BAB III

TINJAUAN KASUS
Pada BAB ini kelompok akan menguraikan pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien
gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran di ruang bratasena yang disusun tahapan
proses keperawatan yang meliputi pengkajian, perencanaan keperawatan, pelaksanaan dengan
evaluasi keperawatan.
A. Pengkajian
Ruang Rawat

: Bratasena

Nomor Register

: 219296

Tanggal Dirawat

: 11 Agustus 2015

Diagnosa Medis

: Schizophrenia

Tanggal pengkajian

:09september 2015

Informan

: Ny. M (P)

I.

II.

Identitas klien
Nama
: Tn.M (L)
Umur
: 23 tahun
Status perkawinan
: Belum Menikah
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Alamat
: Simpang Tiga, Depok, Jawa Barat
Tanggal pengkajian : 11 september 2015
Ruang rawat
: Ruang Bratasena
Tanggal dirawat
: 09 september 2015
Diagnosa medis
: schizophrenia
Sumber inofrmasi
:klien Tn.M, ibu klien Ny.M, dan buku status
Alasan masuk
Klien datang ke RSMM dengan Ny.M dengan keluhan tidak bisa tidur, sering melamun &
dan menyendiri, merusak barang-barang dirumah, mudah marah.sering melamun & dan

III.

menyendiri,
Faktor predisposisi
Klien pernah mengalami gangguan jiwa sejak 5 tahun yang lalu tepatnya pada umur 17
tahun, klien sudah dibawa ke rumah sakit RSMM untuk ke 3 kalinya karena dirumah
Tn.M dirumah tidak meminum obat secara teratur. pertama kalinya klien dibawa ke
rumah sakit jiwa pada umur 17 tahun, klien dibawa kerumah sakit jiwa untuk ke dua

kalinya di bawa kerumah sakit pada umur 23 tahun, dan kemudian selang waktu 38 hari
klien Tn.M kembali masuk ke rumah sakit jiwa tepatnya pada tanggal 11 september.
Ny.M mengatakan bahwa Tn.M tidak pernah mengalami aniaya fisik maupun seksual,
tetapi Ny. M mengatakan bahwa Tn.M setelah mengalami penolakan cinta oleh seseorang
yangdicintainya, prilaku Tn.M berubah, Tn.M suka mengurung diri dirumah, malu
bertemu orang-orang, suka melamun dan suka memecahkan/ merusak barang barang
ketika sedang marah/berteriak-riak. Ny.M mengatakan bahwa didalam

kelurarganya

tidak ada yang mengalami gangguan jiwa sebelumnya.pengalaman masa lalu yang tidak

IV.

menyenangkan penolakan cinta yang berdampak pada jiwa Tn.M.

Masalah keperawatan :
-Regimen terapeutik inefektif
- HDR
- Isolasi sosial
- DPD
- Resiko perilaku kekerasan
Pemeriksaan fisik
Pada saat melakukan pengkajian keadaan umum dari Tn.M dalam keadaan normal
dengan tekanan darah 160/80 mmHg, Nadi 78 kali/menit, suhu 36C dan pernapasan 22
kali/menit. Tinggi badan 168, dan berat badan 68kg, klien mengatakan tidak ada keluhan
fisik.

V.

Psikososial
1. genogram

23

Ket :

perempuan

laki-laki

meninggal

orang yang tinggal kerumah

klien

umur klien

23

Penjelasan :
Klien adala anak ke 3 dari 6 bersaudara, klien tinggal serumah dengan orang tua nya
bersama

dua anak laki-laki dan satu anak perempuan, sedangkan ayah nya telah

meninggal, pasien sangat dekat dengan ibunya pengambil keputusan dalam keluarganya
ditentukan oleh ibu klien.Komunikasi di dalam keluarganya semenjak kejadian Tn.M
ditolak pemermpuan yang disukainya.Tn M lebih menutup diri dan sukar diajak
berkomunikasi.
Masalah keperawatan : koping keluarga tidak efektif, isolasi sosial
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuh nya kecuali rambutnya,
ketika saat rambutnya mulai tumbuh panjang maka rambutnya akan ikal,
dan Tn.M mengatakan tidak menyukai hal tersebut.
b. Identitas diri
Klien mengakui dirinya laki-laki,klien mampu menyebutkan namanya,
alamat, klien mengatakan puas dengan status nya sebagai laki-laki.
c. Fungsi peran
Klien sebagai anak ke tiga dari enam bersaudara, klien membantu orang
tua mencari nafkah dengan berkerja sebagai pengamen di angkutaan
perkotaan,
d. Ideal diri

Klien mengtakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah untuk

berkumpul dengan emak dan adik-adiknya.
e. Harga diri
Klien mengatakan ingin bersekolah lai, ingin menikah dan ingin berkerja
sebagai jaga konter hp, klien malu dan iri melihat teman-temannya yang
sudah menikah, mempunyai anak, dan sudah berkerja. Dan klien
mengatakan malu jika bertemu dengan teman-temanya
Masalalah keperawatan : Harga diri rendah kronis

VI.

Hubungan sosial
Orang yang sangat berarti bagi klien adalah ibunya karena ibu nya sangat baik dan
perhatian klien mengatakan selama dirumah pada saat masih normal dia selalu mengikuti
aktivitas gotong royong. Klien mengatakan tidak ada hambatan untuk berinteraksi dengan
orang lain, namun ketika setelah kejadian penolakan cinta yang lalu dia merasa malu
untuk berinteraksi.
Masalah keperawatan :harga diri rendah kronis

VII.

Spiritual
Agama yang klien anut adalah agama islam, Tn.M percaya kepada allah SWT. Namun dia
jarang melakukan sholat dirumah maupun pada saat dirumah sakit.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

VIII.

STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klien berpenampilan tidak rapih dengan penggunaan pakaian yang tidak sesuai,
tidak memakai pakaian dalam, rambut kotor, gigi kuning, kuku panjang dan kotor.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
2. Pembicaraan
Pada saat berbicara suara klien pelan dan lambat, dan tidak mampu memulai
pembicaraan, dan terkadang sering menunduk saat ditanyai
Masalah keperawatan :isolasi sosial
3. Aktivitas motoric
Pada saat interaksi klien tampak tegang dan lesu
Masalah kepearawatan : isolasi sosial

4. Alam perasaan
Klien tampak biasa saja pada saat interaksi
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
5. Afek
Klien saat dikaji terkadang klien tidak kooperatif dan kontak mata berkurang.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
6. Interaksi selama wawancara
Kurangnya kontak mata saat klien diajak berinteraksi.Klien juga tidak kooperatif
saat diajak bicara dengan perawat.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
7. Persepsi
Klien memiliki halusinasi pendengaran, klien mengatakan halusinasinya berisi
tentang menyuruh melakukan bersenggama, halusinasinya muncul ketika sendiri
maupun saat keadaan ramai atau ketika diajak berbicara.Halusinasi muncul 10
kali dalam sehari.Klien mengatakan menerima halusinasinya, maka dari itu ketika
halusinasi datang klien tidak memberikan respon menolak terhadap halusinasinya.
Masalah Keperawatan :Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi pendengaran
8. Isi Pikir
Pada saat dilakukan pengkajian tidak ditemukan waham
Masalah keperawatan :tidak ada masalah keperawatan
9. Proses Pikir
Ketika diajak berkomunikasi dan di berikan pertanyaan klien memberikan
jawaban yang berbelit-belit tapi pertanyaan yang diberikan tidak samapi
terjawab.Klien juga sering tiba-tiba diam ditengah-tengah pembicaraan.
Masalah Keperawatan : gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran
10. Tingkat Kesadaran
Klien tampak bingung pada saat interaksi dan terkadang tidak menjawab
pertanyaan, mengatakan tidak tahu, dan terkadang diam.
Masalah keperawatan : gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran
11. Memori

Pada saat dilakukan pengkajian tidak ditemukan adanya gangguan pada memori
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
pada saat dikaji klien mampu berhitung dengan benar
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
13. Kemampuan Penilaian
Klien mampu mengambil keputusan pada saat berinterkasi untuk melakukan
kontrak waktu dan tempat dengan perawat.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
14. Daya Tilik Diri
Pada saat dikaji tidak ditemukan adanya gangguan pada tilik diri pada klien.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
IX.

Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Dalam melakukan kegiatan makan klien tidak memerlukan bantuan total, klien
dapat mengambil makan untuk dirinya, makan dengan baik menggunakan tangan
kanan dan duduk saat makan, serta mampu untuk mencuci piring setelah makan
2. BAB/BAK
Pada Saat bangun tidur terkadang klien mengompol, saat BAB dan BAK klien
melakukan sendiri tanpa bantuan dari perawat.
3. Mandi
Klien kurang memperhatikan kebersihan diri, dalam sehari klien hanya mandi
satu kali dan harus disuruh/diingatkan oleh perawat.
4. Berpakaian dan berhias
Begitu pula juga dengan berhias klien kurang memperhatikan tentang penampilan
diri dan harus diingatkan oleh perawat.
5. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan jarang tidur siang, hanya tidur malam, klien biasa tidur dari
jam 21.00- 05.00 pagi. Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari, dan
Klien mengatakan tidak pernah menyikat gigi sebelum tidur.
6. Penggunaan obat

Setiap selesai makan klien mampu meminta obat sendiri kepada perawat tanpa
harus diingatkan oleh perawat, klien mempu mengenali jumah obatnya , Klien
mengatakan minum obat tiga kali dalam satu hari, , klien biasa meminum obat
setelah makan pagi, siang dan malam.
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan masih perlu di ingatkan dan dukungan dari orang terdekat
maupun orang-orang yang disekitarnya.
8. Kegiatan dirumah
Klien mengatakan bahwa kegiatan sehari-hari di rumah tidak pernah menyiapkan
makanan, karena setiap hari yang meyediakan makanan dirumahnya hanya
ibunya, klien juga mengatakan tidak pernah menyapu dan mengepel ruangan,
tetapi tn.M biasa membereskan tempat tidurnya sendiri. Klien sesekali mencuci
pakaianya sendiri dan biasanya baju di cuci oleh ibunya, klien sedirilah yang
mengatur keuangan dirinya sendiri karena klien mempunyai keuangan sendiri
hasil bekerja sebagai pengamen.
9. Kegiatan diluar rumah
Untuk keperluan sehari-hari klien biasanya membelinya sendiri. Klien
mengatakan biasanya pada saat berpergian menggunakan kendaraan umum,
aktivitas yang biasa dilakukan diluar rumah biasanya nongkrong dengan temantemanya.
X.

XI.

Mekanisme koping
Mekanisme koping klien adaftip adalah klien mampu berbicara engan orang lain, mampu
melakukan tenik relaksas
Mekanisme kopinh maladaftip adalah klien mengatakan sering meminum alcohol, dan
mencederai diri sendiri
Masalah psikososial dan lingkungan
a. Masalah dengan kelompok
Tidak ada masalah dengan dukungan kelompok
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Klien diabawa kerumah sakit untuk ke 3 kali nya karena klien tidak memperdulikan
jadwal minum obat yang harus diminum sehingga putus pada saat dirumah terjadi
maslah putus obat.
c. Masalah dengan pendidikan
Klien mengatakan hanya tamatan dari sekolah dasar
d. Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan berkerja sebagai pengamen
e. Masalah dengan perumahan
Klien tinggal dengan orang tuanya dan kedua adiknya
f. Pengetahuan ekonomi
klien mengatakan kebutuhan ekonomi untuk keluarganya pas-pasan

XII.

XIII.

XIV.

g. Masalah dengan pelayanan kesehatan

Klien berobat hanya mampu dengan menggunakan BPJS
Pengetahuan kurang tentang
Klien mengatakan dirinya dibawa kembali kerumah sakit untuk ke tiga kalinya
dikarenakan dia tidak rutin meminum obat.
Aspek medik
Diagnosa medik : skizofrenia
Terapi medik :
a. Holoperidol
3x5 mg
b. Hexymer
3x2 mg
c. Clotapine
2x25 mg
Daftar Masalah Keperawatan
1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran
2. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Harga Diri Rendah
4. Isolasi Sosial
5. Defisit Perawatan Diri
6. Koping Keluarga Tidak Efektif
7. Regimen Terapeutik Tidak Efektif

ANALISA DATA
Data Fokus
Ds :
-

Gangguan
Klien mengatakan sering mendengar pendengaran
suara-suara bisikan
Klien mengatakan mendengar suara
yang menyuruhnya bersenggama
Klien mengatakan suara muncul
ketika sedang sendiri maupun
sedang berbicara degan orang lain

Do :
- Bersikap seperti mendengar sesuatu
- Berhenti berbicara ditengah-tengah
kalimat
untuk
mendengarkan
sesuatu

Masalah
sensori persepsi

halusinasi

Ds :
-

Do :
Ds :
-

Do :
Ds :
-

Do :
Ds :
Do :
-

Modar mandir ruagan

Disorientasi
Konsentrasi rendah
Klien terlihat seperti kebingungan
Klien melamun
Alur fikiran kacau
Resiko perilaku kekerasan
Klien mengatakan pada saat
dirumah suka merusak barangbarang ketika marah.
Merusak peralatan rumah
Nada suara tinggi / teriak-teriak
Harga diri rendah
Klien mengatakan malu jika
bertemu dengan teman temanya
yang
sudah
menikah
dan
mempunyai anak
Klien mengatakan iri dengan temantemanya yang sudah berkerja
Bicara lambat
Nada suara lemah
Kontak mata kurang
Isolasi sosial
Ny.M mengatakan Tn.M malas
keluar rumah dan memilih untuk
berdiam diri dirumah sukar di ajak
komunikasi

Nada bicara pelan dan lambat

Klien terlihat lebih sering menunduk
Kontak mata kurang
Tidak kooperatif
Klien lebih banyak menyendiri
Defisit perawatan diri : kebersihan diri
Klien mengatakan dalam sehari
klien hanya mandi satu kali
Klien berpenampilan tidak rapih
Penggunaan pakaian tidak sesuai

Ds :
Do :
-

XV.

Tidak berpakaian dalam

Rambut kotor
Gigi kuning
Kuku panjang dan kotor
Regimen terapeutik tidak efektif
Klien mengatakan dirumah tidak
minum obat secara teratur
Data di status bahwa Tn.M bahwa
klien putus obat

Pohon masalah

Resiko prilaku kekerasan

Gangguan sensori
persepsi : halusinasi
pendengaran
Isolasi soisal

effect

Core problem
Defisist perawatan diri
Causa (penyebab)

Harga diri rendah

Regimen terapeutik tidak efektif
Koping keluarga tidak efektif

XVI.

Tg
l

Daftar diagnose berdasarkan prioritas masalah

a. Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi Pendengaran
b. Resiko Perilaku Kekerasan
c. Defisit Perawatan Diri : Kebersihan Diri
d. Harga Diri Rendah
e. Isolasi Sosial

No
Dx

Dx
Keperaw
atan

Perencanaan
Tujuan

Kriteria Evaluasi

Intervensi

Gangguan
sensori
pesepsi
:halusinasi

TUM :
Klien tidak
mencederai
orang lain
Tuk 1 :
Klien dapat
membina
hubungan
saling
percaya

1. Ekspresi
wajah
bersahabat
menunjukan rasa
senang
ada
kontak mata. Mau
berjabat tangan,
mau
menyebutkan
nama,
mau
menjawab salam,
klien mau duduk
berdampingan
dengan perawat,
mau
mengungkapkan
masalah
yang
dihadapi.

1.

Bina hubungan saling 1.

percaya
dengan
mengungkapkan
prinsip
komunikasi terapentik.
Sapa klien dengan ramah
baik verbal maupun non
verbal
Perkenalkan diri dengan
sopan
Tanyakan nama lengkap klien
dan nama panggilan yang
disukai klien
Jelaskan tujuan pertemuan
Jujur dan menepati janji
Tunjukan sikp simpati dan
menerima apa adanya
Beri perhatian pada
kebutuhan dasar klien

TUK 2 :
Klien dapat
mengenal
halusinasiny
a

2. Klien
dapat
menyebutkan
waktu,
isi,
frekunsi
dan
situasi
yang
menimbulkan
halusinasi

Adakan kontak sering dan 2.

singkat secara bertahap

Observasi tingkah laku klien

terkait dengan halusinsinya;
bicara dan tertawa tanpa
stimulus memandang kekiri/ke
kanan/ ke depan seolah-olah
ada teman bicara
Bantu klien mengenal halusinasinya :

a. Jika menemukan klien yang

sedang halusinasi,
Tanyakan apakah ada
suara yang didengar
Jika klien menjawab ada,
lanjutkan : apa apa yang
dikatakan
Katakan bahwa perawat
percaya klien mendengar
suara itu, namun perawat
sendiri tidak
mendengarnya (dengan
nada bersahabat tanpa
menuduh atau
menghakimi)
Katakan bahwa klien lain
juga ada seperti klien

 Katakan bahwa perawat

akan membantu klien.

b. Jika Klien tidak sedang

berhalusinasi klari fikasi
tentang
adanya
pengalaman halusinasi.
Diskusikan dengan klien :
Situasi yang
menimbulkan/tidak
menimbulkan halusinasi
( jika sendiri, jengkel /
sedih)
Waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi (pagi,
siang sore, dan malam
atau sering dan kadangkadang)

2. Klien
dapat
mengungkapkan
perasaan
terhadap
halusinasi nya

TUK 3 :
3. Klien
dapat
Klien dapat
menyebutkan
mengontrol
tindakan
yang
halusinasiny
biasanya
a
dilakukan untuk
mengendali-kan
halusinasinya
3.
Klien
dapat
menyebutkan
cara baru

Diskusikan
dengan
klien
bagaimana
perasaannya
jika
terjadi
halusinasi
(marah/takut,
sedih,
senang)
dan
beri
kesempatan
untuk
mengungkapkan
perasaannya.
3.1. Identifikasi bersama klien
cara atau tindakan yang
dilakukan
jika
terjadi
halusinasi (tidur, marah,
menyibukan diri dll)
3.2.

Diskusikan manfaat dan

cara yang digunakan klien,
jika bermanfaat beri pujian

3.3. Diskusikan cara baru untuk

memutus/
mengontrol
timbulnya halusinasi :

3. Klien

dapat

Katakan : saya tidak mau

dengar/lihat kamu (pada
saat halusinasi terjadi)
Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk bercakap
cakap atau mengatakan
halusinasi yang didengar /
dilihat

 Membuat jadwal kegiatan

memilih
cara
sehari hari agar halusinasi
mengatasi
tidak sempat muncul
halusinasi seperti

Meminta keluarga/teman/
yang
telah
perawat menyapa jika
didiskusikan
tampak bicara sendiri
dengan klien
Bantu
Klien memilih dan
3. Klien
dapat
melatih
cara
memutus
melaksanakan
halusinasi secara bertahap
cara yang telah
3.5
B
dipilih
untuk
eri
kesempatan
untuk
mengendalikan
melakukan
cara
yang
halusinasinya
dilatih. Evaluasi hasilnya
3. Klien
dapat
dan beri pujian jika berhasil
mengikuti terapi
3.6 Anjurkan klien mengikuti
aktivitas
terapi aktivitas kelompok,
kelompok
orientasi realita, stimulasi
persepsi
TUK 4 :
4.
4.1 Anjurkan
Klien
untuk 5.1
Kilen dapat Keluarga
dapat
memberitahu keluarga jika
dukungan
membina
mengalami halusinasi
dari
hubungan saling 4.2 Diskusikan
dengan
keluarga
percaya dengan
keluarga )pada saat keluarga
dalam
perawat
berkunjung/pada
saat
mengontrol 4.
kunjungan rumah)
Gejala halusinasi yang di
halusinasiny Keluarga
dapat
alami klien
a
menyebutkan

Cara yang dapat dilakukan

pengertian,
klien dan keluarga untuk
tanda
dan
memutus halusinasi
tindakan untuk

Cara merawat anggota

mengendali kan
keluarga yang halusinasi di
halusinasi
rumah : beri kegiatan, jangan
biarkan sendiri, makan
bersama, berpergian
bersama
Beri informasi waktu follow up
atau kapan perlu mendapat
bantuan halusinasi tidak
terkontrol, dan resiko
mencederai orang lain

TUK 5 :
5.
Klien dapat
memanfaatk
an
obat
dengan baik
5.

Klien
dan 5.1 Diskusikan dengan klien dan 6.1
keluarga dapat
keluarga tentang dosis,efek
menyebutkan
samping dan manfaat obat
manfaat, dosis
dan
efek 5.2 Anjurkan Klien minta sendiri
samping obat
obat pada perawat dan
Klien
dapat
merasakan manfaatnya

mendemontrasi
kan
5.3 Anjurkan klien bicara dengan
penggunaan
dokter tentang manfaat dan
obat dgn benar
efek samping obat yang
5. Klien
dapat
dirasakan
informasi
tentang
5.4 Diskusikan akibat berhenti
manfaat
dan
minum obat tanpa konsultasi
efek samping
obat
5.5 Bantu klien menggunakan
5. Klien
obat dengan prinsip 5 (lima)
memahami
benar
akibat berhenti
minum
obat
tanpa
konsultasi
5. Klien
dapat
menyebutkan
prinsip 5 benar
penggunaan
obat
Rencana tindakan keperawatan
Gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN PERILAKU KEKERASAN

Nama Klien :
..

DX Medis :

No CM
:
..

Ruangan

Tgl

No
Dx

Perencanaan

Dx
Keperawatan

Tujuan

Risiko Perilaku
Kekerasan

TUM:
..

Kriteria Evaluasi

Intervensi

1. Klien menunjukkan tanda- 1. Bina hubungan saling percaya

tanda percaya kepada
dengan:
perawat:
Beri salam setiap
o
Wajah
cerah,
1. Klien
berinteraksi.
tersenyum
dapat
Perkenalkan nama, nama
o Mau berkenalan
membi
panggilan perawat dan
na
o Ada kontak mata
tujuan perawat
hubun
berkenalan
o Bersedia
gan
Tanyakan dan panggil
menceritakan
saling
nama kesukaan klien
perasaan
percay
Tunjukkan sikap empati,
a
jujur dan menepati janji
setiap kali berinteraksi
Tanyakan perasaan klien
dan masalah yang
dihadapi klien
Buat kontrak interaksi
yang jelas
Dengarkan dengan
penuh perhatian
ungkapan perasaan klien
2. Klien dapat 2. Klien menceritakan
2. Bantu klien mengungkapkan
perasaan marahnya:
mengidentif
penyebab perilaku
Motivasi klien untuk
ikasi
kekerasan yang
menceritakan penyebab
penyebab
dilakukannya:
rasa kesal atau
perilaku
jengkelnya
o Menceritakan
kekerasan
Dengarkan tanpa
penyebab perasaan
yang
menyela atau memberi
jengkel/kesal baik
dilakukann
penilaian setiap
dari diri sendiri
ya
ungkapan perasaan klien
maupun
lingkungannya
TUK:

3. Klien dapat
mengidentif
ikasi tandatanda
perilaku
kekerasan

3. Klien menceritakan
keadaan
o

o
o

Fisik : mata merah,

tangan mengepal,
ekspresi tegang, dan
lain-lain.
Emosional :
perasaan marah,
jengkel, bicara kasar.
Sosial : bermusuhan

3. Bantu klien mengungkapkan

tanda-tanda perilaku
kekerasan yang dialaminya:

Motivasi klien
menceritakan kondisi fisik
saat perilaku kekerasan
terjadi
Motivasi klien
menceritakan kondisi
emosinya saat terjadi

yang dialami saat

terjadi perilaku
kekerasan.

4. Klien dapat
mengidentif
ikasi jenis
perilaku
kekerasan
yang
pernah
dilakukann
ya

4. Klien menjelaskan:

5. Klien dapat
mengidentif
ikasi akibat
perilaku
kekerasan

5. Klien menjelaskan akibat

tindak kekerasan yang
dilakukannya

6. Klien dapat
mengidentif
ikasi cara
konstruktif
dalam
mengungka
pkan
kemarahan

o
o

Jenis-jenis ekspresi
kemarahan yang
selama ini telah
dilakukannya
Perasaannya saat
melakukan
kekerasan
Efektivitas cara yang
dipakai dalam
menyelesaikan
masalah

Diri sendiri : luka,

dijauhi teman, dll
o Orang lain/keluarga :
luka, tersinggung,
ketakutan, dll
o Lingkungan : barang
atau benda rusak dll
6. Klien :
o

Menjelaskan caracara sehat

mengungkapkan
marah

perilaku kekerasan
Motivasi klien
menceritakan kondisi
psikologis saat terjadi
perilaku kekerasan
Motivasi klien
menceritakan kondisi
hubungan dengan orang
lainh saat terjadi perilaku
kekerasan
4. Diskusikan dengan klien
perilaku kekerasan yang
dilakukannya selama ini:

Motivasi klien
menceritakan jenis-jenis
tindak kekerasan yang
selama ini permah
dilakukannya.
Motivasi klien
menceritakan perasaan
klien setelah tindak
kekerasan tersebut
terjadi
Diskusikan apakah
dengan tindak kekerasan
yang dilakukannya
masalah yang dialami
teratasi.
5. Diskusikan dengan klien
akibat negatif (kerugian) cara
yang dilakukan pada:
Diri sendiri
Orang lain/keluarga
Lingkungan

6. Diskusikan dengan klien:

Apakah klien mau
mempelajari cara baru
mengungkapkan marah
yang sehat
Jelaskan berbagai
alternatif pilihan untuk
mengungkapkan marah

7. Klien dapat
mendemon
strasikan
cara
mengontrol
perilaku
kekerasan

7. Klien memperagakan cara

mengontrol perilaku
kekerasan:
o
o

Fisik: tarik nafas

dalam, memukul
bantal/kasur
Verbal:
mengungkapkan
perasaan
kesal/jengkel pada
orang lain tanpa
menyakiti
Spiritual: zikir/doa,
meditasi sesuai
agamanya

selain perilaku kekerasan

yang diketahui klien.
Jelaskan cara-cara sehat
untuk mengungkapkan
marah:
Cara fisik: nafas
dalam, pukul bantal
atau kasur, olah raga.
Verbal:
mengungkapkan
bahwa dirinya sedang
kesal kepada orang
lain.
Sosial: latihan asertif
dengan orang lain.
Spiritual:
sembahyang/doa, ziki
meditasi, dsb sesuai
keyakinan agamanya
masing-masing
7. 1. Diskusikan cara yang
mungkin dipilih dan anjurka
klien memilih cara yang
mungkin untuk
mengungkapkan
kemarahan.
7.2. Latih klien memperagakan
cara yang dipilih:

Peragakan cara
melaksanakan cara yang
dipilih.
Jelaskan manfaat cara
tersebut
Anjurkan klien menirukan
peragaan yang sudah
dilakukan.
Beri penguatan pada
klien, perbaiki cara yang
masih belum sempurna
7.3. Anjurkan klien
menggunakan cara yang
sudah dilatih saat
marah/jengkel

8. Klien
mendapat
dukungan
keluarga
untuk
mengontrol
perilaku
kekerasan

8. Keluarga:
o

Menjelaskan cara
merawat klien
dengan perilaku
kekerasan
Mengungkapkan rasa
puas dalam merawat
klien

8.1. Diskusikan pentingnya

peran serta keluarga
sebagai pendukung klien
untuk mengatasi perilaku
kekerasan.

8.2. Diskusikan potensi keluarga

untuk membantu klien
mengatasi perilaku
kekerasan

8.3. Jelaskan pengertian,

penyebab, akibat dan cara
merawat klien perilaku
kekerasan yang dapat
dilaksanakan oleh keluarga
8.4. Peragakan cara merawat
klien (menangani PK )

8.5.Beri kesempatan keluarga

untuk memperagakan ulang

8.6. Beri pujian kepada keluarga

setelah peragaan
8.7. Tanyakan perasaan
keluarga setelah mencoba
cara yang dilatihkan
9. Klien
9. Klien menjelaskan:
menggunak
o Manfaat minum obat
an obat
o Kerugian tidak
sesuai
minum obat
program
o Nama obat
yang telah
o Bentuk dan warna
ditetapkan
obat
Dosis yang diberikan
kepadanya
o Waktu pemakaian
o Cara pemakaian
o Efek yang dirasakan
10. Klien menggunakan obat
sesuai program
o

9.1. Jelaskan manfaat

menggunakan obat secara
teratur dan kerugian jika
tidak menggunakan obat
9.2. Jelaskan kepada klien:

Jenis obat (nama,

wanrna dan bentuk obat)
Dosis yang tepat untuk
klien
Waktu pemakaian
Cara pemakaian
Efek yang akan
dirasakan klien
9.3. Anjurkan klien:

Minta dan menggunakan

obat tepat waktu

Lapor ke perawat/dokter
jika mengalami efek yang
tidak biasa
Beri pujian terhadap
kedisplinan klien
menggunakan obat.

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN CIREBON

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI

Nama Klien :
: ..

DX Medis

RM No.
:
: ..

Tg
l

No
Dx

Dx
Keperawatan
Defisit
perawatan
diri

Ruangan

Perencanaan
Tujuan

Kriteria Evaluasi

Intervensi

TUM: .
.

TUK:
1. Klien dapat
membina
hubungan
saling
percaya
dengan
perawat

1. Dalam kali
interaksi klien
menunjukkan
tanda-tanda
percaya kepada
perawat:
o
o
o
o
o

Wajah cerah,
tersenyum
Mau
berkenalan
Ada kontak
mata
Menerima
kehadiran
perawat
Bersedia
menceritakan
perasaannya

1. Bina hubungan
saling percaya :
Beri salam
setiap
berinteraksi.
Perkenalkan
nama, nama
panggilan
perawat dan
tujuan perawat
berkenalan
Tanyakan nama
dan panggilan
kesukaan klien
Tunjukkan sikap
jujur dan
menepati janji
setiap kali
berinteraksi
Tanyakan
perasaan dan
masalah yang
dihadapi klien
Buat kontrak
interaksi yang
jelas
Dengarkan
ungkapan
perasaan klien
dengan empati
Penuhi
kebutuhan dasar

Hubungan sali
merupakan da
hubungan sela

2. Klien
mengetahui
pentingnya
perawatan
diri

2. Dalam kali
interaksi klien
menyebutkan:
o
o
o
o

3. Klien
mengetahui
cara-cara
melakukan
perawatan
diri

Penyebab
tidak merawat
diri
Manfaat
menjaga
pwtan diri
Tanda-tanda
bersih dan
rapi
Gangguan
yang dialami
jika
perawatan diri
tidak
diperhatikan

3.1. Dalam kali

interaksi klien
menyebutkan
frekuensi menjaga
perawatan diri:
o
o
o
o
o
o

Frekuensi
mandi
Frekuensi
gosok gigi
Frekuensi
keramas
Frekuensi
ganti pakaian
Frekuensi
berhias
Frekuensi
gunting kuku
Dalam kali
interaksi
klien
menjelask
an cara
menjaga

klien
2. Diskusikan dengan
klien:
Penyebab klien
tidak merawat
diri
Manfaat
menjaga
perawatan diri
untuk keadaan
fisik, mental,
dan sosial.
Tanda-tanda
perawatan diri
yang baik
Penyakit atau
gangguan
kesehatan yang
bisa dialami oleh
klien bila
perawatan diri
tidak adekuat

Diskusikan
frekuensi
menjaga
pwtan diri
selama ini
Mandi
Gosok gigi
Keramas
Berpakaian
Berhias
Gunting kuku

3.2.Diskusikan cara
praktek perawatan
diri yang baik dan
benar :

mandi
gosok gigi
Keramas
Berpakaian
Berhias
Gunting kuku

Dengan klien m
manfaat dan ta
yang baik diha
dari penyakit/ g
sehingga klien
menghilangkan
merawat diri.

Dengan
frekuen
perawa
diharap
klien m
berusah
mening
untuk le

Reinfor
tindaka
dapat m
diri.

4. Klien dapat
melaksanaka
n perawatan
diri dengan
bantuan
perawat

perawata
n diri:
o Cara mandi
o Cara gosok
gigi
o Cara
Keramas
o Cara
Berpakaian
o Cara berhias
o Cara gunting
kuku
4. Dalam kali
interaksi klien
mempraktekkan
perawatan diri
dengan dibantu
oleh perawat:
o
o
o
o
o
o

5. Klien dapat
melaksanaka
n perawatan
diri secara
mandiri

Mandi
Gosok gigi
Keramas
Ganti pakaian
Berhias
Gunting kuku

5. Dalam kali
interaksi klien
melaksanakan
praktek perawatan
diri secara mandiri
o
o
o
o
o
o

Mandi 2 X
sehari
Gosok gigi
sehabis
makan
Keramas 2 X
seminggu
Ganti pakaian
1 X sehari
Berhias
sehabis
mandi
Gunting kuku
setelah mulai

3.2. Berikan pujian

untuk setiap respon
klien yang positif

4.1.Bantu klien saat

perawatan diri :

Jika pe
mening
melaku
secara
sehingg
mening

4.2. Beri pujian setelah

klien selesai
melaksanakan
perawatan diri

Pujian d
harga d
mening
dalam m

5.1. Pantau klien dalam

melaksanakan
perawatan diri:

pemant
satu ca
agar kli
dan me
perawa

Pujian
harga d
mening
dalam m

Mandi
Gosok gigi
Keramas
Ganti pakaian
Berhias
Gunting kuku

Mandi
Gosok gigi
Keramas
Ganti pakaian
Berhias
Gunting kuku

5.2. Beri pujian saat

klien
melaksanakan
perawatan diri
secara mandiri.

6. Klien
mendapatkan
dukungan
keluarga
untuk
meningkatka
n perawatan
diri

panjang
6.1. Dalam kali
interaksi keluarga
menjelaskan caracara membantu
klien dalam
memenuhi
kebutuhan
perawatan dirinya

6.1 Diskusikan dengan

keluarga:

Penyebab klien
tidak
melaksanakan
perawatan diri
Tindakan yang
telah dilakukan
klien selama di
rumah sakit
dalam menjaga
perawatan diri
dan kemajuan
yang telah
dialami oleh
klien
Dukungan yang
bisa diberikan
oleh keluarga
untuk
meningkatkan
kemampuan
klien dalam
perawatan diri
-

6.2. Dalam kali

interaksi keluarga
menyiapkan
sarana perawatan
diri klien: sabun
mandi, pasta gigi,
sikat gigi,
shampoo, handuk,
pakaian bersih,
sandal, dan alat
berhias
6.3. Keluarga
mempraktekan
perawatan diri
pada klien

6.2. Diskusikan dengan

keluarga tentang:
Sarana yang
diperlukan untuk
menjaga
perawatan diri
klien
Anjurkan
kepada keluarga
menyiapkan
sarana tersebut
6.3. Diskusikan dengan
keluarga hal-hal
yang perlu
dilakukan keluarga
dalam perawatan

diri :
Anjurkan
keluarga untuk
mempraktekan
perawatan diri
(mandi, gosok
gigi, keramas,
ganti baju,
berhias dan
gunting kuku)
Ingatkan klien
waktu mandi,
gosok gigi,
keramas, ganti
baju, berhias,
dan gunting
kuku.
Bantu jika klien
mengalami
hambatan
dalam
perawatan diri
Berikan pujian
atas
keberhasilan
klien

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HDR

Nama Klien :
DX Medis
: ..
RM No.
:
Ruangan
: ..

Tg
l

No
Dx

Dx
Keperawata
n
Gangguan
kosep diri :
harga diri
rendah

Perencanaan
Tujuan

Kriteria Evaluasi

Intervensi

TUM: .

TUK:
1. Klien dapat
membina
hubungan
saling
percaya
dengan
perawat

1. Ekpresi wajah
bersahabat,
menunjukkan rasa
senang, ada kontak
mata, mau berjabat
tangan, mau
menyebutkan
nama, mau
menjawab salam,
klien mau duduk
berdampingan
dengan perawat,
mau mengutarakan
masalah yang
dihadapi.

1. Bina hubungan saling

percaya dengan
mengungkapkan
prinsip komunikasi
terapeutik :
Sapa klien dengan
ramah baik verbal
maupun non verbal
Perkenalkan diri
dengan sopan
Tanyakan nama
lengkap dan nama
panggilan yang
disukai klien
Jelaskan tujuan
pertemuan
Jujur dan menepati
janji
Tunjukan sikap
empati dan
menerima klien apa

Hubungan
merupakan
kelancaran
selanjutnya

2. Klien dapat
mengidentifik
asi
kemampuan
dan aspek
positif yang
dimiliki

2. Klien
mengidentifikasi
kemampuan dan
aspek positif yang
dimiliki
o
o
o

3. Klien dapat
menilai
kemampuan
yang dimiliki
untuk
dilaksanakan

Kemampuan
yang dimiliki
klien
Aspek positif
keluarga
Aspek positif
lingkungan
yang dimiliki
klien

3. Klien menilai
kemampuan yang
dimiliki untuk
dilaksanakan

adanya
Beri perhatian
kepada dan
perhatikan
kebutuhan dasar
klien
2.1. Diskusikan
kemampuan dan
aspek positif yang
dimiliki klien dan buat
daftarnya jika klien
tidak mampu
mengidentifikasi maka
dimulai oleh perawat
untuk memberi pujian
pada aspek positif
yang dimiliki klien

Men
kem
men
diri
dipe
asu

2.2. Setiap bertemu klien

hindarkan memberi
penilaian negative

Rei
aka
har

2.3. Utamakan memberi

pujian yang realistis

Puj
tida
mel
han
men

3.1.

Diskusikan dengan
klien kemampuan yang
masih dapat dilaksanakan
selama sakit.

3.2.

Diskusikan
kemampuan yang dapat
dilanjutkan
pelaksanaannya

4. Klien dapat
(menetapkak
an)
merencanaka
n kegiatan
sesuai
dengan
kemampuan
yang dimiliki

4. Klien membuat
rencana kegiatan
harian

4.1. Rencanakan bersama

klien aktivitas yang
dapat dilakukan setiap
hari sesuai
kemampuang.

Klie
sec
keh

Con
dilih
mem
mel

Beri kesempatan
pada klien untuk
mencoba kegiatan
yang telah
direncanakan.
5.2.
Beri pujian atas
keberhasilan klien.
5.3.
Diskusikan
kemungkinan
pelaksanaan
kegiatan setelah
pulang.
6.1. Beri pendidikan
kesehatan pada
keluarga tentang cara
merawat klien dengan
harga diri rendah.

Mem
pad
men
dan
Rei
dap
har
Mem
kep
mel
yan

Men
untu
klie

6.2. Bantu keluarga

memberikan
dukungan selama
klien di rawat.

6.3. Bantu keluarga

menyiapkan
lingkungan di rumah.

Sup
aka
ber
mem
pen
Men
sert
mer

kegiatan mandiri
kegiatan dengan
bantuan sebagian
kegiatan yang
membutuhkan
bantuan total.
4.2. Tingkatkan kegiatan
sesuai dengan
toleransi kondisi klien.
4.3. Beri contoh cara
pelaksanaan kegiatan
yang boleh klien
lakukan.

5. Klien dapat
melakukan
kegiatan
sesuai
kondisi dan
kemampuann
ya

5. Klien melakukan
kegiatan sesuai
kondisi dan
kemampuannya.

6. Klien dapat
memanfaatka
n system
pendukung
yang ada

6. Klien
memanfaatkan
system pendukung
yang ada di
keluarga.

5.1.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN MENARIK DIRI
Nama Klien :
No CM
:
..
Tg
l

No
Dx

Dx
Keperaw
atan

DX Medis: ..
Ruangan :
Perencanaan

Tujuan

Kriteria Evaluasi

Intervensi

Rasiona

Isolasi
Sosial

TUM: ..
.
.
TUK:
1. Klien dapat
membina
hubungan
saling
percaya

2. Klien mampu
menyebutkan
penyebab
menarik diri

Setelah dilakukan
intervensi selama .
Kali :
1. Klien menunjukkan
tanda-tanda
percaya kepada /
terhadap perawat:
o Wajah cerah,
tersenyum
o Mau berkenalan
o Ada kontak
mata
o Bersedia
menceritakan
perasaan
o Bersedia
mengungkapka
n masalahnya
o Bersedia
mengungkapka
n masalahnya

2.Setelah x
pertemuan klien
dapat
menyebutkan satu
penyebab menarik
diri dari:
o diri sendiri
o orang lain
o lingkungan

1.1Bina hubungan saling

percaya dengan:
Beri salam setiap
berinteraksi.
Perkenalkan
nama, nama
panggilan perawat
dan tujuan perawat
berkenalan
Tanyakan dan
panggil nama
kesukaan klien
Tunjukkan sikap
jujur dan menepati
janji setiap kali
berinteraksi
Tanyakan
perasaan klien dan
masalah yang
dihadapi kllien
Buat kontrak
interaksi yang jelas
Dengarkan
dengan penuh
perhatian ekspresi
perasaan klien
2.1 Tanyakan pada klien
tentang:
Orang yang tinggal
serumah / teman
sekamar klien
Orang yang paling
dekat dengan klien
di rumah/ di RS
Apa yang
membuat klien
dekat dengan
orang tersebut
Orang yang tidak
dekat dengan klien
di rumah/di RS
Apa yang

Hubungan
percaya
merupaka
dari terjad
komunikas
terapeutik

- diketahuinya pe
dan dapat dihubu
dengan faktor pre
yang di alami klie

3. Klien mampu 3. Setelah x

menyebutkan
pertemuan klien
keuntungan
dapat
berhubungan
menyebutkan
dengan orang
keuntungan
lain dan
berhubungan
kerugian tidak
denga orang lain,
berhubungan
misalnya
dengan orang
o banyak teman
lain
o tidak kesepian
o bisa diskusi
o saling
menolong,
dan kerugian tidak
berhubungan
dengan orang lain,
misalnya:
o sendiri
o kesepian
o tidak bisa
diskusi

membuat klien
tidak dekat
dengan orang
tersebut
Upaya yang harus
dilakukan agar
dekat dengan
orang lain
2.2 Beri kesempatan
pada klien untuk
mengungkapkan
penyebab menarik
diri atau tidak mau
bergaul
2.3 Beri pujian terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaannya
3.1. Tanyakan pada klien
tentang :
Manfaat jika
berhubungan
dengan orang lain.
Kerugian jika tidak
berhubungan
dengan orang lain.
3.2. Beri kesempatan
pada klien untuk
mengungkapkan
perasaan tentang
keuntungan
berhubungan dengan
orang lain dan
kerugian tidak
berhubungan dengan
orang lain.
3.3. Diskusikan bersama
klien tentang manfaat
berhubungan dengan
orang lain dan
kerugian tidak
berhubungan dengan
orang lain.
3.4. Beri pujian terhadap
kemempuan klien
mengungkapkan

- Mengevalua
manfaat ya
dirasakan
sehingga t
motivasi u
berinterak

4. Klien dapat
4. Klien dapat
melaksanak
melakukan
an hubungan
hubungan sosial
social secara
secara bertahap
bertahap
antara:
o KP
o K Perawat
lain
o K klien lain
o K kelp/masy

perasaannya
4.1 Observasi perilaku
klien dengan
berhubungan dengan
orang lain
4.2 Motivasi dan bantu
klien untuk
berkenalan /
berkomunikasi
dengan :
Perawat
Perawat lain
Klien lain
Kelompok
masyarakat

4.3 Libatkan klien dalam

Terapi Aktivitas
Kelompok Sosialisasi
4.4 Motivasi klien untuk
mengikuti kegiatan
ruangan
4.5 Beri pujian terhadap
kemampuan klien
memperluas
pergaulannya
4.6 Diskusikan jadwal
harian yang dapat
dilakukan untuk
meningkatkan
kemampuan klien
bersosialisasi
5. Klien mampu 5. Setelah x
Beri kesempatan
mengungkap
pertemuan Klien
klien untuk
an
dapat
mengungkapka
perasaanya
mengungkapkan
n perasaannya
setelah
perasaanya setelah
setelah
berhubunga
berhubungan
berhubungan
n dengan
dengan orang lain
dengan orang
orang lain
untuk :
lain
o diri sendiri
Diskusikan dengan
klien tentang
o orang lain
perasaannya
o lingkungan
setelah
berhubungan
dengan orang

Meningkatkan hu
sosial klien

menguran
pikiran
menge
perasa

6. Klien dapat
dukungan
keluarga
dalam
memperluas
hubungan
dengan orang
lain dan
lingkungan

7. Klien dapat
memanfaatka
n obat
dengan baik.

6.

Keluarga dapat:
o menjelaskan
cara merawat
klien menarik
diri
o mengungkapk
an rasa puas
dalam
merawat klien

lain
Beri pujian
terhadap
kemampuan
klien
mengungkapka
nperasaannya.
6.1. Diskusikan
pentingnya peran
serta keluarga
sebagai pendukung
untuk mengatasi
prilaku menarik diri.
6.2. Diskusikan potensi
keluarga untuk
membantu klien
mengatasi perilaku
menarik diri
6.3. Jelaskan cara
merawat klien
menarik diri yang
dapat dilaksanakan
oleh keluarga.
6.4. Motivasi keluarga
agar membantu klien
untuk bersosialisasi.
6.5. Beri pujian kepada
keluarga atas
keterlibatan merawat
klien di rumah sakit
6.7. Tanyakan perasaan
keluarga setelah
mencoba cara yang
dilatihkan

Meningkatnya
penyembuha