PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH
VISUM ET REPERTUM
No.VER:1934/VER/SK-35/KFM/VIII/2015
PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi,Sp. F,
NIP.197503242006041002 dan dr. Reza Febriant sebagai pemeriksa, Dokter
pemerintah pada RSUD Dr.Zainoel Abidin Banda Aceh, maka pada tanggal
sembilan september dua ribu lima belas, pukul dua puluh tiga lewat tigah puluh
dua menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD
Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh telah memeriksa seorang laki-laki :
Nama
: Abdul Bari
Umur
: 13 Tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Ateuk Munjeng
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 1063966
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------//
PEMERIKSAAN
1. Korban diperiksa dalam keadaan sadar penuh bertempat di Instalasi Gawat
Darurat RSUDZA Banda Aceh. Menurut pengakuan korban, korban di
keroyok oleh teman-temannya di pesantren di daerah Lambaro. Pasien di ejek
oleh teman-temannya lalu sepulang shalat isya orban di pukuli oleh temantemannya yang berjumlah lebih dari tiga orang. Kejadian tersebut
berlangsung pada tanggal sembilan september dua ribu lima belas, pukul dua
puluh satu Waktu Indonesia Barat di pesantren daerah Lambaro.
-------------------------------------------------------------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar penuh. Frekuensi nafas dua
puluh kali per menit, frekuensi nadi delapan puluh enam kali per menit, suhu
tubuh tiga puluh enam koma tujuh derajat celsius.---------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh:
a. Dijumpai luka memar di kepala sebelah kanan, berwarna kebiruan,
berbatas tidak tegas berukuran panjang tiga sentimeter dan lebar satu
sentimeter.
b. Dijumpai luka memar di lutut sebelah kiri, berwarna kebiruan, berbatas
tidak tegas berukuran panjang tiga sentimeter dan lebar dua
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------//
c. Dijumpai luka lecet di kaki sebelah kanan, berbentuk tidak beraturan,
tinggi luka sama dengan kulit sekitar, berwarna kemerahan dan berbatas
tegas berukuran panjang nol koma lima sentimeter dan lebar nol koma
lima sentimeter,.--------------------------------------------------------------------//

Hal 1 dari 3 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH
PEMERIKSAAN PENUNJANG
tidak dilakukan pemeriksaan .-----------------------------------------------------------//
KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang korban dalam keadaan sadar penuh, dikenal
bernama Abdul Bari, jenis kelamin laki-laki, berumur tiga belas tahun, pekerjaan
pelajar. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai luka memar di kepala sebelah
kanan, lutut sebelah kiri dan luka lecet di kaki sebelah kanan. Luka tersebut
disebabkan oleh ruda paksa tumpul yang mengganggu aktifitas sehari-hari korban
sebagai pelajar sehingga membutuhkan perawatan medis.--------------//
-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguhsungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun
1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu.-----------------------//

Dokter Pemeriksa,

Banda Aceh, 09 September 2015

Dokter Forensik

dr. Reza Febriant

Dr. dr.H.Taufik Suryadi,SpF

NIP. 197503242006041002

Hal 2 dari 3 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH
Nama
: Abdul Bari
Umur
: 13 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki

Nomor
Tanggal
Pukul

: 1063966
: 09 September 2015
: 23.32 WIB

Luka memar :
P : 3 cm
L : 1 cm

Luka memar:
P : 3 cm
L : 2 cm

Luka Lecet :
P : 0.5 cm
L : 0.5 cm

Hal 3 dari 3 halaman