Anda di halaman 1dari 4

UNIVERSITAS

ISLAM
INDONESIA

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT


STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

Tanda Tangan

Nama Dokter Muda


NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

I. IDENTITAS
Nama

Alamat

Umur

Agama

Pekerjaan

Masuk Rumah Sakit :


Nomer CM

Untuk Dokter Muda

II. ANAMNESIS TANGGAL:


(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)
KELUHAN UTAMA :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

RESUME ANAMNESA:

III. PEMERIKSAAN
STATUS PRESENT
Keadaan Umum
Tanda vital

STATUS LOKALIS
Telinga

Hidung

: Baik/sedang/buruk, gizi .., kesadaran

Nasofaring

Laring

Tenggorok

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Garpu Tala

Audiometri

Nasal Swab

Laboratorium

Tes Valsava

Tes Toynbe

IV. DIAGNOSA
Diagnosa Banding

V. TERAPI

VI. RENCANA TINDAKAN

VII. MASALAH

VIII. SARAN KEPADA PASIEN

Anda mungkin juga menyukai