FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: -----------SMF ILMU SARAF
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Doni Lukas Damarij

NIM

Tanda Tangan

: 112014326

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Noviandi Herlambang, Sp.S, M.Si, Med.

.
IDENTITAS PASIEN
Nama

: ny. S

Tanggal lahir/Umur

: 10 Juni 1959/56 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Alamat

: Kalibener RT01 RW05, Kedung waru kidul, Karang anyar, Demak

Tanggal pemeriksaan :
1

Tanggal masuk
Tanggal keluar

: 03 Agustus 2015
:

No RM

: 138741

PASIEN DATANG KE RUMAH SAKIT

SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Alloanamnesis : 06 Agustus 2015 pukul 11.00 WIB
Keluhan utama:
Tidak sadar sejak beberapa saat SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
pagi hari sekitar jam 05.00 WIB OS akan melakukan shalat subuh, tiba-tiba mengeluh pusing
berputar, kemudian tidak sadarkan diri. Os juga muntah satu kali, muntahan berwarna kuning
kecoklatan.
Os memiliki riwayat tekanan darah tinggi yang tidak diketahui sejak kapan
sehinggaOs juga tidak rutin minum obat darah tinggi.Os tidak memiliki riwayat
kencing manis. Di keluarga Os, ayah dan ibu Os tidak diketahui apakah memiliki
riwayat kencing manis atau tidak.
Rasa kesemutan pada tangan dan kaki disangkal. Riwayat demam, jatuh,
terpeleset atau kecelakaan lainnya disangkal. Riwayat trauma pada kepala
disangkal. Menurut anak Os, ingatan Os masih baik dan tidak ada masalah. Os
bekerja sebagai seorang pedagang dipasar. Os tidak memiliki alergi makanan
maupun obat-obatan. Os tidak merokok, tidak minum minuman keras maupun
kopi. Sehari-harinya Os juga lebih suka makan sayur dan menghindari makanan
bersantan, daging-dagingan, dan jeroan. Os tidak ada keluhan kesulitan
menelan. Os tidak ada masalah dalam BAB maupun BAK. Os bisa BAB setiap 2
hari sekali.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma kepala tidak ada
Hipertensi +
Asma +
2

Riwaya sakit jantung +

Riwayat kencing manis
Riwayat stroke
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Sosial dan Ekonomi
Social

: baik

Ekonomi

: cukup

Pribadi

: tidak ada gangguan kepribadian

PEMERIKSAAN UMUM
Pemriksaan fisik diambil pada saat pasien berada di ruang HDN, pertanggal 6 Agustus 2015
pukul 10.00 WIB
1. Status Presens
Kesadaran
GCS
Keadaan umum
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Kepala
Leher
Jantung
Paru
Perut
Ekstremitas

: compos mentis
: (GCS saat masuk E3 V5 Vafasia = 8-afasia)
: tampak sakit berat
:
:
:
:
: normocephal
: CA -/-, SI -/: BJ I-II murni regular, murmur -, gallop : suara nafas vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/: BU (+) normal, supel
: akral hangat (+), edema (-)

2. Status Psikisus
Proses pikir
Perasaan hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan

: tidak dapat dinilai

: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai

3. Status Neurologikus
A. Kepala
i. Bentuk
ii. Nyeri tekan

: normocephali
: (-)
3

iii. Simetris : (+)

B. Leher
i. Sikap
ii. Pergerakan
iii. Kaku kuduk

: simetris
: agak terbatas
: (+)

C. Saraf cranial
i. N. Olfaktorius (N.I)

Kanan

Kiri
Subjektif

sulit dinilai

Dengan bahan

sulit dinilai
tidak dilakukan

ii. N. Optikus (N.II)

Kanan

Kiri
Tajam penglihatan

sulit dinilai

Lapangan penglihatan

sulit dinilai

normal

normal
Test ishihara

Tidak dilakukan

Tidak

tidak dilakukan

tidak

dilakukan
Fundus okuli
dilakukan

iii. N. Okulomotorius (NIII)

Kanan

Kiri
Sela mata

normal

normal

Pergerakan bulbus

baik

baik

Strabismus

tidak ada

tidak ada

Nistagmus

tidak ada

tidak ada

Exophtalmus

tidak ada

tidak ada
4

Pupil Besar

3mm

Bentuk
Refleks terhadap sinar

3 mm
bulat

bulat

(+)

(+)

Refleks konsensual

(+)

(+)

Diplopia

tidak ada

tidak ada

iv. N.Trokhlearis (N.IV) Kanan

Kiri

Pergerakan mata

normal

normal

Sikap bulbus

normal

normal

Diplopia

(-)

(ke bawah-keluar)

v. N.Trigeminus (N.V)

(-)
Kanan

Kiri
Membuka mulut
Mengunyah

terpasang ET
Tidak dilakukan

Tidak

dilakukan
Menggigit

Tidak dilakukan

Refleks kornea

Tidak dilakukan

Sensibilitas

Tidak dilakukan

vi. N. Abdusen (N.VI)

Kanan

Kiri
Pergerakan mata ke lateral

normal

normal
Diplopia

(-)

(-)

vii. N.Facialis (N.VII)

Kanan

Kiri
Mengerutkan dahi

Simetris

Menutup mata

Dapat dilakukan

Memperlihatkan gigi

Simetris

Bersiul

Tidak dilakukan

Perasaan lidah 2/3 anterior

Tidak dilakukan

viii. N.Vestibulo-Kokhlearis(N.VIII)

Kanan

Kiri
Detik arloji

Tidak dilakukan

Suara berisik

Dapat mendengar

Weber

Tidak dilakukan

Rinne

Tidak dilakukan

ix. N. Glosofaringeus (N.IX)

Kanan

Kiri
Perasaan lidah belakang

Sulit dinilai

Gag refleks

Tidak dilakukan

x. N. Vagus (N.X)

Kanan

Kiri
Arcus pharynx

Simetris

Bicara

terpasang ET

Menelan

Disfagia (-)

xi. N. Aksesorius (N.XI)

Kanan

Kiri
Mengangkat bahu

Tidak dilakukan

Menoleh ke kanan-kiri
dan menahan dorongan

Dapat

menahan

dorongan

xii. N. Hipoglossus (N.XII)

Kanan

Kiri
Pergerakan lidah

Terpasang ET

Tremor lidah

Terpasang ET

Artikulasi

Disartria (+)

D. Badan dan anggota gerak

1. Badan
a. Motorik
i.
ii.
iii.
iv.

Respirasi

simetris

dalam

keadaan

statis dan dinamis

Duduk
: sulit dinilai
Bentuk columna vertebralis
: sulit dinilai
Pergerakan columna vertebralis
: sulit dinilai

b. Sensibilitas
Taktil

:baik

Nyeri

: baik

Thermi

c.

: tidak dilakukan

Diskriminasi

: tidak dilakukan

Lokalisasi

: baik

Refleks
7

Refleks kulit perut atas

: tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah : tidak dilakukan
Refleks kremaster

: tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

a.

Motorik

kanan

Pergerakan

bebas

Kekuatan

5-5-5-5

Tonus

normotonus

normotonus

Atrofi

Normotrofi

Normotrofi

b. Sensibilitas

kiri
0-0-0-0

kanan

Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalisasi

baik
baik
baik

c. Refleks

kiri

menurun
menurun
tidak dilakukan
tidak dilakukan
-

kanan

kiri

Biceps

++

++

Triceps

++

++

Tromner-Hoffman

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik

kanan

Pergerakan

bebas

Kekuatan

5-5-5-5

kiri
0-0-0-0

Tonus

normal

Atrofi

Normotrofi

b. Sensibilitas

normal
Normotrofi

kanan

kiri

Taktil

baik

menurun

Nyeri

baik

menurun

Thermi

Tidak dilakukan

Diskriminasi

Tidak dilakukan

Lokalisasi

Tidak dilakukan

c. Refleks

kanan

kiri

Patella

Achilles

Babinski

Chaddock

Rossolimo

Mendel-Bechterew

Schaefer

Oppenheim

Brudzinsky

positif

Tes lasegue

> 70o

Tes kernig

> 135o

> 70o
> 135o

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan

: tidak dinilai
9

Tes Romberg

Disdiadokokinesia : tidak dinilai

Ataksia

: tidak dinilai

Rebound Phenomenon

: tidak dinilai

Dismetria

d.

: tidak dinilai

Gerakan-gerakan abnormal

Tremor

Miokloni

Khorea

e.

IV.

: tidak dinilai

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Alat vegetatif

Miksi

: baik

Defekasi

: baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan pada tanggal 3 Agustus 2015 pk 09.48 WIB
DARAH LENGKAP
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Interpretas
i

Hemoglobin
Lekosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
MCV
MCH
MCHC
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
RDW
PDW
MPV
LED 1 jam
LED 2 jam

12,7
13,04
1,40
0.20
78,90
15,30
3.10
79
33
41
38,50
361
4,8
22.2
49.5
7.2
20
35

g/dL
10^3/Ul
%
%
%
%
%
Fl
Pg
g/dl
%
10^3/Ul
10^6/Ul
%
Fl
Fl
Mm/jam
Mm/jam

H
H
L
L
H
L
L
H

10

KIMIA
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Interpretas
i

HDL Direct
Gula Darah Sewaktu
Kolesterol Total
LDL Direct
Trigliserid
Ureum
Kreatinin
Uric Acid
SGOT
SGPT
Gamma GT
Protein Total
Albumin
Globulin
Natrium
Kalium
Calcium

50
123
244
199
115
16,0
1,00
4,7
44
53
200
6.8
3.80
3.00
148.6
3.61
9.7

Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
U/L
U/L
U/L
U/L
g/dl
g/dl
g/dl
Mmol/L
Mmol/L
Ml/dL

H
H

H
H
H

Pemeriksaan EKG tgl 30 Juni 2015:

-

Gelombang S pada V1= 17 kotak kecil

Gelombang R pada V5= 24 kotak kecil
Total= 41 kotak kecil, kesan: pembesaran ventrikel kiri

Pemeriksaan X-Foto Thorax posisi AP tgl 30 Juni 2015, kesan:

-

Cor: cardiomegaly (ventrikel kiri membesar), elongatio aorta

Pulmo: pleuropnemonia
Terpasang ET level VT 4-5, posisidan kedudukan NGT baik.

Pemeriksaan CT-Scan Brain non kontras tgl 3 Agustus 2015, kesan:

-

ICH dengan edema perifokal di kortikal temporal kanan (subkortikal),

thalamus-korona radiate s/d sentrum uniovale kanan serta PSA dan
IVH

SH

Herniasi subfalcine ke kiri dan edema serebri hemisfer kanan,

hydrosefalus obstruksi TIK meningkat

Infark subakut kronis di crus anterior capsula interna kiri, occipital
kanan, frontal kanan
11

RINGKASAN
Subjektif
Pemeriksaan Umum
Objektif :

Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Tekanan darah : 170/100 mmHg

Nadi

: 64kali/menit

Pernapasan

: 18 kali/menit

Suhu

: 36,5 C

Pain scale

:6

Status neurologis
a. Kaku kuduk (+)
b. Parese nervus IX dan XII dextra lidah deviasi ke kanan, disartria (+)
c. Kekuatan motorik anggota gerak
5555 0000
5555 0000
d. Hemiparesis sinistra flaksid
e. Hemihipestesia sinistra

DIAGNOSIS
a. Diagnosis Klinik
b. Diagnosis Topik

: temporal kanan, thalamus-korona radiate s/d sentrum

uniovale kanan serta PSA dan IVH, crus anterior capsula interna kiri,
occipital kanan, frontal kanan
a. Diagnosis Etiologik : Intra Cerebral Hemoragik

RENCANA AWAL
Terapi
12

Medikamentosa
Non medikamentosa
FOLLOW UP

13