Anda di halaman 1dari 5

BAB II

IDENTITAS PASIEN
A.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: By. Ny. M

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 1 hari

No. Rekam Medis

: 312948

Alamat

: Tanjung Raya, Indralaya, Palembang

Agama

: Islam

Tanggal pemeriksaan : 15 Agustus 2015


B.

ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis pada tanggal 15 Agustus 2015 pukul 12.50 WIB.
Keluhan utama
: kejang 1 jam SMRS
Keluhan tambahan
: sesak nafas.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dari IGD dengan keluhan kejang 1 x sebelum masuk RS
(SMRS) dan sesak nafas. Bayi kejang 1 jam SMRS, tidak didahului dengan demam.
Kejang terjadi pada seluruh tubuh. Bayi tidak batuk, pilek maupun BAB cair. Pasien
sudah BAB dan BAK.
Bayi lahir tanggal 14 Agustus 2015 pukul 11.00 WIB, dengan usia kandungan
38 minggu. Bayi lahir spontan oleh bidan di Rumah Sakit, dengan keadaan tidak
langsung menangis saat lahir dan sempat sesak. Bayi lahir 10,5 jam setelah air
ketuban pecah, air ketuban berwarna hijau.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat pengobatan

C.

: tidak ada
: tidak ada
: penggunaan obat-obatan disangkal.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
:
Tangisan
: merintih, lemah
Reflek isap
: tidak dapat dinilai
Sianosis
: tidak ada
Aktifitas
: hipoaktif
Anemis
: tidak ada
Sesak nafas : ada
2

Berat badan
Tinggi badan
Lingkar Kepala
Status gizi
Tanda-tanda Vital
HR
RR
Suhu
SpO2

: 2800 gr
: 47 cm
: 34 cm
: Gizi Cukup

Kepala
Muka
Telinga
Mata
Hidung
Mulut dan tenggorok
Leher
Thorax

: Mesocephal, caput succadeneum (-) cefal hematom (-)


: Simetris kanan dan kiri
: Deformitas (-/-), otore (-)
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)
: Rinore (-), penapasan cuping hidung (+)
: Mukosa bibir pucat (+) sianosis (-), mukosa bibir lembab
: Tidak ada pembesaran KGB, retraksi supraternal (+)

: 158 x/menit
: 68 x/menit
: 35,5 0C
: 88 %

Paru
Inspeksi

: Normochest, pergerakan dinding dada simetris statis dan


dinamis, frekuensi pernapasan 58x/menit, retraksi subcostae
dan intercostae

Palpasi

: Taktil vocal fremitus tidak dapat dinilai

Perkusi

: Tidak dapat dinilai

Auskultasi

: Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (+/+)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba, kuat angkat

Perkusi

: Tidak dapat dinilai

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

D.

Inspeksi

: Cembung, deformitas (-), tali pusat (+)

Palpasi

: Supel, hepar dan lien tidak teraba,

Perkusi

: Timpani pada seluruh lapang abdomen

Auskultasi

: Peristaltik (+)

Ekstremitas

: Akral dingin, sianosis (-), edema (-), CRT < 2

Anogenital

: Anus (+), Genital : perempuan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
3

Darah Rutin (15 Agustus 2015 jam 20.15 WIB)

E.

Hb

: 14,5 gr %

Leukosit

: 31.200 /ml

Trombosit

: 197.000

Hitung jenis

: 0/2/3/73/17/5 %

Hematokrit

: 39%

CRP

: negatif

BSS

: 116

RESUME
Pasien dengan keluhan kejang 1 x sebelum masuk RS (SMRS) dan sesak
nafas. Bayi kejang 1 jam SMRS, tidak didahului dengan demam. Kejang terjadi
pada seluruh tubuh. Bayi lahir tanggal 14 Agustus 2015 pukul 11.00 WIB, bayi lahir
spontan dengan keadaan tidak langsung menangis saat lahir dan sempat sesak. Bayi
lahir 10,5 jam setelah air ketuban pecah, air ketuban berwarna hijau.
Pemeriksaan fisik :
Pasien tampak sakit sedang, sesak nafas ada, menangis lemah, aktifitas hipoaktif. BB
2800 gr, TB 47 cm, HR 158 x/menit, RR 68 x/menit, Suhu 35,5 0C, SpO2 88 %.
penapasan cuping hidung

(+), retraksi supraternal, subcostae dan intercostae.

Pemeriksaan thorax : rhonki (+/+), Pemeriksaan abdomen : kesan cembung.


Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium : Darah Rutin
Hb

: 14,5 gr %

Leukosit

: 31.200 /ml

Trombosit

: 197.000

Hitung jenis

: 0/2/3/73/17/5 %

Hematokrit

: 39%

CRP

: negatif

BSS

: 116

F.

DIAGNOSIS
Hypoxic Ischaemic Encephalopathy (HIE) dd Sepsis Neonatorum

G.

PENATALAKSANAAN
4

Pasien rawat inap di NICU


Medikamentosa

O2 nasal 5 liter/menit dengan Head Box


Pasang OGT no.8
Infus D5 : aminofusin 30 cc/hari (gtt x)
Injeksi Ceftriaxone 150 mg/12 jam (IV)
Bila bayi kejang : injeksi phenobarbital 40 mg IM, 12 jam kemudian 10 mg/12
jam.

Non-medikamentosa
Edukasi kepada keluarga pasien bahwa kejang tersebut kemungkinan karena ada
riwayat lahir tidak langsung menangis dan sesak setelah lahir.
Puasa
Follow Up (15 Agustus 2015 pukul 16.30 WIB hari perawatan I)
S
O

pasien kejang 2,5 menit, dengan kejang dominan pada kaki kanan.
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kepala
: Mesocephal, caput succadeneum (-) cefal hematom (-)
Muka
: Simetris kanan dan kiri
Telinga
: Deformitas (-/-), otore (-)
Mata
:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata
Hidung
Mulut dan tenggorok
Leher
Thorax

cekung (-/-)
: Rinore (-), penapasan cuping hidung (+)
:Mukosa bibir pucat (+) sianosis (-), mukosa bibir
lembab
: Tidak ada pembesaran KGB, retraksi supraternal (+)

Paru
Inspeksi

: Normochest, pergerakan dinding dada simetris statis dan

dinamis, frekuensi pernapasan 50 x/menit, retraksi +/+


Palpasi

: Taktil vocal fremitus tidak dapat dinilai

Perkusi

: Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi

: Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-).

Jatung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba, kuat angkat

Perkusi

: Tidak dapat dinilai

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) HR

133x/menit
Abdomen : datar, supel, BU(+) N, NT (-)
Ekstremitas atas : akral hangat +/+, suhu 36,10 C
Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, SpO2 : 99%
A
P

Laboratorium : (Terlampir)
HIE dd/ sepsis neonatorum
O2 nasal 5 liter/menit dengan Head Box
Injeksi phenobarbital 40 mg IM, 12 jam kemudian 10 mg/12 jam.
Infus D5 : aminofusin 30 cc/hari (gtt x)
Injeksi Ceftriaxone 150 mg/12 jam (IV)