KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

2014

Berkas Pasien
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan
No Berkas
No. Rekam Medis
Pasien keData Administrasi
Tanggal ______________

:___________________________________________________
:___________________________________________________
:___________________________________________________
:__________ dalam keluarga

diisi oleh Nama :______________________NIP:___________________

Pasien

Nama
Umur/tgl. Lahir
Alamat
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Kedatangan yang ke

Telah diobati sebelumnya

Ya/tidak

Alergi obat
System pembayaran

Ya/tidak

Keterangan

Rujukan dari klinik/dokter lain/datang sendiri

Kegawatan/tenang
Kunjungan pertama kali/kontrol/rutin
Sendiri/diantar oleh.
Diagnosis sebelumnya :.
Obat yang telah diminum :

Bila ya/ macam obatnya

Bayar sendiri/asuransi/jamkeskin

Data Pelayanan
Anamnesis (subjektif)
(dilakukan secara ; alloanamnesis/autoanamnesis dengan __________________)
A. Alasan kedatangan/ keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan
ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan/penyakit)

B. Keluhan lain/tambahan

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

2014

C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang

(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum, pelayanan
kesehatan yang telah diperoleh termasuk sikap dan perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap
masalah yuang ada)

D. Riwayat penyakit keluarga

(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak
berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga
tersebut mengahadapinya)

E. Riwayat penyakit dahulu

(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan
pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang telah diterima)

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

2014

Pemeriksaan Fisik (objektif)

A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi :
Keadaan umum
:
Suhu
Tekanan darah
:..
Berat Badan
Frek. Nadi
:..
Tinggi Badan
Frek. Nafas
: .
Status Gizi
B. Status generalis :
Mata
:
THT
Paru

:
:

Jantung

Abdomen :

Punggung :
Ekstremitas :
Status Neurologis

:
:
: ..
: IMT :.

konjungtiva :
Sclera :
Inspeksi :
Perkusi :
Inspeksi :
Perkusi :

Palpasi :
Auskuitasi :
Palpasi :
Auskuitasi :

Inspeksi :
Perkusi :

Palpasi :
Auskuitasi :

C. Status lokalis :

Sketsa anatomis dan patologis dari lokalis:

Cek list lembar tambahan yang diperlukan :

Lembar anamnesis okupasi/aktivitas
Lembar KMS dan imunisasi
Lain-lain, yaitu ...
Pengkajian Masalah Kesehatan Pasien
Susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik,
masalah adanya faktor internal dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi penyakit dan merupakan alas an untuk
pembinaan keluarga dan kunjunan rumah

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

2014

Diagnosis holistic (assessment)

- Aspek personal

:___________________________________________________

(alas an kedatangan, harapan, dan kekhawatiran)

Aspek klinik
:____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ (diagnosis
kerja/ diagnosis banding dan diagnosis okupasi(bila ada) cantumkan kode penyakit menurut ICPC-2 pada setiap masalah,
termasuk analisis lingkungan)

Aspek resiko internal

:____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)

Aspek psikososial keluarga : ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________(merupak
an faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)

Derajat fungsional

: 1/2/3/4/5

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)

No

Kegiatan

Sasaran

Waktu

Hasil yang diharapkan

Keterangan

Aspek personal

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

2014

No

Kegiatan

Sasaran

Waktu

Hasil yang diharapkan

Keterangan

Aspek klinik

Aspek
internal

resiko

Aspek psikososial
keluarga
dan
lingkungan

Persetujuan I
(dokter PJ Klinik)
Tanda Tangan :
Nama Jelas :
Tanggal
:
5

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

2014

Tindak Lanjut dan Hasil Intervensi

Tanggal
Kedatangan Pertama

Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistic dan rencana lanjutan

Penatalaksanaan yang dilakukan dan hasilnya :

Tindak Lanjut I

Tindak Lanjut II

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

2014

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama

(Keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat kesembuhan
pasien, indicator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)

Diagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Faktor Pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Persetujuan II
(dokter PJ Klinik)
Tanda Tangan :
Nama Jelas :
Tanggal
:
7

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

2014

BERKAS KELUARGA BINAAN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :_____________________________________________________
No. Berkas : _________________________________________________________________________
No. Rekam Medis : ___________________________________________________________________
Nama Pembina : _____________________________________________________________________
Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini :
Pelakurawat/contact person/significant other dari pasien adalah :_________________hub dgn pasien:__________

DATA DEMOGRAFI KELUARGA

Alamat : ______________________________________________no. telp_________________________
Tabel. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau yang memiliki hubungan dekat dengan keluarga
No

Nama

Kedudukan
dalam
keluarga

Gender

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

Berpartisipasi
dalam
pembinaan

Ket
tambahan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Diagram 1. Genogram

Genogram disusun minimal 3 generasi, beri catatan kaki tentang semua kode/lambing yang digunakan, terdapat keterangan kesehatan,
riwayat penyakit keturunan dan bawaan, perilaku dan masalah sosial, beri inisial nama dan usia pada tiap anggota keluarga, urutan usia
dari kiri ke kanan, beri tanda yang tinggal di serumah, beri tanggal pembuatan genogram

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

2014

Data Dinamika Keluarga

Bentuk Keluarga______________________Tahapan silus hidup keluarga:_________________________
Diagram 2. Family Map
Family map digambarkan sesuai dengan interaksi masing-masing anggota keluarga. Bubuhkanlah inisial nama& usia pada tiap anggota
keluarga. Beri catatan kaki tentang semua kode/lambing yang digunakan, biasanya garis ganda untuk menghubungkan yang lebih erat,
garis terputus untuk yang jarang berjumpa, zigzag untuk perselisihan dan double slash untuk tidak berhubungan

Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga

Fungsi Keluarga

BIOLOGIS
Adalah sikap dan prilaku
keluarga selama ini dalam
menghadapi resiko masalah
biologis, pencegahan, cara
mengatasinya dan
beradaptasi dengan masalah
biologis (masalah fisik
jasmaniah)

PSIKOLOGIS
Adalah sikap dan perilaku
keluarga selama ini dalam
membangun hubungan
psikologis internal antar
anggota keluarga. Termasuk
salam kepuasan psikologis
seluruh keluarga dan
manajemen keluarga dalam
menghadapi masalah
psikologis.

Penilaian

Kesimpulan Pembina untuk fungsi keluarga

yang bersangkutan

Komponen penialain yang digunakan disesuaikan

dengan tahapan siklus keluarga saat ini. Sesuaikan
pula bila keluarga memiliki lebih dari satu tahapan.
Misalnya untuk keluarga dengan anak batita dan
bayi, maka komponen penialainnya adalah riwayat
ANC, kelengkapan imunisasi, menghadapi anak
sakit, keluarga berencana dsb.

Berdasarkan penilaian terhadap komponen pada

keluarga, maka Pembina dapat menyimpulkan
apakah fungsi biologis keluarga ini berfungsi dengan
baik. Atau memiliki kelemahan, atau disfungsi(telah
ada dampaknya dalam keluarga). Tuliskan pula
keterangan tambahan yang memperjelas penilaian
Pembina.

Komponen penilaian yang digunakan biasanya

merupakan kebiasaan yang dilakukan keluarga,
seperti rutinitas menjaga komunikasi anggota
keluarga, dsb.

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

2014
Fungsi Keluarga

SOSIAL
Adalah sikap dan perilaku
keluarga selama ini dalam
mempersiapkan anggota
kelurga untuk terjun ke
tengah masyarakat.
Termasuk di dalamnya
pendidikan formal dan
informal untuk
mendapatkan madiri

PSIKOLOGIS
Adalah sikap dan perilaku
keluarga selama ini dalam
usaha pemenuhan
kebutuhan primer,
sekunder, dan tersier

Penilaian

Kesimpulan Pembina untuk fungsi keluarga

yang bersangkutan

Komponen peniaian yang digunakan adlaah jenjang

pendidikan formal, informal yang pernah diikuti,
hubungan dengan masyarakat sekitar, keaktifan
dalam berorganisasi, riwayat pekerjaan, dsb

Komponen peniaian yang digunakan bukan hanya

pemenuhan kebutuhan fisik dan uang, namun
pemenuhan kebutuhan lainnya. Komponen untuk
penilaian ekonomi bukan hanya pemilikan terhadap
barang-barang elektronik, namun termasuk gaya
hidup dan prioritas penggunaan uang.

Data Resiko Internal Keluarga

Tabel 3. Perilaku Kesehatan Keluarga
Perilaku

Sikap& perilaku yg menggambarkan perilaku

tsb

Kesimpulan Pembina untuk perilaku ybs

Kebersihan pribadi dan

lingkungan
Apakah tampilan individual dan
lingkungan bersih dan terawatt,
bagaimana kebiasaan perawatan
kebersihannya

Pencegahan spesifik
Termasuk perilaku imunisasi
anggota keluarga, ANC, gerakan
pencegahan penyakit yang telah
dianjurkan(baik penyakit menular
maupun tidak menular)

Gizi keluarga
Pengaturan makanan keluarga,
mulai cara pengadaan, kuantitas
dan kualitas makanan serta
perilaku terhadap diet yang
dianjurkan bagi penyakit tertentu
pada anggota keluarga

10

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

2014
Asah Asih Asuh
Perilaku keluarga dalam
memelihara dan mengoptimalkan
pertumbuhan dan perkembangan
jasmani dan rohani anak2

Kesehatan reproduksi
Termasuk usia perkawinan,
perilaku seks sehat dan keluarga
berencana

Latihan Jasmani/Aktivitas
fisik
Kegiatan keseharian untuk
menggambarkan apakah
sedentary life atau cukup atau
teratur dalam latihan jasmani.
Physical exercise tidak selalu
harus berupa olehraga seperti
sepak bola, badminton, dsb

Penggunaan pelayanan
kesehatan
Perilaku keluarga apakah datang
ke posyandu, puskesmas, dsb
untuk preventif juga tau hanya
kuratif, kuratif ke pengobatan
komplementer dan alternative,
sebutkan jenisnya dan berapa
keseringannya.

Kebiasaan/perilaku lainnya
yang buruk untuk kesehatan
Misalnya merokok, minum
alcohol, bergadang, dsb sebutkan
keseringannya dan banyaknya
setiap kali dan jenis yang
dikonsumsi

Data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungan kehidupan keluarga

Tabel 4. Faktor pelayanan kesehatan
Faktor

Keterangan

Kesimpulan pembina untuk faktor

pelayanan kesehatan

Pusat pelayanan kesehatan

yang digunakan oleh keluarga

Cara mencapai pusat

pelayanan kesehatan
tersebut

Tarif pelayanan kesehatan

tersebut dirasakan

Kualitas pelayanan kesehatan

tersebut dirasakan

Sangat mahal
Mahal
Terjangkau
Murah
Gratis
Sangat baik
Baik
Bisa
Tidak memuaskan
Buruk

11

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

2014

Table 5. tempat tinggal

Kepemilikan rumah : menumpang/kontrak/hibah/milik sendiri
Daerah perumahan : kumuh/padat bersih/berjauhan/mewah
Karakteristik rumah

Kesimpulan Pembina untuk

tempat tinggal

Luas rumah :..xm

Jumlah orang dalam satu rumah : orang
2
Luas halaman rumah : .x..m
Bertingkat/tidak bertingkat
Lantai rumah dari : tanah/semen/keramik/lain-lain.
Dinding rumah dari :papan/tembok/kombinasi
Penerangan didalam rumah
Jendela
Listrik: ada/tidak
Bila ada, malam hari mengunakan.
Ventilasi
Kelembaban rumah : lembab/tidak
Bantuan ventilasi didalam rumah : ada/tidak
Bila ada, yaitu : AC/Kipas angin/exhaust fan
Kebersihan didalam rumah
Tata letak barang dalam rumah
Sumber air
Air minum berasal dari :
Sumur/pompa tangan/pompa listrik/PAM/beli ditukang ledeng
Air cuci dan masak dari :
Sumur/pompa tangan/pompa listrik/PAM/beli ditukang ledeng
Jarak sumber air dari septic tank:..m
Kamar mandi keluarga: ada/tidak ada
Dalam rumah/luar rumah
2
Jumlah ..buah, ukuran.x..m
Jamban : ada/tidak ada
Dengan pegangan/tanpa pegangan
Bentuk jamban : jongkok/duduk
Limbah sampah
Limbah dialirkan ke : tidak ada/got/kali
Tempat sampah di luar rumah : ada/tidak
Kesan kebersihan lingkungan permukiman : baik/cukup/kurang

Diagram 3. Denah rumah

Diagram 4. Peta rumah dicapai dari klinik

(termasuk ukuran, gambaran ventilasi, tataruang dan arah

mata angin)

(agar Pembina selanjutnya mudah menemukannya kembali)

12

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

2014

Pengkajian Maslaah Kesehatan Keluarga

Susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan pada temuan pada data demografik, data dinamika,
masalah adanya factor internal dan eksternal pada keluarga yang mempengaruhi maslaah kesehatan dan merupakan dasar
untuk pembinaan keluarga dapat mengadopsi dari mandala of health dan baga-bagan lainnya)

Diagnosis Kesehatan Keluarga

Masalah internal Keluarga :_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Masalah eksternal Keluarga :_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

13

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

2014

Skor Kemampuan Keluarga Dalam Penyelesaian Masalah dan Rencana Penatalaksanaan

No

Kegiatan

Sasaran

Waktu

Hasil yang diharapkan

Coping score
awal

Masalah internal

Masalah eksternal

Keterangan coping score:

1.

Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi

2.

Mau melakukan tapi tidak mampu, tak ada sumber (hanya keinginan) penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya
oleh provider

3.

Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan sehingga penyelesaian masalah
dilakukan sebagian besar oleh provider

4.

Mau melakukan namun tak sepenuhnya masih tergantung pada upaya provder

5.

Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga

14

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

2014

Tindak lanjut dan hasil intervensi

Tanggal

INTERVENSI YANG DILAKUKAN, KEMAJUAN MASLAAH KESEHATAN KELUARGA,

KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN DAN RENCANA SELANJUTNYA

Kedatangan
pertama

Tindak
lanjut I

Tindak
lanjut II

15

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

2014

Kesimpulan Pembinaan Keluarga Pada Pembinaan Keluarga Saat Ini

( keadaan kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama, factorfaktor pendukung dan penghambat partisipasi
keluarga, indicator keberhasilan, serta rencana pembinaan keluarga selanjutnya)

16