PRESENTASI KASUS

Perempuan 65 Tahun Dengan Hepatitis A dan Hipertensi Grade I

Disusun Oleh:
Delita Safira Dana
030.09.060

Dokter Pembimbing :
dr.Sunarto, Sp.PD; dr. Nurmilawati, Sp.PD; dr. Said Baraba, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KARDINAH TEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JUNI 2013

LEMBAR PENGESAHAN
Perempuan 65 Tahun Dengan Hepatitis A dan Hipertensi Grade I

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Ujian Profesi

Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Kardinah
Kota Tegal

Telah diajukan dan dipresentasikan

Pada Tanggal
Tempat

: Juni 2013
: RSUD Kardinah

Tanggal Revisi

: Juni 2013

Telah Disetujui oleh:

Dosen Pembimbing / Penguji

dr.Sunarto, Sp.PD

dr. Nurmilawati, Sp.PD

dr. Said Baraba, Sp.PD

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM KARDINAH TEGAL
Nama Mahasiswa

: Anindita Juwita P

NIM

: 030.08.031

Dokter Pembimbing
Tanggal Presentasi
Gelombang Periode

TandaTangan:

: dr. Nurmilawati, Sp.PD

:
:

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Tn.D

Jenis kelamin

: Laki-Laki
Umur

: 58 tahun

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

Suku bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: Jl. Mliwis, Randu Gunting

: SMA

Tanggal masuk RS :

Desember 2012
No.RM

: 635670

Ruangan

: Menur

vvvvv

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis, tanggal 03 Desember 2012, pukul 16.45 WIB
Keluhan Utama:
OS Datang dengan penurunan kesadaran

02

Keluhan Tambahan
Muntah berwarna hitam
Riwayat Penyakit Sekarang:
Tiga hari SMRS, OS merasakan demam yang berlangsung sepanjang hari dan
terus- menerus. Demam yang pertama kali diukur oleh OS yaitu 38,7 Celcius, pada
hari kedua suhu yang diukur yaitu 39,2 Celcius, dan hari ketiga sebelum masuk
rumah sakit diukur yaitu 40,1 Celcius. Demam kemudian sempat turun saat OS
melakukan kompres dingin serta minum obat warung penurun panas tiga kali sehari
selama tiga hari tetapi penurunan suhu tidak mencapai normal.Pada waktu demam,
OS merasakan badan menggigil,tetapi tidak mengigau, tidak disertai keringat yang
berlebihan pada malam hari meskipun OS tidak merasa kepanasan. Demam
dirasakan lebih tinggi saat sore dan malam hari ketika mau tidur. Selain demam, OS
juga disertai lemas yang berlangsung sejak demam serta nyeri kepala yang tumpul
di bagian belakang kepala, tetapi OS tidak minum obat penghilang nyeri kepala dan
OS merasa pegal-pegal di badan sejak 3 hari SMRS.
Tiga hari SMRS OS juga mengeluh mual, dan merasa pahit saat makan
disertai muntah yang cair seperti air liur lebih dari tiga kali sehari sebelum masuk
rumah sakit. OS juga merasakan nyeri di ulu hati
Sabtu sore tanggal 21 April 2012 datang ke IGD RS Koja dan malam harinya
OS dirawat karena demam tidak turun serta nyeri kepala dan mual yang tidak
menghilang.Saat di IGD,OS juga mengeluh sakit saat menggerakan bola mata ke
kanan dan kekiri (saat melirik).
Dilingkungan OS tidak ada yang mengalami hal yang sama,serta lingkungan
rumah rutin di lakukan fogging setiap tiga bulan sekali serta sampah dilingkungan
rumah OS tidak menumpuk dan tempat pembuangan sampah tertutup.
OS mengaku masih merokok, suka makan-makanan tinggi kolesterol, jarang
mengkonsumsi

sayur

dan

jarang

berolahraga.

Namun

OS

menyangkal

mengkonsumsi minuman beralkohol dan tidak ada riwayat pemakaian narkoba. OS

menyangkal adanya alergi obat ataupun makanan.

OS memiliki riwayat tekanan darah tinggi serta kencing manis namun tidak
rutin kontrol ke RS. OS menyangkal memiliki riwayat asam urat.

Penyakit Dahulu (Tahun)

( - ) Cacar

( - ) Malaria

( + ) Cacar air

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) Wasir

( + ) Campak

( - ) Skirofula

( + ) Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Asma

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Khorea

( + ) Diabetes

( + ) Hipertensi

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Penyakit Pembuluh

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - )

Perdarahan

Otak
( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Pleuritis

( + ) Gastritis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu Empedu

( - ) Psikosis

( - ) Neurosis
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis

Keadaan

Penyebab

(tahun)

Kelamin

Kesehatan

Meninggal

Kakek

Tidak Ingat

Laki-Laki

Meninggal

Kecelakaan

Tidak Ingat

Laki-Laki

Meninggal

Karena Usia

Tidak Ingat

Perempuan

Meninggal

Karena Usia

Tidak Ingat

Perempuan

Meninggal

Karena Usia

Ayah

89 Tahun

Laki-Laki

Diabetes Melitus

Ibu

76 Tahun

Perempuan

Hipertensi

Saudara

50 Tahun

Perempuan

Sehat

45 Tahun

Perempuan

Sehat

40 Tahun

Laki-Laki

Sehat

38 Tahun

Laki-Laki

Sehat

32

Laki-Laki

Sehat

27

Perempuan

Sehat

Nenek

Anak

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Arthritis

Rematisme

Hubungan

Hipertensi

Ibu

Jantung

Bapak

Ginjal
Lambung

Adik Laki-laki

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

(- ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Petechiae

Kepala
( - ) Trauma

( + ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri retro-orbita
( - ) Sekret

( - ) Radang
( + )

Gangguan penglihatan berupa penglihatan

buram
( - ) Kuning / Ikterus

( - )

Ketajaman penglihatan (kelainan

Refraksi)

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Pilek

( - ) Epistaksis

Mulut
( + ) Bibir kering

( - ) Lidah kotor

( - ) Gusi sariawan

( - ) Gangguan pengecap

( - ) Selaput

( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

( - ) Nyeri Menelan

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
( - ) Nyeri dada

( - ) Sesak nafas

( - ) Berdebar

( - ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe

( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung

( - ) Wasir

( + ) Mual

( - ) Mencret

( +) Muntah

( - ) Tinja darah

( - ) Muntah darah
( - ) Tinja berwarna hitam

( - ) Tinja berwarna dempul

( + ) Nyeri ulu hati

( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria
( - ) Stranguria
( - ) Poliuria

( - ) Kencing nanah
( - ) Kolik
( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu
( - ) Ngompol (tidak disadari)

( - ) Kencing menetes
( - ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat

( + ) Parestesi

( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah

( - ) Hipo / hiperesthesi

( - ) Kejang

( - ) Pingsan

( - ) Afasia

( - ) Kedutan

( - ) Amnesia
( - ) Mialgia

( - ) Pusing (vertigo)
( - ) Gangguan bicara (Disartri

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)

: 72 kg

Berat tertinggi (Kg)

: 78 kg

Berat badan sekarang (Kg)

: 75 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah

( ) Rumah Bersalin
( ) RS Bersalin

Ditolong oleh

: ( ) Dokter

( ) Puskesmas
( ) Bidan

Dukun

( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
( + ) Hepatitis

( + ) BCG

( + ) Campak

DPT
( + ) Polio

( + ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3-4 kali sehari

Jumlah / Hari

: 2 piring porsi dewasa

Variasi / Hari

: Bervariasi

Nafsu makan

: Bertambah semenjak sakit

( + )

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

( + ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Akademi
( ) Universitas

Kesulitan
Keuangan

: Tidak Ada

Pekerjaan

: Tidak Ada

Keluarga

: Tidak Ada

Lain-lain

: Tidak Ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum tanggal 03 Desember 2012 jam 15.00
Keadaan umum
Kesadaran

: Tampak Sakit Sedang, Lemas

: Compos Mentis (E4V5M6)

Tekanan Darah
Denyut Nadi

: 180/100
:

mmHg

86x/menit, Regular, isi dan tegangan cukup,

equalitas sama
Pernafasaan

: 24 x/menit, irama teratur, abdomino-torakal

Suhu

: 36,6

Berat Badan

: 75

kg

Tinggi Badan

: 158

cm

IMT

: 30,04

kg/m2

Kesan Gizi

: Obesitas

Sianosis

: Tidak ada

Udema umum

: Tidak ada

Habitus

: Pyknikus (Endomorf/obese)

Cara berjalan

: Normal

Mobilitas ( aktif / pasif )

: Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: Sesuai

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: Tenang

Alam Perasaan

: Biasa

Proses Pikir

: Wajar

Warna

: Sawo Matang

Effloresensi

: Tidak Ada

Ulkus

:-

Kulit

Petekie

: Tidak Ada

Jaringan Parut

: Ada pada tungkai bawah kanan

Pigmentasi

: Tidak Ada

Pertumbuhan rambut

: Merata

Lembab/Kering

: Kering

Suhu Raba

: Hangat

Pembuluh darah

: Tidak Melebar

Keringat

: Tidak Ada

Turgor

: Elastis

Lapisan Lemak

: Tebal dan merata

Ikterus

: Tidak ada

Oedem

: Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

Kepala
Bentuk

: Normocephali

Rambut

: Hitam merata ,lurus , tidak mudah dicabut, rontok (+),

alopesia (-)
Kaku Kuduk : (-)
Ekspresi wajah

: Baik

Simetri muka

: Simetris

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus

: oedem (-)

Lensa

tidak ada
Kelopak

: jernih

Konjungtiva

: pucat (-/-)

Visus

: tidak diperiksa

Sklera

: ikterik (-)

Gerakan Mata

normal

kesemua arah
Lapangan penglihatan

: normal

Tekanan bola mata

normal/palpasi
Nistagmus

: tidak ada

Reflex Cahaya

: +/+

Pupil

: Isokor +/+ dengan diameter 2mm

Alis Mata

: simetris

Bulu Mata

: Pertumbuhan normal, entropion (-/-),ekstropion (-/-),

sekret (-/-)
Hidung
Bentuk

: Normal, deviasi septum (-)

Nafas Cuping hidung (-). Perdarahan (-/-), mukosa hidung hiperemis /pucat
(-/-), sekret (-/-)
Telinga
Bentuk
Tuli

: Normal
: -/-

Lubang
Serumen
Cairan(sekret)

Benjolan

: -/-

Selaput pendengaran
: lapang

: +/+

: intak

Penyumbatan
Perdarahan

: -/-

: -/-

: -/-

krepitasi

: -/-

Mulut
Bibir

: kering

, tidak pucat

Tonsil

: T1

T1, Hiperemis (-)

Langit-langit

: tidak ada tonjolan

Bau pernapasan

: tidak ada

Gigi geligi

: OH baik, caries (-)

Stomatitis

: (-)

Gusi

: Berdarah (-), bengkak (-)

Faring

: tidak hiperemis

Lidah

: licin, atrofi papil (-), hiperemis (-), kotor (-), tremor (-)

Leher
Deformitas

(-), Deviasi trachea (-), Tanda inflamasi (-), Nyeri Tekan (-)

Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 + 2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid

: tidak tampak membesar.

Kelenjar Limfonoduli

: tidak tampak membesar

Dada (Thorax)
Bentuk

: Datar, simetris

Retraksi

: Supra sternal (-/-), Intercostae (-/-)

Pembuluh darah

: Tidak tampak

Buah dada

: Simetris

Paru Paru
Pemeriksaan
Inspeksi

Kiri

Depan (Anterior)
Simetris

saat

statis

dinamis
Kanan

Palpasi

Kiri

Simetris

Belakang (Posterior)
dan Simetris

saat

statis

dan

saat

statis

dan

dinamis
saat

statis

dan Simetris

dinamis

dinamis

- Tidak ada benjolan

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Fremitus taktil simetris

Kanan

- Tidak ada benjolan

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Fremitus taktil simetris

Kiri

Redup seluruh lapang paru

Redup seluruh lapang paru

Kanan

Redup seluruh lapang paru

Redup seluruh lapang paru

Auskultas Kiri

Suara

Suara

normal

normal

Ronkhi -/-, wheezing -/-

Ronkhi -/-, wheezing -/-

Suara

Suara

Perkusi

Nafas

Nafas

vesikular

vesikular

Nafas

Nafas

vesikular

vesikular

normal

normal

Ronkhi -/-, wheezing -/-

Ronkhi -/-, wheezing -/-

Gambar Paru bagian Anterior

Gambar

Paru

bagian

Posterior

Jantung

Abdomen
-

Inspeksi
o

Dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada (+), protuberant (-),
Jaringan parut (-)

Massa (-), spider nevi (-)

Auskultasi
o

Palpasi
o

Bunyi Peristaltik +, frekuensi 5x/menit

Nyeri tekan dan lepas (-), massa (-), Hepar dan lien tidak teraba ,
Ballotement ginjal -/-

Perkusi
o

Genitalia
Extremitas

Terdengar bunyi timpani pada keempat kuadran abdomen (+), area

trob timpani (+), nyeri costovertebrae -/: Pemeriksaan Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
RESUME
DAFTAR ABNORMALITAS
DAFTAR MASALAH
RENCANA PEMECAHAN MASALAH