LAMPIRAN B

PERMOHONAN CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB C

Sediakan dalam 4 salinan

1.

Nama

HURUF

BESAR

_____________________________________________________
2.

No. KP :

_____________________________

3.

Tarikh Lahir :

_____________________
4. Jawatan :

____________________________

5.

Kategori/Pangkat

_______________
6.

Tarikh

Mula

Dilantik

________________________________________________________
7.
Taraf
Jawatan
_____________________________________________________________
( Sandaran / Sementara / Tetap dan Berpencen )

8.
Jenis
Cuti
Dipohon
_________________________________________________________
( Tanpa Gaji / Separuh Gaji / Tanpa Rekod )

9.

Tempoh

Cuti

Dipohon

______________________

Mulai

dari

_______________________
Hingga _________________________
10.
Kelas-kelas
mengajar
sekarang
:
_____________________________________________
( Catitkan Matapelajaran yang diajar )
11.

Beri

Sebab-sebab

___________________________________________

hendak

bercuti

12.

Nyatakan

dimanakah

Akan

Berada

Ketika

Bercuti

_____________________________

Tarikh : ______________________

_____________________________
( Tandatangan

Pemohon )

Ulasan dan Laporan Pengarah / Ketua Jabatan

Rujukan Jabatan :

12.
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________________
_

Tarikh :
Kolej /
Jabatan )

_____________________________
( Nama dan Cop Pengarah
Ketua

Catitan :
Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini samada
menyokong atau tidak. Gunakan kertas yang berasingan jika perlu.

Ulasan dan Pandangan Pengarah / Ketua Jabatan

13.
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________
_

Tarikh : ____________________
________________________________
( Nama dan Cop Pengarah /
Jabatan )

Ketua
Catatan :

Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini samada

menyokong atau tidak. Gunakan kertas yang bersingan jika perlu. Kelulusan
akan diberi melalui keratan ini atau surat berasingan.

Rujukan Kementerian : KP(PP)

__________________________________________________
14. _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Cuti

___________________________

selama

_______________

hari

mulai

______________
Hingga
________________________ diluluskan / tidak diluluskan mengikut
Perintah Am Bab C 13(a)(ii)/14/41/42(d) . Sila catitkan kelulusan ini dalam
Penyata Perkhidmatan dan Penyata Cuti pegawai ini.
Tarikh : __________________

____________________________________
Bahagian Perjawatan dan

Perkhidmatan
Bahagian Matrikulasi
Kementerian Pelajaran Malaysia