Anda di halaman 1dari 19

Keluhan Utama

BAB cair dan muntah-muntah

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien sejak 7 jam SMRS pasien mengeluh BAB cair. BAB cair
sebanyak 15 kali, tidak ada lendir, tidak ada darah, dan tidak
terdapat ampas. Selain itu pasien juga mengeluhkan muntahmuntah sebanyak 5 kali, muntah berisi makanan. Pasien juga
mengeluhkan perutnya melilit. Pasien merasa lemas dan
mengeluhkan demam sampai menggigil. Awalnya pasien
mengaku minum minuman mogu-mogu 9 jam SMRS yang
dibeli di Indomaret, 2 jam kemudian pasien merasa perutnya
melilit, kemudian pasien mulai diare. Selama 1 hari ini pasien
mengaku pagi hari sarapan di rumah, siang hari makan di
restoran bersama keluarga pukul 13.00 (12 jam SMRS), namun
yang mengalami diare hanya pasien dan adik pasien. Untuk
mengurangi keluhan pasien hanya banyak minum air putih,
dan minum obat yang dibeli di apotik yaitu new diatab, dan
panadol. BAK tidak ada keluhan.

Pagi hari

Sarapan
dirumah

09/28/15

12 jam
SMRS

Makan di
restoran
bersama
keluarga

26/8/201
5
Minum
mogu
mogu
bersama
adiknya

7 jam
SMRS
BAB cair
+>
15x/hari,
darah -,
lendir -,
ampas Mual +
Muntah
+ 5x
Nyeri
perut
melilit

RS
TEBET

Riwayat Penyakit Dahulu


(-) Cacar
(-) Cacar Air
(-) Difteri
(-) Batuk Rejan
(-) Campak
(-) Influenza
(-) Tonsilitis
(-) Khorea
(-) Demam Rematik Akut
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis
(-) Tuberkulosis

(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Hepatitis
(-) Tifus Abdominalis
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Ulkus Duodeni
(-) Gatritis
(-) Batu Empedu
(-) Batu Ginjal

(-) Hernia
(-) Penyakit Prostat
(-) Wasir
(-) Diabetes
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit Pembuluh
(-) Perdarahan Otak
(-) Psikosis
(-) Neurosis
(-) Operasi
(-) Kecelakaan
(-) Lain-lain

Riwayat Penyakit
Keluarga
Darah tinggi disangkal
Sakit jantung disangkal
Kencing manis disangkal
Penyakit paru : Ibu pasien TB
Asma disangkal
Kanker disangkal

Kebiasaan Sosial

Merokok (-)
Minum kopi ( -)
Minum minuman alkohol disangkal
Sering olah raga futsal 1 kali
seminggu

Anamnesis Sistem
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringatan

Leher

(-) Ikterus

(-) Sianosis

(-) Ptechie

(-) Benjolan

Kepala

Tenggorokan

(-) Trauma

(-) Nyeri kepala

(-) Nyeri menelan

(-) Sinkop

(-) Kepala melayang

(-) Perubahan suara

Mata

(-) Nyeri
Mulut
(-) Gusi berdarah

(-) Nyeri

(-) Radang

Dada: Jantung/Paru

(-) Sekret

(-) Ggn penglihatan

(-) Nyeri dada

(-) Ortopnoe

(-) Anemis

(-) Ketajaman
penglihatan

(-) Berdebar

(-) Sesak napas

(-) Serangan asma

(-) Batuk darah

(-) Tinitus

(-) Batuk

Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret

(-+) Ggn pendengaran Abdomen: Lambung/usus


(-) Kehilangan pendengaran
(-) Rasa kembung
(+) Nyeri perut
Hidung

(+) Mual

(-) Perut membesar

(-) Trauma

(-) Ggn penciuman

(+) Muntah

(-) Wasir

(-) Nyeri

(-) Epistaksis

(-) Muntah darah

(-) Konstipasi

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Sukar menelan

(-) Tinja darah

(-) Gejala penyumbatan

(-) Tinja warna dempul (-) Benjolan

Anamnesis Sistem
Saluran kemih
(-) Disuria

(-) Kencing manis

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urine

(-) Kencing batu

(-) Kencing
menetes

(-) Ngompol (tdk disadari) (-) Peny. Prostat

Saraf dan otot


(-) Anestesi

(-) Sukar mengingat

(-) Paresthesia

(-) Ataksia

(-) Otot lemah kiri

(-) Hiperestesia

(-) Tidak sadar

(-) Pingsan

(-) Kejang

(-) Kedutan (tic)

(-) Afasia

(-) Vertigo

(-) Amnesia

(-) Disartria

(-) Nanah
Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri sendi
(-) Deformitas
(-) Sianosis
(-) gatal

(-) Luka
(-) nanah
(-) Atropi

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran : komposmentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 96 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,8 C
Sianosis : Udema : BB : 70 kg
TB : 171 cm
BMI : 70 kg/1,71x1,71= 23,9

Pemeriksaan fisik

Kepala
: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak
mudah
dicabut
Mata: Mata cekungKonjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks
cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+,
ukuran
pupil 3 mm/3 mm, Isokor,
Telinga
: Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/Hidung
: Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/ tidak lapang,
mukosa
livid -/-, sekret -/-, konka inferior bengkak -/-,
nyeri sinus
paranasal dan maksilaris -/Tenggorokan: Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring tidak
hiperemis,
tonsil tidak hiperemis, T1-T1
Gigi dan mulut
: bibir tidak sianosis, lidah ditengah, papil lidah
tidak atrofi, gusi
tidak tampak hiperemis, tidak tampak karies gigi.
Oral higienis
kesan cukup
Leher
: JVP 5 - 2 cm, trakea ditengah, kelenjar tiroid dalam batas
normal.
KGB : Tidak membesar

Pemeriksaan Fisik
Paru
Inspeksi
: Gerakan dinding dada simetris
Palpasi
: Vokal fremitus teraba
simetris
Perkus
: Paru kiri dan kanan sonor
Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh
-/-, rales -/Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

dextra
sinistra

:
:
:

Iktus kordis tidak terlihat


Iktus kordis teraba di ICS V sinistra
Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra
Batas Paru Lambung: ICS 7 garis axilaris
anterior sinistra
Batas Jantung kanan: ICS 5 garis sternal
Batas Jantung kiri: ICS 6 garis axilaris anterior
Kesan

: Tidak ada pembesaran jantung

Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Inspeksi rata, caput medusa tidak ada
Auskultasi : Bising usus (+), normal 10x/menit
Palpasi
: Nyeri tekan (+) di epigastrium, supel, hepar
dan limpa
tidak teraba membesar, nyeri
tekan (-), defence
muscular (-)
Perkusi
: Timpani diseluruh lapang abdomen

Ekstremitas
:
Atas
: Akral hangat,
turgor menurun
Bawah : Akral hangat,
turgor menurun

cappilarry refill < 2 detik, edema (-) ,


cappilarry refill < 2 detik, edema (-),

Rencana Pemeriksaan
Darah perifer lengkap
Elektrolit

Hematologi

31/8/15

Nilai Normal

Hb

13 g/dl

13 - 17 g/dL

Eritrosit

6,65 juta/ul

4.4 - 5.9 juta/uL

Leukosit

21,46ribu/ul

3800-11000/mm3

Basofil

0%

01%

Eosinofil

0%

24%

Batang

0%

35%

Segmen

81%

50 70 %

Limfosit

14%

25 40 %

Monosit

5%

28%

Hematokrit

42,1 %

40 52 %

Trombosit

304 ribu/ul

150 440 ribu/ uL

MCV

63,3 fL

80 100

MCH

19,5 pg

26 34

MCHC

30,9,%

32 36

Elektrolit

Hasil

Nilai Normal

Natrium (Na)

145,8

135 145 mmol/L

Kalium (K)

3,71

3.5 5.0 mmol/L

Chlorida (Cl)

107,1

97 110 mmol/L

Pemeriksaan Fisik

SISTEM SCORE :
TANDA KLINIS

1.
2.
3.
4.

SKOR TANDA KLINIS

Muntah
1
Turgor kurang
1
Akral dingin
Washer woman's hands
12. Apatis
5. Nadi >120/mt
0
6. Nafas >30/mt
0
7. Vox cholerica
0

8.
9.
10.
11.

SKOR

Facies cholerica 2
Sianosis
TD < 90 mmHg
TS < 60 mmHg

0
0
0
13. Somnolen/sopor
14. Usia > 50 th
15. Usia > 60 th

0
0
0

0
0
0

Ringkasan
Pasien sejak 7 jam SMRS pasien mengeluh BAB cair. BAB cair sebanyak 15
kali, tidak ada lendir, tidak ada darah, dan tidak terdapat ampas. Selain itu pasien
juga mengeluhkan muntah-muntah sebanyak 5 kali, muntah berisi makanan.
Pasien juga mengeluhkan perutnya melilit. Pasien merasa lemas dan mengeluhkan
demam sampai menggigil. Awalnya pasien mengaku minum minuman mogu-mogu
9 jam SMRS yang dibeli di Indomaret, 2 jam kemudian pasien merasa perutnya
melilit, kemudian pasien mulai diare. Selama 1 hari ini pasien mengaku pagi hari
sarapan di rumah, siang hari makan di restoran bersama keluarga pukul 13.00 (12
jam SMRS), namun yang mengalami diare hanya pasien dan adik pasien. Untuk
mengurangi keluhan pasien hanya banyak minum air putih, dan minum obat yang
dibeli di apotik yaitu new diatab, dan panadol. BAK tidak ada keluhan .
RPD : Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 96 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,8 C
Abdomen : Nyeri tekan (+) di epigastrium, bising usus (+) 15 x meningkat,
Lab : leukosit 21,46ribu/ul
Sistem Skor = 4

Diagnosis
Gastroenteritis akut Score 4

Rencana Terapi
Terapi Suportif :
Rehidrasi inisial : 4/15x 70 kg x 0,1 x 1 L= 1,8 L RL dalam 2
jam pertama
Cairan maintenance : 2500 cc /hari
I kolf RL 500 cc/8 jam
Minum 1000 cc
Diet lunak, tidak pedas, tidak merangsang
Terapi Simtomatik
Metoclopramide 3 x 1 amp (10mg/2ml)
Ondansetron 3 x 4 mg IV
Terapi ;
Levofloxacin 1 x 500 mg IV
New diatab (attapulgit) 3 x 2 tab
09/28/15

Anda mungkin juga menyukai