Anda di halaman 1dari 10

Nama

: Muhana Rafika

NIM

: 22030112140108

Sindrom Metabolik dan Stroke Iskemik


Definisi Sindrom Metabolik
Sindrom metabolik (Mets) bukanlah penyakit, tetapi sekelompok gangguan metabolik
yang saling terhubung dan faktor-faktor yang secara signifikan meningkatkan risiko
aterosklerosis, diabetes tipe 2, dan komplikasi kardiovaskular (termasuk stroke otak). Mets
berhubungan dengan komorbiditas seperti obesitas abdominal, hipertensi arterial,
peningkatan glukosa darah, dan gangguan metabolisme lipid.1,2,3,4
Meskipun konsep Mets telah ada selama lebih dari 80 tahun, tidak ada yang jelas
mengenai definisi sindrom ini, dan tidak ada yang pasti pada kriteria diagnostik untuk
membandingkan hasil yang diperoleh di penelitian yang berbeda. Salah satu definisi pertama
Mets yaitu oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) di 1998. Namun, karena
ketidaklengkapannya, berulang kali direvisi pada tahun-tahun berikutnya. Upaya yang dibuat
dalam menetapkan kriteria diagnostik untuk Mets, misalnya,

tim ahli dari National

Cholesterol Education Program Exert Panel on Detectionl Evaluation and Treatment Panel III
(NCEP ATP-III; 2001), International Diabetes Federation (IDF; 2005), American Heart
Association (AHA), dan National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). Pada tahun
2009, para ahli dari sebuah panel internasional mengusulkan kriteria diagnostik standar yang
termasuk etnis dan faktor umum di antara IDF, AHA-NHLBI, dan NCEP ATP III.1
Menurut American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute,
Mets didefinisikan jika terdapat tiga dari lima komponen risiko berikut: (i) peningkatan
lingkar pinggang (Laki-laki 85 cm, wanita 80 cm), (ii) Trigliserida 1,70 mmol/L, (iii)
HDL-C <1,0 mmol/L (laki-laki) atau <1,3 mmol/L (perempuan), (iv) hipertensi: tekanan
sistolik 130 mmHg, tekanan diastolik 85 mmHg (v) hiperglikemia: GDP 5,6 mmol/L
(100 mg/dL).2
Mets didefinisikan berdasarkan kriteria National Cholesterol Education Program
Adult Treatment Panel, menggunakan modifikasi Asia Pasifik WHO. Seorang pasien
dipertimbangkan memiliki Mets jika 3 atau lebih dari kriteria berikut: (1) obesitas sentral
dengan lingkar pinggang 90 cm atau lebih besar untuk laki-laki dan 80 cm atau lebih besar
untuk perempuan; (2) glikemia abnormal dengan glukosa puasa 6,1 mmol/L atau lebih; (3)

kolesterol HDL rendah kurang dari atau sama dengan 1,0 mol/L pada pria dan kurang dari
atau sama dengan 1,3 mmol / L pada perempuan; (4) Trigliserida tinggi 1,7 mmol / L atau
lebih; dan (5) tekanan darah tinggi 130/85 mm Hg.3

Penetuan Prevalensi Sindrom Metabolik


Prevalensi sindrom metabolik bervariasi di populasi, sebagian karena perbedaan
regional yang terkait dalam komponen individu diperlukan untuk diagnosis dan sebagian
karena variasi definisi diagnostik.5
Komponen individu terburuk dari Sindrom yang merupakan lingkar pinggang besar,
meningkatnya gula darah puasa dan tekanan darah tinggi, dalam urutan itu. Sedangkan
prevalensi relatif dari beberapa komponen ini bervariasi menurut umur, jenis kelamin,
pendidikan, dan tingkat keparahan asupan alkohol, tidak ada perbedaan yang ditemukan
dalam peluang untuk memiliki sindrom metabolik ketika orang dikelompokkan menurut
parameter demografis ini. Temuan ini mungkin terkait dengan penyeimbang disebabkan oleh
fakta bahwa beberapa komponen individual dari sindrom metabolik lebih lazim dalam strata
tertentu dari populasi tapi tidak pada orang lain dan sebaliknya. Misalnya, tekanan darah
tinggi dan kadar glukosa puasa yang lebih sering terjadi pada laki-laki, pada orang berusia 60
tahun, sedangkan peningkatan lingkar pinggang dan trigliserida tinggi tingkat yang lebih
sering terjadi pada wanita dan pada mereka yang berusia 40-59 tahun. Jumlah konsumsi
alkohol berbanding terbalik dengan peningkatan lingkar pinggang, tapi temuan ini mungkin
terkait dengan fakta bahwa semua orang dengan moderat asupan alkohol berat adalah lakilaki (dan laki-laki memiliki lingkar pinggang yang lebih baik daripada wanita). Dari masingmasing komponen dari sindrom metabolik pada populasi, yang lebih sering tidak normal
adalah kolesterol HDL fakta yang dapat berhubungan dengan diet yang kaya akan ikan dan
rendah lemak jenuh. 5
Oleh karena itu, orang bisa diklasifikasikan menurut adanya satu, tidak satupun dari
dua set faktor risiko kardiovaskular. Klasifikasi ini akan digunakan lebih lanjur untuk
stratifikasi risiko stroke dan penyakit jantung iskemik dalam jangka panjang. 5
Stroke Iskemik
Stroke merupakan penyebab utama kematian dan kecacatan di Jepang dan negaranegara maju lainnya. Pada prinsipnya, stroke iskemik didefinisikan sebagai onset yang tibatiba dari kekurangan neurologis fokal dan nonconvulsive menyebabkan iskemia otak bertahan

selama lebih dari 24 jam. Stroke iskemik adalah Jenis yang paling umum dari stroke dan
dapat dibagi lagi menjadi tiga subtipe berdasarkan ukuran dan lokasi dari arteri dan
patogenesisnya: infark lakunar (LI), infark atherothrombotis (ATI), dan infark kardioembolik
(CEI). Jepang populasi ditandai dengan frekuensi yang lebih tinggi dari LI antara subtipe
stroke iskemik. Dampak dari faktor risiko terjadinya stroke iskemik berbeda antara subtipe.4
Banyak epidemiologis dan penelitian klinis menunjukkan bahwa Mets sangat
berkorelasi dengan terjadinya stroke, bahkan kekambuhannya. Orang dengan Mets secara
signifikan memiliki resiko lebih tinggi terhadap kejadian stroke iskemik daripada mereka
yang tidak Mets. Setelah menyesuaikan faktor risiko lain, jumlah komponen Mets ini sangat
berkorelasi dengan risiko kejadian Stroke iskemik.2
Dorongan utama prosedur diagnostik Mets adalah untuk mengidentifikasi pasien
dengan risiko tinggi penyakit kardiovaskular dan menyediakan mereka perawatan medis yang
tepat untuk mencegah dan mengobati komplikasi sindrom ini. Prevalensi di seluruh dunia
Mets meningkat dengan cepat, dan hubungannya dengan stroke yang telah dilaporkan di
banyak penelitian.2
Faktor Resiko Stroke Iskemik
Stroke telah menjadi penyebab paling penting untuk disabilitas dan kematian klinis
karena prevalensi yang tinggi. Beberapa faktor risiko terlibat dalam progresivitas penyakit
serebrovaskular akut, termasuk faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi, seperti usia, jenis
kelamin, ras/etnis dan keturunan, dan faktor risiko yang dapat dimodifikasi, seperti
hipertensi, diabetes mellitus, atrial fibrillation dan penyakit jantung lainnya, dislipidemia,
asymptomatic carotid stenosis, obesitas, gaya hidup tidak sehat, sindrom metabolik (Mets)
dan lain lain.2
Mets Faktor Resiko Stroke Iskemik
Berdasarkan penelitian mengenai Metabolic Syndrome in Polish Ischemic Stroke
Patients yang melibatkan 672 pasien (387 wanita dan 285 laki-laki) berusia 32-93 tahun,
Mets didiagnosis pada 61,2% pasien stroke iskemik dan 18,1% dari pasien dalam kelompok
kontrol (P, .001). Kelompok kontrol terdiri dari 612 pasien yang diobati secara bersamaan
untuk gangguan lainnya (nyeri sindrom, epilepsi, demensia, dan penyakit demielinasi). 2
Prevalensi Mets pada pasien stroke iskemik secara signifikan lebih tinggi pada wanita
dibandingkan pada pria (39,7% vs 21,5%, masing-masing; P, .001).1,2

Penelitian oleh Brola dkk ini menunjukkan bahwa Mets adalah faktor risiko
independen yang kuat pada stroke iskemik akut. Gangguan yang paling sering adalah
hipertensi dan hipertrigliseridemia. Mets ditemukan lebih sering pada wanita, dan prevalensi
meningkat terkait dengan faktor usia. Identifikasi awal, pengobatan, dan pencegahan Mets
adalah tantangan utama bagi para profesional kesehatan dan masyarakat pembuat kebijakan
kesehatan.1

Faktor Resiko Mets dengan Stroke Iskemik pada Populasi Hispanik, Amerika
Stroke merupakan beban kesehatan masyarakat yang utama di Amerika meskipun
sudah ada kemajuan dalam pengobatan dan pencegahan, stroke tetap menjadi 5 penyebab
kematian sejak tahun 1935. Baru-baru ini, di Amerika Serikat, stroke beralih dari penyebab
utama ketiga kematian menjadi keempat, tapi tetap menjadi penyebab kematian signifikan.
Selain kematian, stroke adalah penyebab utama kecacatan di dunia Barat dan secara dramatis
meningkat di negara berkembang. Diperkirakan bahwa biaya kesehatan untuk pasien stroke,
antara tahun 2005 dan 2050, akan mendekati $ 2200000000000.6
Sebuah badan bukti telah muncul untuk perbedaan etnis pada kejadian stroke, subtipe,
tingkat keparahan, faktor risiko, dan kematian. Hal yang paling mengkhawatirkan dalam
kaitannya dengan stroke adalah perbedaan kematian, kecacatan, dan biaya antar kelompok
etnis, khususnya antara Afrika, Amerika, dan Hispanik.6
Diantara hispanik, Stroke merupakan 5,1% dari semua kematian dan diproyeksikan
per belanja kapita untuk stroke adalah $ 17.201, kedua hanya untuk Afrika Amerika,
menunjukkan bahwa beban stroke adalah lebih tinggi di antara populasi Hispanik
dibandingkan dengan yang lain. Ini juga telah didokumentasikan bahwa Hispanik memiliki
usia kematian lebih dini, kejadian yang lebih besar secara keseluruhan, dan kekambuhan yang
lebih besar dari stroke.
Sebuah penjelasan yang mungkin untuk perbedaan ini adalah bahwa Hispanik
memiliki prevalensi lebih tinggi dari seindrom metabolik dan diabetes mellitus dibandingkan
dengan Afrika Amerika atau non-Hispanik. Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa pasien
dengan stroke iskemik hampir 7 kali lebih mungkin untuk memiliki sindrom metabolik,
hampir 40 kali lebih mungkin untuk memiliki hipertensi, lebih dari 11 kali lebih mungkin
untuk memiliki diabetes, dan hampir 3 kali lebih mungkin untuk memiliki dislipidemia.4
Faktor risiko yang ini memiliki dampak terbesar pada kelompok usia muda (18-49
tahun), sedangkan dampaknya menurun dengan usia lanjut. Hal ini menunjukkan bahwa

ketidakstabilan vaskular dari kondisi ini terjadi pada usia yang jauh lebih awal. Ini lebih
lanjut ditunjukkan oleh dampak dari penyakit jantung iskemik pada stroke untuk kelompok
usia yang lebih muda (18-49 tahun), dimana kemungkinan stroke iskemik yang lebih dari 48
kali risiko dibandingkan dengan mereka yang tanpa penyakit jantung.6
Faktor Resiko Mets dengan Stroke Iskemik pada Etnis Asia
Mets di Asia diremehkan menggunakan standar pedoman lingkar pinggang untuk
menjadi obesitas sentral karena Asia terdiri dari negara negara berkembang. Dunia
Kesehatan-organisasi nization (WHO) merekomendasikan menggunakan populasi tertentu
untuk lingkar pinggang dan telah direvisi sesuai dengan lingkar pinggang orang Asia.
Prevalensi Mets antara pasien dengan iskemik Stroke sebelumnya telah dipelajari antara
Kaukasian (43%) dan etnis Cina (44%). Asia Selatan adalah kebanyakan etnis di dunia dan
memiliki resiko tinggi penyakit vaskular, lebih besar daripada banyak etnis lainnya. 3
Penelitian oleh Deidre dkk menyelidiki Mets antara pasien etnis Asia Selatan dengan
stroke iskemik, dan dibandingkan prevalensi Mets dan komponen individu antara pasien etnis
Asia Selatan dan etnis China dengan stroke iskemik. Penelitian tersebut melibatkan 126
pasangan etnis Asia Selatan maupun China dengan usia rata rata 66 tahun. Penelitian
sebelumnya menemukan bahwa pasien etnis Asia Selatan dengan stroke iskemik, memiliki
resiko lebih tinggi dominan pada laki-laki, dan memiliki beban lebih tinggi dari diabetes
dibandingkan dengan mereka etnis China. Pasien Mets dengan Stroke Iskemik secara
signifikan lebih umum terjadi dikalangan etnis Asia Selatan (61%) dibandingkan dengan etnis
China (47%), Hal ini karena pada etnis Asia Selatan sampel yang diteliti memiliki gangguan
intoleransi glukosa.3
Kriteria Mets Jepang terkait Faktor Resiko Stroke Iskemik
Beberapa lembaga memiliki berbagai definisi Mets. Di antaranya, kriteria Mets dari
(NCEP) dan (IDF) telah digunakan paling sering pada penelitian epidemiologi. Baru-baru
ini, Komite untuk Evaluasi Standar diagnostik untuk Sindrom metabolik di Jepang merilis
sebuah definisi baru dari Mets untuk individu Jepang (kriteria Jepang). Beberapa penelitian
epidemiologi telah melaporkan bahwa Mets berhubungan dengan berisiko tinggi untuk
pengembangan stroke iskemik.4
Penelitian oleh Jun Hatta dkk melibatkan total 2.736 warga berusia 40 tahun atau
lebih (80,7% dari total populasi rentang usia ini) berpartisipasi dalam pemeriksaan. Setelah
pengecualian dari 102 subyek yang memiliki riwayat stroke atau penyakit jantung koroner,

121 subjek tanpa sampel gula darah puasa dan 61 sampel tanpa pengukuran lingkar pinggang,
sisa 2.452 subyek (1050 orang dan 1.402 perempuan) yang terdaftar dalam penelitian ini. 4
Kriteria Mets yang digunakan pada penelitian ini menggunakan kriteria original
japanese dan original NCEP riteria dan menciptakan dua kriteria tambahan, yang
dimodifikasi Jepang dan kriteria NCEP dimodifikasi, yang diganti lingkar pinggang dari
kriteria IDF untuk orang Asia, 90 cm pada pria dan 80 cm pada wanita. Diagnosis stroke
ditentukan atas dasar informasi klinis termasuk computed tomography (CT) dan magnetic
resonance imaging (MRI) otak, angiografi serebral, echocardiography, karotis ultrasonografi
dan temuan otopsi. 4
Prevalensi Mets dengan kriteria asli Jepang secara signifikan lebih tinggi pada pria
dibandingkan pada wanita (P <0,001), sedangkan prevalensi Mets didefinisikan oleh empat
kriteria lain lebih tinggi pada wanita dibandingkan pada pria (P <0.001 untuk semua).
Definisi hiperglikemia di Jepang dan kriteria NCEP (6.1 mmol / L) lebih tinggi daripada
kriteria IDF (5.6 mmol / L) untuk prediksi iskemik yang stroke pada wanita. Hiperlipidemia
berbagai definisi itu tidak terkait dengan perkembangan stroke iskemik. 4
Pada pria, Mets didefinisikan menggunakan modifikasi kriteria Jepang dan IDF
merupakan faktor risiko independen dan signifikan untuk terjadinya stroke iskemik,
sedangkan Mets didefinisikan oleh semua lima kriteria secara signifikan meningkatkan risiko
stroke iskemik pada wanita. Dalam kedua jenis kelamin, hipertensi lebih besar dalam kriteria
Jepang yang dimodifikasi dari kriteria yang lain. 4
Mets pada Stroke Iskemik dan Stroke Lakunar
Studi epidemiologi Jepang baru-baru ini menemukan bahwa rasio stroke
atherothrombotik secara berangsur angsur meningkat sebagai prevalensi obesitas, diabetes,
dan hiperlipidemia meningkat antara pasien Jepang dengan stroke.7
Penelitian ini melibatkan 200 pasien dengan pertama-pernah Acute Ischemic
noncardioembolic Stroke (AINS) tanpa riwayat penyakit serebrovaskular atau neurologis.
Mereka termasuk pasien dengan sakit kepala, vertigo, pusing, mati rasa, atau kesemutan
tetapi tanpa beberapa abnormalitas neurologis, laboratorium, neuroimaging, atau temuan
neurophysiologis. Kedua kelompok termasuk orang-orang dengan riwayat klinis diabetes
mellitus. Kelompok Stroke iskemik termasuk stroke atherothrombotis dan lakunar menurut
klasifikasi National Institute of Neurological Disorders and Stroke.7

Penelitian mengenai Metabolic Syndrome and Its Components as Risk Factor for
First-Ever Acute Ischemic Noncardioembolic Stroke menunjukkan bahwa Mets adalah
faktor risiko independen untuk AINS. Selain itu, temuan kami juga menunjukkan bahwa Mets
merupakan faktor risiko independen tidak hanya untuk stroke atherothrombotis tetapi juga
untuk

stroke lakunar, dan prevalensi Mets tidak berbeda antara pasien dengan stroke

atherothrombosis dan lakunar. Oleh karena itu, manajemen Mets sangat penting untuk
pencegahan tidak hanya atherothrombotik tetapi juga lakunar stroke. Selanjutnya,
peningkatan jumlah komponen Mets meningkatkan risiko AINS. Dampak Mets sebagai
faktor risiko untuk stroke adalah semakin meningkat di Jepang dan di seluruh dunia.Oleh
karena itu, strategi untuk pencegahan dan pengobatan Mets harus diimplementasikan untuk
mencegah stroke.7
Mets dan Prognosis Jangka Pendek Stroke Iskemik
Dalam sebuah penelitian pada tahun 2015 mengenai Metabolic syndrome and the
short-term prognosis of acute ischemic stroke: a hospital-based retrospective study
memaaparkan bahwa terjadinya Mets antara pasien dengan stroke iskemik adalah sebesar
58,3%, dimana persentasenya lebih besar pada wanita (70,3%) dibandingkan pada laki-laki
(49,7%, p <0,001). Subjek penelitian tersebut adalah pasien dengan stroke iskemik yang
terdaftar dengan durasi < 7 hari sejumlah 530 kasus. Hasil akhir penelitian menunjukkan
bahwa Mets tidak dapat memprediksi prognosis jangka pendek pasien, sementara
hiperglikemia merupakan prediktor signifikan hasil fungsional tersebut. Meskipun demikian,
data yang tersedia dalam penelitian merupakan informasi yang berharga menuju pemahaman
yang lebih baik dari individu yang berada pada peningkatan risiko stroke iskemik dan
menegaskan kembali kebutuhan untuk mengembangkan strategi pencegahan diarahkan pada
kontrol Mets dan setiap kondisi komponen stroke di masa depan.2
Stroke Iskemik dan eNOS
Stroke iskemik (IS) merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas global, dan
insiden terus meningkat. Salah satu faktor mempengaruhi risiko IS adalah tingkat sirkulasi
oksida nitrat (NO), sebuah parakrin, molekul sinyal intraseluler yang dihasilkan dari Larginin.Thismolecule diproduksi oleh enzim yang disebut endotel nitrat oksida sintase
(ENOS), yang dikodekan oleh gen yang terletak pada kromosom 7 (7q36). NO mengatur
mikro endotel, mengurangi Ca2+, yang menghasilkan efek vasoprotective seperti vasodilatasi,
penghambatan agregasi platelet, mengurangi adhesi leukosit, dan penghambatan proliferasi

sel vaskular otot polos dan migrasi. NO juga melindungi sel endotel dari serangan radikal
bebas. Oleh karena itu NO memainkan peran signifikan dalam homeostasis pembuluh darah,
tingkat yang memadai dari kerentanan IS.8
Laporan

terbaru

telah

menggambarkan

hubungan

yang

signifikan

antara

eNOS polimorfisme dan IS. Namun, temuan pada eNOS polimorfisme dan IS kerentanan
tidak konsisten, karena berbagai faktor lingkungan, seperti perbedaan etnis dari daerah yang
diteliti, atau kebiasaan makan. 8
Penelitian hasil Min Kyu Kang dkk tidak bisa langsung diekstrapolasi ke kelompok
etnis lainnya, karena perbedaan frekuensi polimorfisme dapat menghasilkan hasil yang
berbeda. Terlepas dari keterbatasan ini, temuan kami menunjukkan bahwa polimorphisms
bisa membantu dalam mengidentifikasi individu yang berisiko tinggi untuk Mets dan IS.
Penelitian lebih lanjut di kelompok etnis lain sampel yang besar diperlukan untuk
mengklarifikasi apakah menangani Mets penting dalam pencegahan IS. 8

Kekambuhan Stroke
Meskipun perawatan ditingkatkan untuk mengelola faktor risiko penyakit pembuluh
darah, kejadian vaskular berulang masih terjadi dalam proporsi yang tinggi seperti pada
pasien stroke. Beberapa penelitian telah menilai risiko kekambuhan stroke. Data dari
CAPRIE dan penelitian REACH menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan stroke adalah
sekitar 6% per tahun. Data dari Registry Stroke Nasional China menemukan bahwa
terulangnya stroke pada pasien dengan stroke iskemik adalah 16% pada tahun pertama.9
Penelitian sebelumnya telah membagi faktor risiko untuk kekambuhan stroke menjadi
tiga kategori: kategori pertama terdiri dari faktor risiko tidak dapat dimodifikasi termasuk
usia, jenis kelamin, ras, dan keturunan; kategori kedua mencakup faktor-faktor risiko yang
dapat

dimodifikasi,

seperti

hipertensi,

diabetes

mellitus,

merokok,

dan

atrium

fibrilasi; kategori ketiga terdiri dari risiko yang baru ditemukan faktor yang berbeda dari
faktor risiko tradisional, dan termasuk tinggi homocysteine, keadaan hiperkoagulasi, patent
foramen ovale, dan sindrom metabolik.9
Pedoman stroke iskemik dan transient ischemic attack (TIA) yang diterbitkan pada
tahun 2006 dan 2011 oleh American Heart Association and Amerika Stroke Association
menunjukkan bahwa sindrom metabolik dapat memprediksi penyakit jantung koroner,
penyakit kardiovaskular (termasuk koroner penyakit jantung dan stroke), dan mortalitas.

Faktor risiko yang paling banyak didirikan berhubungan dengan kekambuhan stroke adalah
diabetes mellitus dan fibrilasi atrium. 9
Dalam penelitian kami, sindrom metabolik tidak berhubungan dengan peningkatan
risiko kekambuhan Stroke setelah mengendalikan komponen, meskipun peningkatan glukosa
plasma puasa tetap menjadi prediktor kuat. Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa
sindrom metabolik mungkin tidak memberikan informasi tambahan untuk memprediksi
kekambuhan stroke luar faktor individu yang membentuk sindrom ini, sementara glukosa
daarh puasa yang tinggi adalah prediktor signifikan untuk stroke kambuh.9
DAFTAR PUSTAKA
1. Brola W, Sobolewski P, Fudala M, Goral A, Kasprzyk, Szczuchniak W et all.
Metabolic Syndrome in Polish Ischemic stroke Patients. Journal of Stroke
Cerebrovascular Diseases. 2015; 1-6.
2. Liu L, Zhan L, Wang Y, Bai C, Guo J, Lin Q et all. Metabolic syndrome and the shortterm prognosis of acute ischemic stroke: a hospital based retrospective study. Biomed
Central 2015; 14:76.
3. Silva DAD, Woon FP, Xie XY, Chen CLH, Chang HM, dan Wong MC. Metabolic
Syndrome Among Ethnic south Asian Patients With Ishchemic Stroke and
Comparison With Ethnic Chinese Patients: The Singapore General Hospital
Experince. Journal of Stroke Cerebrovascular Diseases. 2007; 16; 3: 119-121.
4. Hata J, Doi Y, Ninomiya T, Tanizaki Y, Yonem K, Fukuhara M et all. The effect of
metabolic syndrome dened by various criteria on the development of ischemic stroke
subtypes in a general Japanese population. 2010; 210:249255
5. Brutto OHD, Zambrano M, Penaherrera E, Montalvan M, Long FPC, dan Tettamani
D. Prevalence of the metabolic syndrome and its correlation with the cardiovascular
health status in stroke and ischemic heart disease free ecuadorian natives/mestizos
aged 40 years living in Atahualpa: A population-based study. Elsevier. 2013; 7:
218222.
6. Oborn MF, Miller CC, Badr A, dan Zhang J. Metabolic Syndrome Associated with
Ischemic Stroke among the Mexican Hispanic Population in the El Paso/USMexico
Border Region. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2014; 23; 6: 14771484
7. Kang MK, Kim OK, Jeon YJ, Kim HS, Oh SH, Kim JK et all. Interplay between
polymorphisms in the endothelial nitric oxide synthase (eNOS) gene and metabolic
syndrome in determining the risk of ischemic stroke in Koreans. 2014; 344:5559.

8. Maruyama K, Uchiyama S, dan Iwata M. Metabolic Syndrome and Its Components as


Risk Factors for First-Ever Acute Ischemic Noncardioembolic Stroke. Journal of
Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2009; 18; 3: 173-177.
9. Mi D, Jia Q, Zheng H, Zhao X, Wang C, Liu G et all. Metabolic Syndrome and Stroke
Recurrence in Chinese Ischemic Stroke Patients The ACROSS-China Study. Plos
One. 2012; 7; 12: 1-5.