Anda di halaman 1dari 2

KUISIONER ROKOK

PENGETAHUAN
1. Apakah anda tahu bahaya merokok ?
a. YA
b. TIDAK
2. Sebutkan apa saja bahaya merokok ?
a. Dapat menyebabkan kanker
b. Menimbulkan serangan jantung
c. Dapat menyebabkan impotensi
d. Menimbulkan gangguan kehamilan
e. Lainnya .....
3. Darimana anda tahu tentang bahaya merokok ?
a. Orang tua
b. Lingkungan
c. Media masa (TV, majalah, surat kabar)
d. Lainnya .....
4. Pernakah anda memberi saran kepada teman/saudara Anda untuk tidak
merokok ?
a. PERNAH
b. TIDAK
5. Apakah saudara tahu bahwa merokok itu merugikan kesehatan ?
a. YA
b. TIDAK
6. Jika Ya, darimana saudara tahu ?
a. Orang tua
b. Guru
c. Teman
d. Media masa
7. Apakah di sekolah saudara terdapat larangan merokok di sekolah ?
a. Ada
b. Tidak ada
SIKAP
8. Bagaimana sikap saudara bila ada orang yang merokok di sekitar saudara ?
a. Biasa saja
b. Merasa terganggu akibat asap rokok
9. Bila teman/seseorang datang kepada saudara dan menawarkan sebatang
rokok, maka sikap saudara ?
a. Menerima dengan senang hati
b. Menolak dan mengatakan bahwa saudara tidak merokok
10. Bila di sekolah saudara akan dilakukan gerakan anti merokok di sekolah,
maka sikap saudara akan ?
a. Mendukung dengan senang hati
b. Menolak, karena dengan demikian saudara tidak akan bebas meroko
lagi di sekolah
c. Cuek saja
11. Menurut saudara, siapa yang paling banyak memberi pengaruh dalam hal
merokok ?
a. Orang tua

b. Guru
c. Teman
d. Artis idola
12. Menurut saudara, apa yang perlu dilakukan razia berkala terhadap roko di
sekolah saudara ?
a. Perlu, karena ..........................................
b. Tidak perlu, karena ................................
PERILAKU
13. Apakah saudara pernah merokok ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
14. Bila pernah, saudara mendapatkan rokok tersebut pertama kalinya dari :
a. Teman
b. Membeli sendiri
c. Saudara kandung yang juga merokok
d. Mengambil milik orang tua
e. Lain-lain......