Askep kasus I

Pengtkajian Keperawatan :
Ruangan : bougenville
No.Reg :
Pengkajian tanggal : 19 April 2015
Tanggal MRS : 18 April 2015
I. Identitas

Nama
:Ny.S
Umur
:46 tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Suku/Bangsa :jawa/Indonesia
gama
:Islam
Pekerjaan
: Pedagang
Pendidikan
:SMP
Alamat
: Surabaya
Alasan Dirawat: kaki bengkak dan suhu tinggi
Keluhan Utama : klien mengeluh kaki kiri copot dan nyeri.
Diagnosa Medik : DM Gangren
II. Riwayat Keperawatan
1.Riwayat penyakit sebelumnya
klien mengatakan satu tahun yang lalu klien pernah dirawat di RS karena DM
gangren, luka terjadi karena klien menggunakan sandal ukuran kecil sehingga terjadi
luka pada kaki kanan klien, ibu jari kaki kanan klien diamputasi.
2.Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan satu bulan yang lalu kuku jari ketiga kaki kiri klien lepas dan
terjadi luka, luka dirawat oleh suami klien namun satu minggu yang lalu kaki terasa
semakin membengkak dan nyeri, badan terasa demam dan lemas. Sehingga klien
dibawa oleh suaminya ke IGD RSUDRSUD M.Soewandhie jam 08.00 WIB.
Pemeriksaan di IGD di dapatkan Tekanan Darah : 100/60 mmHg, Suhu: 39,50c
,Nadi:86 x/menit , Respiration Rate : 20 , serta GDA klien : 219 mg/dl . klien
mendapatkan terapi : infus paracetamol, infus NaCl 0,5% 500cc, inj. Metronidazol,
inj. Clanexi, inj.ketorolak, dan mendapatkan rawat luka. .lalu pada pukul 19.30 klien
dipindahkan ke ruang bougenville dengan kesadaran composmentis, Tekanan Darah :
100/60 mmHg,Suhu: 39,50c ,Nadi: 100x/menit , Respiration Rate : 20x/menit.
3.Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan ibu klien mengidap DM.
4.Riwayat kesehatan lingkungan
Klien tinggal dirumah bersama suami, anak, menantu serta cucunya, di depan rumah
klien terdapat warung makan untuk berjualan.
5.Riwayat kesehatan lainnya
Kien mengatakan tidak menggunakan gigi palsu, kacamata ataupun alat bantu
pendengaran.
6.Kebiasaan sehari-hari
Sehari-hari klien memng tasak untuk berjualan nasi di depan rumahnya selain itu
klien juga mengasuh cnucu klien yang tinggal bersamanya.

III. Observasi Pemeriksaan fisik

1. Keadaan Umum
Keadaan umum klien cukup, kesadaran composmentis, menggunakan IV line pada
tangan kanan, menggunakan nasal oksigen 4 lpm.
2. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : , ,Suhu: ,Nadi: , Respiration Rate : ,
3. Body System
a.Kepala leher
Rambut klien hitam, panjang, bergelombang dan sedikit rontok, tidak ada kelainan di
bentuk wajah klien, sklera tidak ikterus, konjungtiva anemis. Bentuk pupil isokor,
reflek cahaya positif (+)/(+). Bibir kering dan lidah pucat, tidak ada pembesaran
tiroid, tidak ada kesulitan menelan, bicara normal, tidak pelo.
b.Sistem pernapasan
c.