Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN PENDAHULUAN

DEPARTEMEN SURGERY
VARIKOKEL

DISUSUN OLEH :
AFIAT ARIF IBRAHIM
115070207111001

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015

a. DEFINISI
Varikokel adalah varises vena pada korda spermatic (Tambayong, 1999). Varikokel
adalah dilatasi pleksus pampiniformis dari vena di atas testis. Merupakan gambaran
lazim dalam pria muda dan paling sering terlihat pada bagian kiri. Pleksus pampiniformis
bermuara ke dalam vena spermatika interna, yang mengalir ke dalam vena renalis di kiri
dan vena kava di kanan (Sabiston, 1994). Varikokel ini terbentuk dari massa yang
mengalami konvolusi dari vena yang berdilatasi dalam pleksus venosus korda. Karena
varikokel terbentuk dari vena yang terisi darah, maka varikokel tidak mengirimkan cahaya
seperti hidrokel.

b. ETIOLOGI
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari
pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada
sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 7093 %). Hal ini disebabkan karena vena
spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus,
sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu
vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih
sedikit dan inkompeten. Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral
patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena
karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya
situs inversus.

Etiologi secara umum:

Dilatasi

atau

hilangnya

mekanisme

pompa

otot

atau

kurangnya

struktur

penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital. Proses degeneratif pleksus


pampiniformis.

Hipertensi vena renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.

Turbulensi dari vena supra renalis ke dalam juxta vena renalis internus kiri
berlawanan dengan kedalam vena spermatiak interna kiri.

Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal vena spermatika.

Tekanan vena spermatika interna meningkat letak sudut turun vena renalis 90o

Sekunder : tumor retroperitoneal, trombus vena renalis, hidronefrosis.

Faktor penyebab yang diduga dapat mempengaruhi terjadinya varikokel :


Faktor genetik. Orang tua dengan varikokel memiliki kecenderungan menurunkan
sifat pembuluh-pembuluh yang mudah melebar pada anaknya.
Makanan. Beberapa jenis makanan yang dioksidasi tinggi, dapat merusak pembuluh
darah.
Suhu. Idealnya, suhu testis adalah 1-2derajat dibawah suhu tubuh. Suhu yang tinggi
di sekitar testis dapat memicu pelebaran pembuluh darah balik di daerah itu.
Tekanan tinggi disekitar perut.
c. KLASIFIKASI
Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat:
Derajat kecil: adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien melakukan
manuver valsava
Derajat sedang: adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan manuver
valsava
Derajat besar: adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa melakukan
manuver valsava.

d. PATOFISIOLOGI

Peningkatan Tekanan Vena


Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya
vena spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard. Darah vena
dari testis kanan dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira-kira
300). Sudut ini, bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan
dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi effect). Vena renalis kiri dapat
juga terkompres di daerah prok simal diantara arteri mesenterika superior dan aorta,
dan distalnya diantara arteri iliaka komunis dan vena. Fenomena ini dapat juga
menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri.

Anastomosis Vena Kolateral

Katup yang Inkompeten

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa


cara, antara lain:

Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami
hipoksia karena kekurangan oksigen.

Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan
prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.

Peningkatan suhu testis.

Adanya

anastomosis

antara

pleksus

pampiniformis

kiri

dan

kanan,

memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke

testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan


dan pada akhirnya terjadi infertilitas.
e. MANIFESTASI KLINIK
Varicokel memiliki beberapa tanda dan gejala yang sering dijumpai, yaitu:
Nyeri jika berdiri terlalu lama. Hal ini terjadi karena saat berdiri, maka beban untuk
darah kembali ke arah jantung akan semakin besar, dan akan semakin banyak darah
yang terperangkap di testis. Dengan membesarnya pembuluh darah, maka akan
mengenai ujung saraf, sehingga terasa sakit.
Masalah kesuburan. Berdasarkan penelitian, ditemukan bahwa 40% dari pria-pria
infertile merupakan penderita varicocele (hal ini akan dijelaskan lebih lanjut)
Atrofi testis. Atrofi testis banyak ditemukan pada penderita varicocele, namun setelah
perawatan lebih lanjut biasanya akan kembali ke ukuran normal
f. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Angiografi/venografi
Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi
varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya mendemonstrasikan
refluks darah venaabnormal di daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus
pampiniformis. Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif,
teknik ini biasanya hanyadigunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk
menentukan anatomi dari vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang
simptomatik
Positif palsu/negatif
Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena dengan
kontrasmedium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan
menggunakan kanulmenuju vena testikular kanan

Left testikular venogram

Ultrasonografi
Penemuan USG pada varikokel meliputi:
Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya
berdekatandengan testis. Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena
dominan pada kanalisinguinalis biasanya lebih dari 2-5 mm dan saat valsava
manuever diametermeningkat sekitar 1 mm
Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa
pembesaranpembuluh darah dengan diameter 8 mm
Varikokel

dapat

ditemukan

dimana

saja

di

skrotum

(medial,

lateral,

anterior,posterior, atau inferior dari testis)


USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi
channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya
USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I),
intermiten (grade II) dan kontinu (gradeIII).
Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang
jelas pada testis. Gambarnya berbetuk oval dan biasanya terletak di sekitar
mediastinum testis.
Positif palsu/negative
Kista epidermoid dan spermatokel dapat member gambaran seperti
varikokel. Jika meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk
diagnose. Varikokel intratestikular dapat member gambaran seperti
ektasis tubular.

g. PENATALAKSANAAN
Teknik operasi
Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas,
penurunan volume testicular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi.
Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus
dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi
dependen fungai testis. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak
ada keuntungan dilakukkan tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular
ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus
dilakukkan operasi segera. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular
ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat
direkomendasikan pada pria golongan usia ini. Remaja dengan varikokel grade I-II tanpa
atropi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan
testis yang menghilang pada sisi varikokel maka disarankan untuk dilakukkan
varikolektomi.
Indikasi dilakukan operasi
a. Infertilitas dengan produksi semen yang jelek.
b. Ukuran testis mengecil.
c. Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar.
Alternatif Terapi
Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel klinis, ada
beberapa alternatif untuk varikokeletomi. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk
percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik retrogrard perkutaneus
dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coli pada vena
spermatika interna. Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteritestikular
dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika interna. Radiographic
occlusion juga memiliki komplikasi seperti migrasi emboli paru, tromboflebitis, trauma
arteri dan reaksi alergi dari pemberian kontras.
Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari
vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki angka
performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik
retrograd, dapat memberikan risiko trauma pada arteri testikular.

Teknik operasi
Ligasi dari vena spermatika interna dilakukkan dengan berbagai teknik. Teknik yang
paling pertama dilakukkan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit
skrotum.
Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, ingunal atau sublingual, laparoskopik
dan mikrokroskopik varikokelektomi.
1. Teknik retroperitoneal (palomo)
Teknik retroperitoneal (palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena
spermatiaka interna kea rah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena
renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 tau2 vena besar yang terlihat. Sebagai
tambahan, arteri testicular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena
spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh
limfatik

karena

sulitnya

mencari

lokasi

pembuluh

retroperitoneal,

dapat

menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai tambahan, angka kekambuhan tinggi


karena arteri testicular terlindungi oleh plexus periarterial (vean comitantes), dimana
akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan.
Parallel ingunal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama
dengan vena spermatika interna kea rah atas ligasi (cephalad), dan vena kremaster
yang tidak terligasi, dapt menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari atreri testikular
disarankan pada anak-anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa
dengan infertilitas, ligasi arteri testicular tidak direkomendasikan karena akan
mengganggu fungsi testis.

Modified palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy

a. Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi


b. Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilicus ke SIAS sepanjang 7-10cm
tergantung besar tubuh pasien.
c. Aponeurosis M. External oblique
d. M. internal oblique terpisah 1cm kea rah lateral dari M. Rectus abdominis dan
M. Transversus abdominis diinsisi.
e. Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.
f.

Pembuluh spermatik terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah


penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.

g. Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.


h. Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengidentifikasi vena spermatika,
dan <10% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh
struktur spermatik dan mudah dikendali.
i.

Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan


vena multiple, kolateral akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari
ureter menuju dinding abdomen terligasi. Pembuluh darah spermatika secara
terinspeksi pada jarak 7-8cm dan diligasi dengan pemisahan/ pemotongan,
kemudian dijahit permanen.

j.

Setelah

hemostasis

dipastikan,

M.

Oblique

internal,

M.

Tranversus

abdominalis, dan M.Eksternal oblique ditutp lapis demi lapis dengan jahitan
yang dapat diserap.
k. Fasia scarpa ditutp dengan jaitan yang akan diserap
l.

Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)


a. Insisi dibuat 2cm diatas simfisis pubis.
b. Fasia M. External oblique secara hati-hati disingkirkan untuk mencegah
trauma N. Ilioinguinal yang terletak dibawahnya.
c. Pemasangan penrose drain pada saluran sperma.
d. Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika.
e. Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan
benang yang nonabsorbable.
f.

Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External oblique


ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkitikuler.

Teknik ingunal
3. Teknik Laparoskopik
Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan
kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukkan
teknik ini, untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular
sewaktu melakukkan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena
comitantes bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki beberapa
komplikasi seperti trauma usus, pembuluh intarabdominal dan visera, emboli, dan
peritonitis. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open.

4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)


Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukkan
ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi kearah insisi, untuk memudahkan
pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga
25x, periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diiligasi, serta
ekstraspermatik

dan

vena

gubernacular

sewaktu

testis

diangkat.

Fasia

intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati-hati dibuka untuk mencari


pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan
menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan,
sehingga menurunkan komplikasi hidrokel.
5. Teknik Embolisasi
a. Embolisasi varikokel dilakukkan dengan anestesi intravea sedai dan local
anastesi.
b. Angiokateter kecil dimasukkan ke system vena, dapat lewat vena femoralis
kanan atau vena jugularis kanan.
c. Kateter dimasukkan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena
kebanyakan varikokel terdapt di sisi kiri) dan kontras venogram.
d. Dilakukkan ISV venogram sebagai peta untuk mengembolisasi vena.
e. Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis
internal.
f.

Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau


platinum spring-like embolization coils.

g. Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi
sakroiliaka.
h. Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.
i.

Pada tahap akhir, venogram dilakukkan untuk memastikan semua cabang


ISV terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan.

j.

Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk


mencapai hemostasis.

k. Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi
selama beberapa jam, kemudian dipulangkan. Angka keberhasilan proses ini
mencapai 95%.

ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
1. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Trauma, kecelakaan sehingga testis rusak
Konsumsi obat-obatan yang mengganggu spermatogenesis
Pernah menjalani operasi yang berefek mengganggu organ reproduksi
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
d. Memiliki riwayat saudara/keluarga dengan aberasi genetic
2. Pemeriksaan fisik
Pada inspeksi dan palpasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam
kantung yang berada di sebelah cranial testis saat penderita berdiri.
3. Data fokus pengkajian
Pre Operasi
Data Subjektif
a. Kien mengeluh belum mempunyai keturunan sampai saat ini
b. Klien mengungkapkan perasaan tidak nyaman karena adanya benjolan diatas
testis dan terkadang terasa nyeri
c. Klien mengungkapkan perasaan bersalah atau rendah diri karena tidak mampu
memberikan keturunan
d. Klien mengungkapkan perasaan cemas terhadap prosedur pembedahan yang
akan dijalaninya
Data Objektif
a. Adanya benjolan di testis saat pasien berdiri dan hilang saat penderita duduk
b. Kontak mata kurang saat berkomunikasi
c. Jantung berdebar, peningkatan denyut nadi dan tekanan darah dapat terhadi
sesaat sebelum operasi pembedahan
Post operasi
Data Subjektif
a. Klien mengeluhkan nyeri pada bagian tubuh yang dilakukan tindakan
pembedahan
Data Objektif
a. Suhu, denyut nadi dan tekanan darah dapat meningkat setelah operasi
b. Terdapat luka bekas operasi yang berhubungan dengan dunia luar

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut b.d trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat pembedahan
b. Resiko infeksi b.d tempat masuknya organisme sekunder akibat pembedahan

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa

Tujuan dan KH

Intervensi

Keperawatan
Nyeri Akut

Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC: Manajemen Nyeri


selama 1x24 jam, nyeri klien berkurang.

a. Lakukan pengkajian nyeri secara

NOC:

komprehensif termasuk lokasi,

Pain Control

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

Pain Level

dan faktor presipitasi


b. Observasi reaksi non verbal dari

Indikator:
-

ketidaknyamanan

Mampu

mengontrol

penyebab

nyeri

nyeri,

menggunakan
farmakologi,

(tahu
mampu

teknik
mampu

c. Pantau tanda-tanda vital, terutama nadi


d. Gunakan teknik komunikasi terapeutik

non

untuk mengetahui pengalaman nyeri

mencari

bantuan)

klien
e. Kontrol lingkungan yang dapat mempe

Melaporkan bahwa nyeri berkurang

ngaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

Mampu

pencahayaan dan kebisingan

mengenali

intensitas,
-

frekuensi

nyeri
dan

(skala,
tanda

f.

Ajarkan tentang teknik non farmakologi

nyeri)

(teknik relaksasi nafas dalam atau

TTV dalam rentang normal (TD

distraksi)

120/80 mmHg, Nadi 60-100x/menit,

g. Kolaborasi pemberian analgetik untuk

RR 16-20x/menit, Suhu 36.5oC)

mengurangi nyeri

Resiko

h. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri


Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC: Kontrol Infeksi

Infeksi

selama 3x24 jam, resiko infeksi klien

a. Lakukan perawatan luka pasca operasi

tidak terjadi.
NOC:

sesuai indikasi dengan teknik aseptic


b. Pantau suhu, nadi dan tekanan darah

Knowledge: Infection Control


Risk Control

sesuai indikasi
c. Berikan pengertian kepada keluarga
untuk membatasi jumlah pengunjung

Indikator:
-

d. Instruksikan pengunjung untuk

Klien bebas dari tanda dan gejala

mencuci tangan saat berkunjung dan

infeksi

setelah berkunjung

Jumlah leukosit dalam batas normal

TTV dalam rentang normal (TD

e. Cuci tangan sebelum dan sesudah


tindakan keperawatan

120/80 mmHg, Nadi 60-100x/menit,

f.

Tingkatkan intake nutrisi dan cairan

RR 16-20x/menit, Suhu 36.5oC)

g. Kolaborasi pemberikan terapi antibiotik

Menunjukkan

kemampuan

untuk

mencegah timbulnya infeksi

bila perlu
h. Observasi dan laporkan tanda dan gejal
infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri,
tumor
i.

Catat dan laporkan hasil laboratorium,


WBC

j.

Ajari klien dan keluarga tanda dan gejala


infeksi dan kalau terjadi melaporkan
pada perawat

k. Ajarkan klien dan anggota keluarga


bagaimana mencegah infeksi

DAFTAR PUSTAKA

Behrman;Kliegman; Arvin. (2000). Ilmu kesehatan anak nelson. Edisi15. Jakarta: EGC
Doenges, Marylin E. (2000). Rencana asuhan keperawatan: pedoman untuk perencanaan
dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: EGC
Tambayong, Jan. (1999). Patofisiologi untuk keperawatan. Jakarta: EGC
Sabiston, David C. (1994). Buku ajar bedah. Jakarta: EGC
Willms, Janice L; Schneiderman, Henry; Algranati, Paula S. (2005). Diagnosis fisik: Evaluasi
diagnosis dan fungsi di bangsal. Jakarta: EGC
http://www.scribd.com/doc/40230587/Varicocele-REFERAT (diakses pada 24 April 2012
pukul 00:42 WIB)

PATHWAY
Peningkatan Tekanan

Anastomosis Vena

Vena

Kolateral

Katup yang Inkompeten

Varikokel

Stagnasi darah balik pd

Refluks hasil metabolit

sirkulasi testis

ginjal & adrenal

suhu
testis

Anastomosis antara
pleksus pampiniformis

hipoksia

gg. proses spermatogenesis

infertilitas

Harga Diri
Rendah

Bengkak

Nyeri saat
berdiri
terlalu
lama

Disfungsi seksual

Pembedahan
Ligasi tinggi vena spermatika
interna secara Palomo
Varikokelektomi cara Ivanisevich

Ansietas

memasukkan bahan sklerosing


ke dalam vena spermatika
interna (embolisasi)

Kurang pengetahuan
Post op nyeri akut
Resiko infeksi