SURAT PERNYATAAN

PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

Adalah orang tua / wali dari :

Nama
NIM
Semester
Jurusan
Program Studi
Alamat

:
:
:
:
:
:

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa penghasilan saya perbulan sebesar Rp. ............................................
dengan tanggungan keluarga sebanyak ..... orang.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima segala konsekuensinya jika
pernyataan saya tidak benar

Palembang, 26 September 2015

Mengetahui,
Ka. Instansi / Lurah / Kades Setempat

..................................................................

Kemahasiswaan | Pusat Informasi dan Humas | Politeknik Negeri Sriwijaya

Orang Tua / Wali