SURAT KUASA MANDIRI TABUNGAN INVESTOR

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama
:
Alamat
:
No. KTP
:
Pemilik Rekening Mandiri Tabungan Investor
(dalam hal pemilik rekening merupakan badan usaha, disesuaikan dengan Anggaran Dasar
Perusahaan), selanjutnya disebut Nasabah
dengan ini memberi kuasa kepada PT Makindo Securities yang dalam hal ini diwakili oleh :
Nama
: PT Makindo Securities
Alamat
: Wisma GKBI lantai 3 Jl. Jend. Sudirman no. 28 Jakarta
(disesuaikan dengan Anggaran Dasar Perusahaan Efek/broker), selanjutnya disebut Perusahaan
Untuk dan atas nama Nasabah melakukan hal-hal sebagai berikut :
1. Menghadap pejabat atau pegawai PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. (Bank Mandiri) untuk
mengurus pembukaan Rekening Mandiri Tabungan Investor Nasabah (selanjutnya disebut
Rekening).
2. Mendaftarkan Rekening ke Mandiri Cash Management (MCM ) Nasabah terbatas untuk Inquiry
mutasi dan saldo Rekening.
3. Melakukan pendebetan/pemindahbukuan dana dari Rekening ke rekening Giro Perusahaan
Efek atau rekening tertentu lainnya untuk tujuan penyelesaian transaksi efek Nasabah.
4. Meminta pemblokiran Rekening ke Bank Mandiri berdasarkan instruksi Nasabah.
5. Meminta pembukaan pemblokiran Rekening ke Bank Mandiri (jika pemblokiran dilakukan atas
permintaan Nasabah).
6. Meminta penutupan Rekening ke Bank Mandiri berdasarkan instruksi Nasabah.
7. Mendaftarkan Rekening ke Fasilitas AkSes KSEI melalui Bank Mandiri.
Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan berlaku terhitung sejak tanggal
penandatanganan dibawah ini. Nasabah dengan ini mengesampingkan keberlakuan Pasal 1813,
1814, dan Pasal 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. Surat Kuasa ini mengikat Nasabah
dan Perusahaan dan tidak dapat diakhiri kecuali atas persetujuan tertulis bersama Nasabah dan
Perusahaan atau pada saat Rekening ditutup.
Surat Kuasa ini merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan dari Aplikasi Pembukaan Rekening
dana perorangan, yaitu Rekening Mandiri Tabungan Investor.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............., .........................
Nasabah ,

Perusahaan,

Meterai Rp 6.000,-

( ttd & nama jelas)

Jansen Chandra

Bambang Setyobudi

PERJANJIAN MANDIRI TABUNGAN INVESTOR

Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama
:
Alamat
:
No. KTP
:
Pemilik Rekening Mandiri Tabungan Investor (dalam hal pemilik rekening merupakan badan
usaha, disesuaikan dengan Anggaran Dasar Perusahaan), selanjutnya disebut Nasabah
PT Makindo Securities suatu perusahaan yang didirikan menurut dan berdasarkan hukum negara
Republik Indonesia beralamat Wisma GKBI lantai 3 Jl. Jend. Sudirman no. 28 Jakarta
selanjutnya disebut Perusahaan
Selanjutnya Nasabah dan Perusahaan secara bersama-sama disebut Para Pihak.
Para Pihak dalam perjanjian ini tunduk dan sepakat atas hal-hal sebagai berikut :
1. Perusahaan berhak menghadap pejabat atau pegawai PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. (Bank
Mandiri) untuk mengurus pembukaan Rekening Mandiri Tabungan Investor Nasabah
(selanjutnya disebut Rekening).
2. Perusahaan berhak mendaftarkan Rekening ke Mandiri Cash Management (MCM ) Nasabah
terbatas untuk Inquiry mutasi dan saldo Rekening.
3. Perusahaan berhak melakukan pendebetan/pemindahbukuan dana dari Rekening ke rekening
Giro Perusahaan Efek atau rekening tertentu lainnya untuk tujuan penyelesaian transaksi efek
Nasabah.
4. Perusahaan berhak meminta pemblokiran Rekening ke Bank Mandiri berdasarkan instruksi
Nasabah.
5. Perusahaan berhak meminta pembukaan pemblokiran Rekening ke Bank Mandiri (jika
pemblokiran dilakukan atas permintaan Nasabah).
6. Perusahaan berhak meminta penutupan Rekening ke Bank Mandiri berdasarkan instruksi
Nasabah.
7. Perusahaan berhak mendaftarkan Rekening ke Fasilitas AkSes KSEI melalui Bank Mandiri.
Nasabah juga memberikan kuasa penuh kepada Perusahaan untuk melakukan butir 1 s/d butir 7
di atas dan Nasabah hanya dapat melakukan hal-hal pada butir 1 s/d butir 7 di atas melalui
Perusahaan dan telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Perusahaan.
Para Pihak sepakat bahwa perjanjian ini tunduk kepada ketentuan Pasal 1266 dan Pasal 1267
KUHPerdata.
Perjanjian ini akan berakhir apabila Para Pihak sepakat menutup transaksi dan menutup Rekening
Mandiri Tabungan Investor dan dengan ketentuan segala kewajiban Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua harus diselesaikan/dibayar terlebih dahulu.
Para Pihak sepakat bahwa Perjanjian ini tunduk dan terikat kepada Perjanjian Kerjasama
Pembukaan Rekening Investor antara PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk dengan PT. Makindo
Securities No KP-FICS/006/PAD/2012, tanggal 20-01-2012 dan Surat Kuasa Mandiri Tabungan
Investor dari Nasabah kepada PT. Makindo Securities yang merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dan tidak dapat diakhiri tanpa persetujuan tertulis Para Pihak atau karena penutupan
Rekening. Apabila terdapat perbedaan antara Surat Kuasa Mandiri Tabungan Investor dengan
Perjanjian Mandiri Tabungan Investor ini, maka yang berlaku adalah Perjanjian Mandiri Tabungan
Investor ini.
Apabila terdapat ketentuan dan Perjanjian ini yang melawan hukum di Republik Indonesia hingga
dinyatakan tidak berlaku, maka ketentuan lainnya dalam Perjanjian akan tetap sah dan berlaku.
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing ditandatangani di atas materai dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama
.............., .........................
Nasabah,

Perusahaan,

Meterai Rp 6.000,-

( ttd & nama jelas)

Jansen Chandra

Bambang Setyobudi

v
L

<d

|
a
! ! o.o

<l-

di

<.f

!
N
ri

<^i

^i

m
N

^i

$
N

^i

n
N

G
o
G . O-\f,

o
d

N
+

^i

o
N

m
+

$
$

^i

- .

< o

o
t

o
r

0
o

'

.
&

o
6

1
!

1
\

:
9

i
:

|!

_.

\o

'E-

&p

.\

m
o
:

3o$
d :

^
$

o
$

$
+

h
$

o
$

E
G -r i
4 -

o'l
n

KETENTUAN DAN SYARAT KHUSUS

REKENING MANDIRI TABUNGAN INVESTOR

No. SID : .................................................................

No. Sub Rekg. Efek : ................................................
No. CIF : ................................................................
No. Rekening : ........................................................
Cabang

: ...................................... ........................................

Nama

: .........................................................................................................................................................

Pekerjaan

: ............................................................................................................................................................

Jabatan

: ..................................................................................................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Pribadi

Badan
oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama........................................................ (isi dengan nama badan)
berkedudukan di................................................... (isi dengan kedudukan Badan) berdasarkan ketentuan pasal
....................................... Anggaran Dasar yang dibuat di hadapan Notaris ..................................................... dalam Akta
No. ..........................................tanggal ................................................. berikut perubahannya yang dilekatkan dalam
pernyataan ini, atau berdasarkan Surat Kuasa No......................... tanggal ..............................

Dalam kedudukannya sebagai Pemilik Rekening (yang untuk selanjutnya disebut Pemilik Rekening) dengan ini menyatakan
tunduk pada ketentuan yang berlaku di PT Bank Mandiri (Persero) Tbk (yang untuk selanjutnya disebut Bank), termasuk tetapi
tidak terbatas pada ketentuan sebagaimana tertuang dalam Aplikasi Pembukaan Rekening, Syarat Umum Pembukaan Rekening
maupun Ketentuan dan Syarat-Syarat Khusus sebagaimana tertera pada bagian di bawah ini yang merupakan satu kesatuan
dengan dokumen pembukaan rekening lainnya.
KETENTUAN DAN SYARAT KHUSUS REKENING MANDIRI TABUNGAN INVESTOR
1.

Definisi Mandiri Tabungan Investor

Adalah rekening tabungan dalam mata uang Rupiah yang diselenggarakan oleh Bank dan ditujukan bagi investor untuk
keperluan penyelesaian transaksi pasar modal.
Pengurusan pembukaan dan pengelolaan rekening Mandiri Tabungan Investor dilakukan oleh Perusahaan Efek pengelola atas
dasar Surat Kuasa yang diberikan oleh Pemilik Rekening kepada Perusahaan Efek pengelola.

2.

Pembukaan Rekening
Pengurusan pembukaan rekening Mandiri Tabungan Bisnis Investor dilakukan oleh Perusahaan Efek pengelola.
Calon Pemilik Rekening :
a. Telah memiliki SID dan sub rekening efek di KSEI.
b. Menyerahkan Surat Kuasa Mandiri Tabungan Investor.
c. Memenuhi persyaratan dokumen legalitas Nasabah yang ditetapkan oleh Bank.
d. Mengisi, menandatangani Aplikasi Pembukaan Rekening, Syarat Umum Pembukaan Rekening dan dokumen lainnya yang
dipersyaratkan sesuai persyaratan administrasi Pembukaan Rekening Mandiri Tabungan Investor.

3.

Fasilitas Electronic Banking

a. Rekening Mandiri Tabungan Investor tidak diberikan ATM dan Token.
b. Pemilik Rekening dapat diberikan fasilitas Mandiri Internet dan Mandiri SMS tetapi penggunaannya hanya terbatas untuk
Inquiry Rekening.

4.

Penyetoran
a. Penyetoran dapat dilakukan secara:
1) Tunai melalui seluruh cabang Bank setiap jam kerja pada Hari Kerja.
2) Pemindahbukuan, baik melalui cabang Bank maupun fasilitas electronic banking Bank.
3) Kliring dan RTGS.
b. Setoran dana dianggap sebagai setoran apabila dana efektif diterima oleh Bank.

5.

Penarikan dan/atau Pemindahbukuan dan/atau Transfer

a. Pendebetan/pemindahbukuan tidak dapat dilakukan oleh Pemilik Rekening melainkan hanya dapat dilakukan oleh
Perusahaan Efek pengelola atas dasar Surat Kuasa Mandiri Tabungan Investor yang dibuat pada awal pembukaan
Rekening Mandiri Tabungan Investor.
b. Rekening Mandiri Tabungan Investor hanya diperkenankan untuk dipindahbukukan/ditransfer ke 1 (satu) rekening
Perusahaan Efek yang digunakan untuk penyelesaian transaksi efek dan atau ke 1 (satu) rekening lainnya atas nama

1/2

c.

Nasabah yang telah disepakati sebagai rekening penerima pemindahbukuan dana keluar dari rekening MTI yang ada di
Bank maupun rekening yang ada di bank lain..
Pendebetan/ pemindahbukuan dilakukan oleh Perusahaan Efek pengelola melalui
1) Fasilitas Mandiri Cash Management yang dimiliki oleh Perusahaan Efek pengelola.
2) Melalui cabang Bank.
3) Sarana lain yang akan ditentukan kemudian.

6.

Perhitungan Bunga Tabungan

a. Perhitungan bunga tabungan ditentukan oleh Bank dan dihitung berdasarkan saldo harian pada bulan bersangkutan dan
setiap akhir bulan yang sama dibukukan ke rekening Pemilik Rekening atau sesuai ketentuan Bank.
b. Terhadap bunga tabungan dikenakan Pajak Penghasilan (PPh), sesuai dengan peraturan yang berlaku.
KETENTUAN DAN S
7. Biaya
a. Biaya penutupan rekening
b. Biaya materai sesuai ketentuan yang berlaku
c. Biaya lain-lain sesuai ketentuan yang berlaku di Bank dan telah diberitahukan sebelumnya oleh Bank kepada Pemilik
Rekening melalui Perusahaan Efek pengelola.
8.

9.

Pemblokiran dan Penutupan Rekening

Pemblokiran dan penutupan rekening Mandiri Tabungan Investor dilakukan oleh Bank atas dasar :
a. Permintaan Pemilik Rekening melalui Perusahaan Efek pengelola dengan melampirkan
pemblokiran/penutupan dari pemilik rekening ; atau
b. Perintah pejabat instansi yang berwenang; atau
c. Pertimbangan Bank.

surat

permintaan

Rahasia Bank
Dengan menandatangani Ketentuan dan Syarat Khusus ini, pemilik rekening memberikan persetujuan kepada bank untuk
memberikan informasi dan data pribadi serta informasi dan data rekening, saldo dan mutasi Rekening Mandiri Tabungan
Investor atas nama pemilik rekening kepada Perusahaan Efek/Bank Kustodian/KSEI. Dan pemberian informasi/data pribadi/
data rekening, saldo dan mutasi Rekening Mandiri Tabungan Investor kepada Perusahaan Efek/Bank Kustodian/KSEI tidak
dikategorikan sebagai pelanggaran atas ketentuan Rahasia Bank.

10. Lain-lain
a. Pemilik Rekening melalui Perusahaan Efek pengelola, wajib segera menginformasikan kepada Bank jika terdapat
perubahan identitas, antara lain perubahan nama, alamat, nomor telepon, nomor KTP/ SIM dan/atau NPWP.
b. Apabila terdapat perbedaan saldo antara saldo yang tertera di buku tabungan dengan saldo yang tercatat pada
administrasi Bank, maka yang digunakan adalah saldo yang tercatat pada administrasi Bank.
c. Bank dibebaskan dari segala tuntutan dan kerugian yang timbul karena kehilangan/pemalsuan dan/atau penyalahgunaan
buku tabungan, formulir-formulir dan/atau Surat Kuasa yang diberikan Pemilik Rekening kepada Perusahaan Efek
pengelola dan/atau hal lain yang terkait dengan Rekening Mandiri Tabungan Investor.
d. Apabila penyalahgunaan tersebut dilakukan oleh pihak ketiga dan karenanya Bank dirugikan secara materiil dan
immateriil, maka Pemilik Rekening akan membayar seketika dan sekaligus tanpa proses pengadilan berupa apapun dan
jika nama baik Bank terancam maka Pemilik Rekening akan membayar segala biaya untuk merehabilitasi nama baik itu.
e. Untuk kepentingan pengelolaan rekening dan atas dasar alasan yang dapat dipertanggungjawabkan, Bank sewaktu-waktu
dapat melakukan perubahan atas Ketentuan dan Syarat Khusus Rekening Mandiri Tabungan Investor ini.
f.
Kuasa-kuasa yang diberikan oleh Pemilik Rekening kepada Bank dalam Syarat Khusus ini dilakukan tanpa paksaan dan
tidak dapat ditarik kembali atau diubah oleh Pemberi Kuasa atau tidak akan berakhir karena sebab-sebab sebagaimana
dimaksud dalam ketentuan pasal 1813, 1814 dan 1816 KUHPerdata.
g. Ketentuan dan Syarat Khusus Rekening Mandiri Tabungan Investor ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dari Syarat-Syarat Umum Pembukaan Rekening Bank dan ketentuan yang berlaku di Bank.
Demikian Ketentuan dan Syarat Khusus Rekening Mandiri Tabungan Investor ini telah dibaca atau dibacakan dengan bahasa yang
dipahami oleh saya dan isi/ maksudnya telah dimengerti dan disetujui.

..........................................................

Meterai

.................................................
Nama dan Tanda Tangan Nasabah

2/2

cabangbranch

tanggal date

JENIS
NASABAH
Customet
Type
BERTINDAK
UNTUK
On Eehalf of

BARU
r---'l NA5ABAH
JNewcustome6

tr"r^O, *^rOrorrPENGKlNlAN
r-r SUDAHPERNAH
L-)Existing/Updating

rr DlRlSEND|R|
L--) tvlygalf

r-r
t-J

KODEBU
BUCode
NASABAH
SSAK
Custome5Since
STAIUSNASABAH
f-'lpOTENSt/pRtMA
T-'lBIASA
-negdq
Custometstotus "Potentiol/Ptirc

PIHAKYANG
DIWAKILI
knefrciolownel

l$ Lvtl"!FN.G.
JlLPFut! Nam9f
PR|A
Mole

fl

f--.l WANITA
L)

t:*'f;"1"t1/;tGATLAHTR

Femdle

KEWARGANEGARAAN [lwrur
LITEENSNID

UrAMA
rre
JFrylq
IDEllrlrAS
fl
j
Moin ldentityType
NOMORIDENTITAS
MoinldentityNumbel
BERLAKU
HINGGA
Expired

TANDATANGAN
NA5ABAH
Customels

NAMAALIAS
AliasName

(SESUAI
MRTU IDENTITASJ
tot identityadt) |

JENISKE[AMIN
T--l
4
Gender
NAMAGADIS
IBUKANDUNG
Mother's
MaidenName

TPDPN
Y I T

DllSf OLEH BANK filledbybdnk

ctF

caseon

n
tr

[-l wNA,NEGARA:[----l

NPWP
IndividualTaxlD Number

KARTUPELAJAR/MAHASISWA
KIMS/KITAS/KITAP

TEMPAT
DIKELUARKAN
IDENTITAS
Ploceof Mainldentitylssued

T--.l SEUMURHIDUP
t--J Likfine

AGAMA
!lsr.nrur|-lpRorrsrnlf]xeroltr!rrrNou[auoulflKoNGHUcUf]b1;}}'o
Religion
STATUSPERKAWINAN T--.I LA,ANG T-,I MENIKAH f_] OUDA/JANDA JUMLAHTANGGUNGAN
(ORANG)
T--]
| | Widow(et)
9PJ6on
4
L-) Moiled
L--)
Single
Dependant
MoritalStatus
PENDIDIKAN
TERAKHIR
n;i,
asiou",
fJselrn"b, lorer-or'rn! sr'u n bfl:It
Education
ALAMATSESUAIID
STATUS
TEMPAT
TINGGALBesrZen
ce Status
lDAddress
I-- MILIKSENDIRI
T- SEWA/KONTRAKAN
KODEPOS

l)

Own

LJ

T--'] MITIKKELUARGA
J
Fomily's

ALAMAT
TINGGAL
SEKARANG

ALAMATKIRIMSURATMailingAddress
ALAMAT
sEsUAI
ID T-.l
ALAMAT
KA',,ITOR
T-l
u
a

(lSDNKABERBEDA
DENGAN
IDENTITAS)

CunentAddress

KODEPOs

ALAMAT
KANTOR/LOKASI
USAHA
OfficeAddress/Busi nessAddress

Rent
DINASINSTANSI
Compony

T']
I-)

Own
I---'I ALAMATTINGGAL
a
Residence

Offie

KODEPOS

TELEPON
RUMAH
HomePhone
T E L E P OS
NE L U L A R
CellularPhone
T E L E P OK
NA N T O R
OfficePhone

NO.FAX
Fox
EMAIL

Email

(WAJIB
PIHAK
YANG
DAPAT
DIHUBUNGI
OLEH
BANKDALAM
KEADAAN
DARURAT
Dllsl)/ EmergencyContact
-l
NAMALENGKAP
HUBUNGANDENGANPEMoHoN
f ull Name

Relationship

ALAMAT ERAKHIR
Address

N O .T E L P
Phone

KODEPOs

I---'']PNS/TNI/POLRI
PEKERJAAN
SEKARANGf-lPENYELENGGARANEGARA
a
L-)

Cuffent Job

TIBUMN/BUMD/SWASTA
F-]WIRASWASTA
J
PublicOfficiol
Goy't/Amynolice
StotdPtivoteownedEntqpriselJ EnieDrenu,
IBURUMAHTANGGA
PROFESIONAL
PELAJAR/MAHASI5WAI-I
LAINNYA
I_l
I--l
-I
a
u
a
a
Housewife
Othes
Student
Prclessionol
T_l TETAP
F- KONT?AK nHONORER
F--.I PARUHWAKTU
T-- LAINNYA

STATUS
PEKEUAAN
L-) permonent L-J contruct Unonoiolry
JobStotus
NAMAPERUSAHAAN

L--l bffiil'^'"

Ll bft;'^

JABATAN

TGLMULAIBEKEUA
DatestaftWorking|
LATNNYA[--------------l--l
4

Position

SUMBER
PENDAPATANtfl,:, 'oFr'#,*il
Source of Fund

n
fl

MANDTRTTABUNGANTKI
ti,nNotnt
TAsur,rGAN
vALAs

/llls-yllyl-A
! ron fl uso
Lurrency type

BIDANG
USAHA

Company Name

AccountType
TABUNGAN
REGULER
fl uluorntrnaurucAN

other

'

'

no.[---------------__li!9uf
"''
l/Month
l

LJL-.]L-IL-IL-IILJIIL-IL-]L-IL-.]

NO.REKENING
Account
Numbel
GIRO
rnauHGAN
BrsNrs
[-l rrrlr{ornr

l-l

rvur.rorRrcrno
nuprnx

MANDIRITABUNGAN
KARYAWAN
/ PEWAR
fI
I ILAINNYA
4
other

Tl

MANDTRTGTRoVALAS
LAINNYA
T--------------,,

Tl
"

Othet

LATNNYA
T-l
f--------------4
Other

MAKSUDDANTUJUANBERHUBUNGANDENGAI{BANK
MENABUNGT_l IWE5TA5I T-l PENEMPATANDANA
T-.l
T-l PINJAMANKREDIT T-l
asaving
u lnvestmentr
4
lJ
FundPloement
L@n/Crcdit
PurposeofRelationshipwithBank
8 R P A P RO 5 / ]3
F O R M U L I R N I H A N Y A U N T U K P E M E U K A A N ] ( S A T U )N O M O R R E K E N I N G
i,'r',
a i t , C r / r ' l , r U J r d r o O D e nA n e A c @ u n t N u m b e l

LATNNYAf------_-_-l
Othe6

FASfLITAS.LAYANAN 24 JAM 24 Hou6 Serui

ceFocility

l,tnNornr
orer l--l unrornr
rrrennn f-l unruornrcnlr
l--l xeRru

I{OTIORREKENING
AccountNumbel

KODECAEANG
BrcnchCode

NoMoRREKENING:l |

| |
]!l{.u_4t'r-LBfNSFER:l
(MANDIRISMs}

TUJUAI{PEMBAYARAI:l
|
|
(MANDtRI

CALL)

-fl

l-l mnruornrsus

oRrrnRREKENTNG
sENDrRr
My Own Account List
TAMBAH
Add

1. |
i

z'

3.
4.

KODECABANG
Brcnchcode

"l

NOMOR
REKENING
Arcunt Numbel

t
t
l t

l t t t
l
t l
t l t l

l t

L__l

LI
L_l

TAMEAH
Add

s. Ll
6. LI
LI
n
LI

NOMOR
REKENING
Account
Number

l t

l t

l
t

t r t lt
l t t l t
t r lt

t
t

l
l t

l t

PEMBERITAHUAN
BANKMETALUI
SMs BILA
Bank's
Notification
overSMS
if
fI
I-

If- I

PENOLAKAN
CEIVBG
ATASREKENING
SENDIRI
My Own Cheque/BG
ls Bounched
PENGKREDITAN
LEBTH
DAR| np [-----l
Credited
AccountMoreThon

(DILINGKARI
SESUAIDAFTARREKENING)
(Circleos to TheAccount List)

(DILINGKARI
SE5UAIDAFTARREKENING)
(CircleostoTheAccountList)

LEBIH
DARI
lEryPEq+N

.t

(DILINGKARI
5EsUAIDAFTARREKENING)
(Circleosto fhe AccountList)

Rp|---------l

DebitedAccountMorcThon
B E R S E DM
I AE N E R I MPAE S A N AP
NR O M O S
DIA R B
I A N KM E L A L UEI M A I L / S M S
WoutdLikeToReceiveBonk'sPromotionalMessages
Over5ms/Email

(DILINGKARI
SESUAI
DAFIARREKENING)
(Circleas to TheAccount List)

D E N G A NI N I S A Y A / K A MMI E N Y A T A K ABNA H W A:
HetewithlMe Cettifythat :
1 . D A T AY A N GA D A P A D AF O R M U L IARP L I K A SI N
I IA D A L A HB E N A R
Thedotoavailobleunderthisapplicationfom aretrue
2 . P TB A N KM A N D I R(IP E R S E RTOB) K .B E R H A M
K E L A K U K APNE M E R I K S A T
AE
NR H A D AKPE B E N A R ADNA T AY A N GS A Y A / K A MBIE R I K A N
PTBANKMANDIRI(PERSERO)Tbk.
rcseruesitstighttopefformexominotionogoinstcorectnessofthedatel/wehaveprovided.
(
P
E
R
S
E
R
O
)
3 P T B A N KM A N D I R I
T B K .T E L A HM E M B E R I K APNE N J E L A S A
YN
A N GC U K U PM E N G E N AKI A R A K T E R I S P
T IRKO D U Y
K A N GA K A N
S A Y A / K A MG
I U N A K A ND A N S A Y A / K A MTI E L A HM E M B A C AM
, E N G E R TDI A N M E M A H A M IS E G A L AK O N S E K U E N P
SE
I NGGUNAAN
PRODUK
DIMAKsUD
T E R M A S UM
KA N F A A TR,I S I K O
D A NB I A Y A - B I A Y A N GM E L E K APTA D AP R O D U K
DIMAKSUD
PTBANKMANDIRI(PERSERO)
Tbk, has providedsufficientexplanationagaints charucteristicof products thot l/we will
use and l/we hove lead, understoodand comprehendedover all consequences
prcducts
of usageof the referred
including benefit tisk and costadhereto the refferedproducts.
4 . D E N G A NI N I S A Y A / K A MSIE T U J U
D A N M E M B E R I K AKNU A S AK E P A D A
B A N KY A N GT I D A KD A P A TD I B A T A L K ASNE C A R S
A E P I H AO
KLEH
S A Y A / K A MUI N T U KM E N D E B ERTE K E N I NSGA Y A / K A MDI A L A MR A N G K A
P E M B A Y A R AP
NE- M B A Y A R ATN
E R S E B UDTI A T A S
lMe herebyagreeandauthorizetheBonkthdtcdnnot becanceled
unilaterallybyme/ usto debitmyyout occount
in theframeworkofthe abovepayments.
5 . M E N Y E T U J UDI A N T U N D U KP A D AS Y A R A T
DAN KETENTUAN
Y A N GB E R L A K UP A D AP T B A N KM A N D I R I( P E R S E R O
T )B K . T E R M A S U K
T E T A PTI I D A K T E R B A T APSA D AS Y A R A T - S Y A RU
AM
T U M P E M B U K A A NR E K E N I N G
DAN :
(PERSERO)
Agree and subject to terms and conditionsprevail at PT BANKMANDIRI
Tbk.
including but shall not limited to genercl terms for account opening ond :
DANSYARAT
KHUSUS
REKENING
TAEUNGAN
MANDIRI
r--.] KETENTUAN
L-)

Specialtetmsond conditionsof Mandii SavingAccount

DAN SYARAT
KHUSUS
REKENING
r---] KETENTUAN
GIROMANDIRI
l-J Specialtetmsdnd conditionsof Mondiil CuffentAccount
r_I
L)

SYARAT
KHUSUS
JOINTACCOUNT
Speciolconditionsof Joint Account

Y A N G M E R U P A K A NB A G I A N D A N M E N J A D I S A T U K E S A T U A NY A N G T I D A K T E R P I S A H K A N
D A R I A P L I K A S IR E K E N I N GI N I
Which constitute integrcl pott and un-separcted part of this account opentng.
DllSlOLEHBANK/ FlliedbyEonk

CONTOHTANDATANGANNASABAH/ SignotureSpeciment

CUSTOI\4ER
SEEVICE

IANDATANGAN

TANDATANGAN

B A N KM A N D I RM
I EMPUNYA
HIA KU N T U KM E N E R I MAAT A UM E N O L A P
K E R M O H O N AANN D AT A N P AM E N Y E B U T K A L
NA S A N - A L A S A N N Y A .
BankMondirihas the ilght to occeptot rcfuseyour opplicationwithoutstipulotionof its reasons
TERIMA
K A S I HA T A SK E P E R C A Y AAAN
ND AP A D AB A N KM A N D I R I .
N A M AP E L A P O R ABNI
Thonkyou for your trust to bank with BankMandiri.
NameRepottedto CentralBonk
S A Y A / K A M I T E L A H M E N E R I M A:
l/We hove Received
TANDATANGAN
NASABAH

T-l
4

ToKENNoMoRSERI
TokenseilolNumbel

-f_l

KARTU
MANDTR|
rNsrAN
DEBrr
NoMoR
lnstontMandii DebI CdrdNo.
!

-f_-l

SILVER !

GoLD

PLATINUM !

PLATTNUM
KHUSUS !

PREMIUM

BUKUTABUNGAN
NoMoRSERI
SeilolNumbet
ofSavingEooks

F F OO O 2 B
FORMULIR
INIHANYA
UNTUK
PEMBUKAAN
1(SATU)
NOMOR
BEKENING
This
Form
ConOnlvbeUtedtoODen
OneAKountNunbel

BJ/2013