI A

TUNJUKKAN KEPADA IBU CARA

MEMBERIKAN ORALIT
Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit utk anak < 2 th
Berikan beberapa teguk dari gelas utk anak lebih tua
Bila anak muntah, tunggulah 10 mnt. Kemudian
berikan cairan lebih lama (sesendok tiap 2-3 mnt)
Bila diare berlanjut setelah oralit habis, beritahu ibu
utk memberikan cairan lain spt dijelaskan dlm cara
pertama atau kembali kpd petugas kesehatan utk
mendptkan tambahan oralit

RENCANA TERAPI B
UNTUK TERAPI DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
JML ORALIT YG DIBERIKAN DLM 3 JAM PERTAMA
ORALIT yg diberikan = BB (kg) x 75 ml

Bila BB anak tdk diketahui & atau utk memudahkan di

lapangan, berikan oralit sbb:
Umur

< 1 th

Jml Oralit 300 ml

1-4 th

> 5 th

Dewasa

600 ml

1.200 ml 2.400 ml

RENCANA TERAPI B

Bila anak menginginkan lebih banyak

oralit, berikanlah
Bujuk ibu utk meneruskan ASI
Utk bayi < 6 bln yg tdk mendpt ASI berikan
juga 100-200 ml air masak selama masa
ini

RENCANA TERAPI B

AMATI ANAK DENGAN SEKSAMA & BANTU IBU

MEMBERIKAN ORALIT:
Tunjukkan jml cairan yg hrs diberikan
Tunjukkan cara memberikannya sesendok teh tiap 1-2
mnt utk anak < 2 th, beberapa teguk dari gelas utk
anak yg lebih tua
Periksa dari waktu ke waktu bila ada masalah
Bila anak muntah tunggu 10 mnt & kemudian teruskan
pemberian oralit tetapi lebih lambat, sesendok tiap 2-3
mnt
Bila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian
oralit & berikan air masak atau ASI, beri oralit sesuai
Rencana Terapi A bila pembengkakan telah hilang

RENCANA TERAPI B

SETELAH 3-4 JAM, NILAI KEMBALI ANAK

MENGGUNAKAN BAGAN PENILAIAN, KEMUDIAN
PILIH RENCANA TERAPI A, B ATAU C UTK
MELANJUTKAN TERAPI
Bila tdk ada dehidrasi, ganti ke Rencana Terapi A.
Bila dehidrasi telah hilang, anak biasanya kencing &
lelah kemudian mengantuk & tidur
Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/sedang,
ulangi Rencana Terapi B tetapi tawarkan makanan,
susu & sari buah spt Rencana Terapi A
Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat, ganti
dengan Rencana Terapi C

RENCANA TERAPI B

BILA IBU HARUS PULANG SEBELUM SELESAI

RENCANA TERAPI B
Tunjukkan jml oralit yg hrs dihabiskan dlm terapi 3
jam di rumah
Berikan oralit utk rehidrasi selama 2 hari lagi spt
dijelaskan dlm Rencana Terapi A
Tunjukkan cara melarutkan oralit
Jelaskan 3 cara dlm Rencana Terapi A utk
mengobati anak di rumah:
Memberikan oralit atau cairan lain hingga diare berhenti
Memberikan makan anak sebagaimana biasanya
Membawa anak ke petugas kesehatan bila anak tdk
membaik dlm 3 hari atau menderita sbb: BAB cair lebih
sering, muntah berulang-ulang, rasa haus yg nyata,
makan & minum sedikit, demam, tinja berdarah

RENCANA TERAPI C
UNTUK DEHIDRASI BERAT
MULAI DI SINI

Dptkah
YA
saudara
memberikan
cairan i.v.?

Mulai diberi cairan i.v. segera. Bila penderita bisa minum,

berikan oralit, sewaktu cairan i.v. dimulai. Beri 100 ml/kg
Ringer Laktat (atau Normal Salin jika RL tdk ada), dibagi sbb:

Umur

Pemberian I
30ml/kg dlm

Kemudian
70ml/kg dlm

Bayi <1 th

1 jam*

5 jam

Anak 1 th

jam

2 jam

*Diulang lagi bila denyut nadi masih lemah atau tdk teraba
Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi blm
tercapai percepat tetesan i.v.
TIDAK

Juga berikan oralit (5 ml/kg/jam) bila penderita bisa minum;

biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)
Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita
menggunakan Tabel Penilaian. Kemudian pilihlah rencana
terapi yg sesuai (A, B atau C) utk melanjutkan terapi

RENCANA TERAPI C
Adakah Terapi
i.v. terdekat
(dlm 30 mnt)

YA

Kirim penderita utk terapi i.v.

Bila penderita bisa minum, sediakan oralit & tunjukkan
cara memberikannya selama di perjalanan

TIDAK
Apakah saudara
dpt menggunakan
pipa nasogastrik
utk rehidrasi?

YA

Mulai rehidrasi melalui mulut dengan oralit. Berikan 20

ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg)
Nilailah penderita tiap 1-2 jam:
Bila muntah atau perut kembung berikan cairan
pelan-pelan
Bila rehidrasi tdk tercapai setelah 3 jam rujuk
penderita utk terapi i.v.
Stl 6 jam nilai kembali penderita & pilih rencana
terapi yg sesuai

TIDAK

RENCANA TERAPI C
Apakah penderita YA
bisa minum?

Mulai rehidrasi melalui mulut dg oralit. Berikan 20

ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg)
Nilailah penderita tiap 1-2 jam:

TIDAK
Segera rujuk anak
utk rehidrasi melalui
nasogastrik atau i.v.

Bila muntah atau perut kembung berikan cairan

pelan-pelan
Bila rehidrasi tdk tercapai setelah 3 jm, rujuk
penderita utk terapi i.v.
Setelah 6 jam nilai kembali kondisi penderita & pilih
rencana terapi yg sesuai

Bila mungkin amati penderita sedikitnya 6 jam stl rehidrasi utk memastikan
bahwa ibu dpt menjaga mengembalikan cairan yg hilang dg memberi oralit
Bila umur anak > 2 th & kolera baru saja berjangkit di daerah saudara,
pikirkan kemungkinan kolera & beri antibiotika yg tepat scr oral begitu anak
sadar

B. DIARE BERMASALAH
1.
2.
3.
4.

Disentri berat
Diare persisten
Kurang Energi Protein (KEP) berat
Diare dengan penyakit penyerta

1. DISENTRI BERAT
a. Batasan
Sindrom disentri terdiri dari kumpulan
gejala, diare dgn darah & lendir dlm
feses & adanya tenesmus

1. DISENTRI BERAT

b. Etiologi & Epidemiologi

Diare berdarah dpt disebabkan oleh klmpk
penyebab diare, spt virus, bakteri, parasit,
intoleransi laktosa, alergi protein susu sapi,
tetapi sebagian besar disentri disebabkan oleh
infeksi
Indonesia, penyebab utama disentri: Shigella,
Salmonella, Campylobacter jejuni, E. coli, & E.
histolytica
Disentri berat umumnya disebabkan oleh
Shigella dysentery, kadang2 disebabkan oleh
Shigella flexneri, Salmonella & Enteroinvasive
E. coli (EIEC)

b. Etiologi dan Epidemiologi

Angka kejadian di Bangladesh (19741984) 19,3-42%, Thailand 20%, Indonesia

(hasil survei evaluasi 1989-1990) 15%
Hasil survei balita di RS di Indonesia
proporsi spesies Shigella sbg etiologi
diare: S. dysentery 5,9%, S. flexnery
70,6%, S. boydii 5,9%, S. sonnei 17,6%
Epidemi S. dysentery Asia Selatan akhir th
80-an & awal th 90-an

c. Patogenesis
FR beratnya disentri: gizi kurang, usia sgt
muda, ASI (-), campak (+) dlm 6 bln terakhir,
dehidrasi (+)
Shigella menghasilkan eksotoksin Shigatoxin
(St) yg memp. 3 efek: neurotoksik, sitotoksik &
enterotoksik. Bbrp bakteri enterik lain
menghasilkan Shiga like toxin (Slt) yg memp. 2
unit yaitu unit fungsional yg menimbulkan
kerusakan & unit pengikat yg menentukan
afinitas toksin thd reseptor tertentu bentuk
komplikasi yg terjadi

d. Gambaran Klinik
Umumnya diawali diare cair, pd hari ke-2
atau ke-3 muncul darah, dg atau tanpa
lendir, nyeri perut yg diikuti munculnya
tenesmus, demam, nafsu makan & badan
terasa lemah
Saat tenesmus: volume feses berkurang
kadang hanya lendir & darah
Gejala ISPA dpt menyertai disentri
Dpt menimbulkan dehidrasi

e. Komplikasi
Pada Saluran Cerna
Perforasi
Megakolon toksik
Komplikasi Sistemik
Hipoglikemia
Hiponatremia
Sepsis
Kejang & Ensefalopati
Sindrom Uremik Hemolitik (anemi hemolitik, GGA,
trombositopenia)

Pneumonia
Kurang Energi Protein (KEP)

f. Tatalaksana Disentri
Kotrimoksazol 5-8 mg/kg/hari (dosis
trimetoprim) atau Ampisilin 50 mg/kg/hari
Jika tdk sembuh stlh 5 hari terapi diganti:
Asam nalidiksat 55 mg/kg/hari dibagi 3 dosis
selama 7 hari, jika tdk sembuh ganti
Siprofloksasin 30-50 mg/kg/hari dibagi 3
dosis selama 5 hari
Amubiasis atau giardiasis: Metronidazole 3050 mg/kg/hari dibagi 3 dosis selama 10 hari

f. Tatalaksana Disentri

Campylobacter: Eritromisin 10
mg/kg/dosis (maks 500 mg/dosis) setiap 6
jam selama 5-7 hari
Salmonella: Kloramfenikol 50-75
mg/kg/hari dibagi 4 dosis (maks 2 g/hari)
Clostridium defficile: Metronidazole 30-50
mg/kg/hari dibagi 3 dosis selama 7-10 hari
Shigella resisten Seftriakson 75-100
mg/kg i.v. sekali sehari selama 5 hari

2. DIARE PERSISTEN
Diare akut yg berlanjut sampai 14 hari atau
lebih
FR:
Usia < 4 bl
Tdk mendpt ASI
KEP
Diare akut dg etiologi bakteri invasif
Tatalaksana diare akut yg tdk tepat:
Pemakaian antibiotika yg tdk rasional
Pemuasaan penderita

DIARE MENURUT
MANAJEMEN TERPADU
BALITA SAKIT
(MTBS)

PENILAIAN & KLASIFIKASI ANAK SAKIT UMUR 2 BLN SAMPAI 5 THN

2. DIARE

Apakah anak menderita DIARE ?

JIKA YA, TANYAKAN:
Sudah berapa lama ?
Adakah darah dlm tinja (beraknya berdarah) ?
LIHAT dan RABA
KU: Letargis atau tdk sadar ?
Gelisah atau rewel/mudah marah ?
Matanya cekung ?
Beri anak minum. Tidak bisa minum atau malas minum ?
Haus, minum dg lahap ?
Cubit kulit perut (turgor). Sangat lambat (> 2 detik) ? Lambat ?

PENILAIAN & KLASIFIKASI ANAK SAKIT UMUR 2 BLN SAMPAI 5 THN

2. DIARE

Klasifikasikan DIARE Untuk DEHIDRASI

GEJALA
Terdpt 2 atau lebih tanda:
Letargis atau tdk sadar
Mata cekung
Tdk bisa minum atau malas minum
Turgor sgt lambat
KLASIFIKASI: DIARE DEHIDRASI BERAT
TINDAKAN
Jika tdk ada klasifikasi berat lainnya: beri cairan utk dehidrasi berat
(Rencana terapi C)
Jika anak juga mempunyai klasifikasi berat lainnya:
- Rujuk SEGERA & selama perjalanan terus diberi oralit sedikit demi
sedikit
- Anjurkan ibu agar tetap memberi ASI
Jika ada kolera di daerah tsb, beri antibiotik utk kolera

Klasifikasikan DIARE Untuk DEHIDRASI

GEJALA: Terdpt 2 atau lebih tanda:

Gelisah, rewel/mudah marah
Mata cekung
Haus, minum dg lahap
turgor lambat
KLASIFIKASI: DIARE DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
TINDAKAN:
Beri cairan & makanan sesuai rencana terapi B
Jika anak juga mempunyai klasifikasi berat lainnya:
- Rujuk SEGERA & selama perjalanan terus diberi oralit sedikit
demi sedikit
- Anjurkan ibu agar tetap memberi ASI
Nasihati ibu kapan hrs kembali segera
Kunjungan ulang setelah 5 hari bila tdk ada perbaikan

Klasifikasikan DIARE Untuk DEHIDRASI

GEJALA: Tidak cukup tanda-tanda utk

diklasifikasikan sbg dehidrasi berat atau
ringan/sedang
KLASIFIKASI: DIARE TANPA DEHIDRASI
TINDAKAN:
Beri cairan & makanan sesuai rencana terapi A
Nasihati ibu kapan hrs kembali segera
Kunjungan ulang setelah 5 hari bila tdk ada
perbaikan

Klasifikasikan DIARE dan jika DIARE 14 HARI ATAU LEBIH

GEJALA: Ada dehidrasi

KLASIFIKASI: DIARE PERSISTEN BERAT
TINDAKAN:
Atasi dehidrasi sebelum dirujuk, kecuali bila anak juga
mempunyai klasifikasi berat lain
Nasihati ibu kapan hrs kembali segera
Kunjungan ulang setelah 5 hari bila tdk ada perbaikan
GEJALA: Tanpa dehidrasi
KLASIFIKASI: DIARE PERSISTEN
TINDAKAN:
Nasihati ibu tentang cara pemberian makan pada anak dg
DIARE PERSISTEN
Kunjungan ulang setelah 5 hari

Klasifikasikan DIARE
dan jika ada DARAH DALAM TINJA

GEJALA:
Darah dalam tinja (beraknya campur darah)
KLASIFIKASI: DISENTRI
TINDAKAN:
Beri antibiotik yang sesuai untuk Shigella
selama 5 hari
Kunjungan ulang setelah 2 hari