Pagi hari
Sarapan
dirumah
09/28/15
12 jam
SMRS
Makan di
restoran
bersama
keluarga
26/8/201
5
Minum
mogu
mogu
bersama
adiknya
7 jam
SMRS
BAB cair
+>
15x/hari,
darah -,
lendir -,
ampas Mual +
Muntah
+ 5x
Nyeri
perut
melilit
RS
TEBET
(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Hepatitis
(-) Tifus Abdominalis
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Ulkus Duodeni
(-) Gatritis
(-) Batu Empedu
(-) Batu Ginjal
(-) Hernia
(-) Penyakit Prostat
(-) Wasir
(-) Diabetes
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit Pembuluh
(-) Perdarahan Otak
(-) Psikosis
(-) Neurosis
(-) Operasi
(-) Kecelakaan
(-) Lain-lain
Riwayat Penyakit
Keluarga
Darah tinggi disangkal
Sakit jantung disangkal
Kencing manis disangkal
Penyakit paru : Ibu pasien TB
Asma disangkal
Kanker disangkal
Kebiasaan Sosial
Merokok (-)
Minum kopi ( -)
Minum minuman alkohol disangkal
Sering olah raga futsal 1 kali
seminggu
Anamnesis Sistem
(-) Bisul
(-) Rambut
(-) Keringatan
Leher
(-) Ikterus
(-) Sianosis
(-) Ptechie
(-) Benjolan
Kepala
Tenggorokan
(-) Trauma
(-) Sinkop
Mata
(-) Nyeri
Mulut
(-) Gusi berdarah
(-) Nyeri
(-) Radang
Dada: Jantung/Paru
(-) Sekret
(-) Ortopnoe
(-) Anemis
(-) Ketajaman
penglihatan
(-) Berdebar
(-) Tinitus
(-) Batuk
Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret
(+) Mual
(-) Trauma
(+) Muntah
(-) Wasir
(-) Nyeri
(-) Epistaksis
(-) Konstipasi
(-) Sekret
(-) Pilek
Anamnesis Sistem
Saluran kemih
(-) Disuria
(-) Stranguri
(-) Kolik
(-) Poliuria
(-) Oliguria
(-) Polakisuria
(-) Anuria
(-) Hematuria
(-) Kencing
menetes
(-) Paresthesia
(-) Ataksia
(-) Hiperestesia
(-) Pingsan
(-) Kejang
(-) Afasia
(-) Vertigo
(-) Amnesia
(-) Disartria
(-) Nanah
Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri sendi
(-) Deformitas
(-) Sianosis
(-) gatal
(-) Luka
(-) nanah
(-) Atropi
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik
Kepala
: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak
mudah
dicabut
Mata: Mata cekungKonjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks
cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+,
ukuran
pupil 3 mm/3 mm, Isokor,
Telinga
: Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/Hidung
: Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/ tidak lapang,
mukosa
livid -/-, sekret -/-, konka inferior bengkak -/-,
nyeri sinus
paranasal dan maksilaris -/Tenggorokan: Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring tidak
hiperemis,
tonsil tidak hiperemis, T1-T1
Gigi dan mulut
: bibir tidak sianosis, lidah ditengah, papil lidah
tidak atrofi, gusi
tidak tampak hiperemis, tidak tampak karies gigi.
Oral higienis
kesan cukup
Leher
: JVP 5 - 2 cm, trakea ditengah, kelenjar tiroid dalam batas
normal.
KGB : Tidak membesar
Pemeriksaan Fisik
Paru
Inspeksi
: Gerakan dinding dada simetris
Palpasi
: Vokal fremitus teraba
simetris
Perkus
: Paru kiri dan kanan sonor
Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh
-/-, rales -/Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
dextra
sinistra
:
:
:
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Inspeksi rata, caput medusa tidak ada
Auskultasi : Bising usus (+), normal 10x/menit
Palpasi
: Nyeri tekan (+) di epigastrium, supel, hepar
dan limpa
tidak teraba membesar, nyeri
tekan (-), defence
muscular (-)
Perkusi
: Timpani diseluruh lapang abdomen
Ekstremitas
:
Atas
: Akral hangat,
turgor menurun
Bawah : Akral hangat,
turgor menurun
Rencana Pemeriksaan
Darah perifer lengkap
Elektrolit
Hematologi
31/8/15
Nilai Normal
Hb
13 g/dl
13 - 17 g/dL
Eritrosit
6,65 juta/ul
Leukosit
21,46ribu/ul
3800-11000/mm3
Basofil
0%
01%
Eosinofil
0%
24%
Batang
0%
35%
Segmen
81%
50 70 %
Limfosit
14%
25 40 %
Monosit
5%
28%
Hematokrit
42,1 %
40 52 %
Trombosit
304 ribu/ul
MCV
63,3 fL
80 100
MCH
19,5 pg
26 34
MCHC
30,9,%
32 36
Elektrolit
Hasil
Nilai Normal
Natrium (Na)
145,8
Kalium (K)
3,71
Chlorida (Cl)
107,1
97 110 mmol/L
Pemeriksaan Fisik
SISTEM SCORE :
TANDA KLINIS
1.
2.
3.
4.
Muntah
1
Turgor kurang
1
Akral dingin
Washer woman's hands
12. Apatis
5. Nadi >120/mt
0
6. Nafas >30/mt
0
7. Vox cholerica
0
8.
9.
10.
11.
SKOR
Facies cholerica 2
Sianosis
TD < 90 mmHg
TS < 60 mmHg
0
0
0
13. Somnolen/sopor
14. Usia > 50 th
15. Usia > 60 th
0
0
0
0
0
0
Ringkasan
Pasien sejak 7 jam SMRS pasien mengeluh BAB cair. BAB cair sebanyak 15
kali, tidak ada lendir, tidak ada darah, dan tidak terdapat ampas. Selain itu pasien
juga mengeluhkan muntah-muntah sebanyak 5 kali, muntah berisi makanan.
Pasien juga mengeluhkan perutnya melilit. Pasien merasa lemas dan mengeluhkan
demam sampai menggigil. Awalnya pasien mengaku minum minuman mogu-mogu
9 jam SMRS yang dibeli di Indomaret, 2 jam kemudian pasien merasa perutnya
melilit, kemudian pasien mulai diare. Selama 1 hari ini pasien mengaku pagi hari
sarapan di rumah, siang hari makan di restoran bersama keluarga pukul 13.00 (12
jam SMRS), namun yang mengalami diare hanya pasien dan adik pasien. Untuk
mengurangi keluhan pasien hanya banyak minum air putih, dan minum obat yang
dibeli di apotik yaitu new diatab, dan panadol. BAK tidak ada keluhan .
RPD : Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 96 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,8 C
Abdomen : Nyeri tekan (+) di epigastrium, bising usus (+) 15 x meningkat,
Lab : leukosit 21,46ribu/ul
Sistem Skor = 4
Diagnosis
Gastroenteritis akut Score 4
Rencana Terapi
Terapi Suportif :
Rehidrasi inisial : 4/15x 70 kg x 0,1 x 1 L= 1,8 L RL dalam 2
jam pertama
Cairan maintenance : 2500 cc /hari
I kolf RL 500 cc/8 jam
Minum 1000 cc
Diet lunak, tidak pedas, tidak merangsang
Terapi Simtomatik
Metoclopramide 3 x 1 amp (10mg/2ml)
Ondansetron 3 x 4 mg IV
Terapi ;
Levofloxacin 1 x 500 mg IV
New diatab (attapulgit) 3 x 2 tab
09/28/15