PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER:1907/VER/SK-01/KFM/IX/2015
PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi,Sp. F,
NIP.197503242006041002 dan dr. Isyanda sebagai pemeriksa, Dokter pemerintah
pada RSUD Dr.Zainoel Abidin Banda Aceh, maka pada tanggal enam september
dua ribu lima belas, pukul dua puluh Waktu Indonesia Barat, bertempat di
Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh telah memeriksa
seorang laki-laki :
Nama
: Aldi Fahmi
Umur
: 21 Tahun
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Seumelue
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 1063593
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------//
PEMERIKSAAN
1. Korban diperiksa dalam keadaan sadar penuh bertempat di Instalasi Gawat
Darurat RSUDZA Banda Aceh. Menurut pengakuan korban, korban
mengalami kecelakaan lalu lintas, korban saat itu mengendarai sepeda motor
dari Krueng Raya menuju Banda Aceh dengan kecepatan tinggi, korban saat
itu berboncengan dengan temannya dan tidak menggunakan helm. Dari arah
depan lewat sepeda motor yang ingin menyeberang dan kecelakaan tidak
dapat dihindari. Korban terpental dan bagian wajah membentur aspal.
Kejadian tersebut berlangsung pada tanggal enam september dua ribu lima
belas, pukul delapan belas Waktu Indonesia Barat di daerah Krueng Raya,
Aceh Besar. -------------------------------------------------------------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar penuh. Frekuensi nafas dua
puluh kali per menit, frekuensi nadi seratus kali per menit, suhu tubuh tiga
puluh enam koma tujuh derajat celsius.----------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh:
a. Dijumpai luka lecet di mulut dan dagu, berbentuk tidak beraturan, tinggi
luka sama dengan kulit sekitar, berwarna kemerahan dan berbatas tegas
berukukaran
panjang empat sentimeter dan lebar tiga
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------//
b. Dijumpai luka lecet di tangan sebelah kanan, berbentuk tidak beraturan,
tinggi luka sama dengan kulit sekitar, berwarna kemerahan, tepi tidak rata
dan berbatas tegas berukuran panjang satu sentimeter dan lebar nol koma
lima sentimeter,.--------------------------------------------------------------------//
c. Dijumpai luka lecet di tangan sebelah kiri, berbentuk tidak beraturan,
tinggi luka sama dengan kulit sekitar, berwarna kemerahan dan berbatas
Hal 1 dari 3 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

tegas berukuran panjang nol koma lima sentimeter dan lebar nol koma
lima sentimeter,.-------------------------------------------------------------------//
PEMERIKSAAN PENUNJANG
tidak dilakukan pemeriksaan .-----------------------------------------------------------//
KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang korban dalam keadaan sadar penuh, dikenal
bernama Aldi Fahmi, jenis kelamin laki-laki, berumur dua puluh satu tahun,
pekerjaan mahasiswa. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai luka lecet di mulut
dan dagu, tangan sebelah kanan dan tangan sebelah kiri. Luka tersebut disebabkan
oleh ruda paksa tumpul yang mengganggu aktifitas sehari-hari korban sebagai
pelajar sehingga membutuhkan perawatan medis.--------------//
-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguhsungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun
1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu.-----------------------//

Dokter Pemeriksa,

dr. Isyanda

Banda Aceh, 06 September 2015

Dokter Forensik

Dr. dr.H.Taufik Suryadi,SpF

NIP. 197503242006041002

Hal 2 dari 3 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Nama
: Aldi Fahmi
Umur
: 21 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki

Nomor
Tanggal
Pukul

: 1063593
: 06 September 2015
: 20.00 WIB

Luka lecet:
P : 4 cm
L : 3 cm

Luka lecet:
P : 1 cm
L : 0.5 cm

Luka lecet:
P : 0.5 cm
L : 0,5 cm

Hal 3 dari 3 halaman