BERITA ACARA PELAKSANAAN

ULANGAN TENGAH SEMESTER (UTS) GANJIL

TAHUN PEMBELAJARAN 2015/2016

Pada hari ini _______________ tanggal _______ bulan _____________________ tahun

dua ribu lima belas, telah diselenggarakan Ulangan Tengah Semester Ganjil untuk Mata
Pelajaran: _________________________________________ dari pukul: _____________
sampai dengan _____________ WITA di SMAN Model Terpadu Madani Palu.

1.

Dengan disaksikan para peserta ulangan, telah dibuka Sampul Naskah Ulangan yang berisi
_____ eksemplar naskah soal, _____ eksemplar lembar jawaban komputer (LJK), _____
lembar Daftar Hadir dan _____ lembar Berita Acara dalam keadaan baik.

2.

Catatan selama pelaksanaan ulangan:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

3.

Jumlah Peserta Seharusnya

Jumlah Hadir

Jumlah Tidak Hadir

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang membuat berita acara

Pengawas,

___________________________________

Catatan:
- 1 (satu) rangkap untuk Wakasek Kurikulum
- 1 (satu) rangkap untuk Arsip TU

SMA NEGERI MODEL TERPADU MADANI PALU