Anda di halaman 1dari 6

Disequilibrium Sindrom

Sindrom dialisis disequilibrium merupakan komplikasi yang


jarang namun serius hemodialisis. Terlepas dari kenyataan bahwa
perawatan hemodialisis telah menjadi prosedur rutin selama lebih
dari 50 tahun, sindrom ini masih kurang dipahami. Tanda-tanda dan
gejala bervariasi dari kegelisahan dan sakit kepala koma dan
kematian. Sementara edema serebral dan peningkatan tekanan
intrakranial merupakan faktor kontribusi utama untuk sindrom ini
dan
merupakan
target
terapi,
mekanisme
yang
tepat
bagi
perkembangan mereka tetap sulit dipahami. Pengobatan sindrom ini
setelah telah dikembangkan jarang berhasil. Dengan demikian,
langkah-langkah untuk menghindari perkembangannya sangat penting.
Dalam ulasan ini, kita akan membahas patofisiologi sindrom ini
dan membahas faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan dalam
menghindari perkembangannya

pengantar
Sindrom dialisis disequilibrium didefinisikan sebagai
sindrom klinis kerusakan neurologis yang terlihat pada pasien
yang menjalani hemodialisis. Hal ini lebih mungkin terjadi pada
pasien selama atau segera setelah perawatan pertama mereka, namun
dapat terjadi pada setiap pasien yang menerima hemodialisis
Gejala melibatkan sistem neurologis dan mirip dengan gejala yang
terjadi dengan tekanan intrakranial meningkat atau hiponatremia
akut, seperti gelisah, sakit kepala, kebingungan mental dan koma.
Karena
gejala-gejala
ini
tidak
spesifik
untuk
sindrom
disequilibrium, diagnosis lain yang harus diperhatikan dan
dikesampingkan.
Insiden yang tepat dialisis disequilibrium tidak diketahui,
tetapi
tampaknya
akan
menurun
sejak
awal
hemodialisis,
kemungkinan besar karena fakta bahwa pasien saat ini dimulai pada
dialisis di banyak konsentrasi urea lebih rendah dari sebelumnya.
Sementara etiologi yang tepat dari sindrom tetap tidak diketahui,
ada banyak faktor yang telah diperiksa dan akan ditinjau di
sini .
Gambaran pertama dialisis disequilibrium dilaporkan pada
tahun 1962 dan menyajikan banyak konsep dari sindrom yang akan
dibahas. Para penulis mencatat bahwa sementara sebagian besar
pasien menunjukkan perbaikan status mental mereka setelah
hemodialisis, ada beberapa pasien yang memburuk meskipun fakta
bahwa kimia darah mereka meningkat. Gejala yang dilaporkan
termasuk kebingungan mental, sakit kepala dan otot berkedut
sesekali . Pengukuran urea dalam darah dan cairan serebrospinal
(CSF) menunjukkan bahwa setelah pengobatan hemodialisis, ada
gradien substansial, dengan konsentrasi urea dalam CSF yang lebih

tinggi daripada dalam darah. Para penulis menyimpulkan bahwa


gradien urea ini menyebabkan air untuk pindah ke sistem saraf
pusat (SSP) dan bahwa tekanan intrakranial meningkat yang
mengakibatkan menyumbang gejala yang dijelaskan.
Masalah yang diangkat oleh penulis terus mata dan akan
berfungsi sebagai dasar untuk diskusi ini. Pertama, pergerakan
urea antara darah dan CSF dan pengaruhnya terhadap pergerakan air
akan dibahas. Kedua, karena pergerakan air terutama bertanggung
jawab untuk tekanan intrakranial yang meningkat, kita akan
menguji faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gradien osmotik
antara darah dan SSP serta permeabilitas air penghalang darah otak (BBB) dan tekanan osmotik diberikan oleh urea. Ketiga,
dampak dari laju penghapusan urea akan dibahas. Terakhir, kita
akan
meninjau
langkah-langkah
yang
dapat
diambil
untuk
menghindari
sindrom
disequilibrium
dialisis
atau
untuk
meminimalkan konsekuensi jika telah dikembangkan

Pengaruh asidosis otak


Peran asidosis dalam pengembangan sindrom disequilibrium
tidak sepenuhnya jelas. Telah menunjukkan bahwa meskipun elevasi
cepat pH darah dengan infus bikarbonat dialisat, pH intraseluler
otak(pHi) dan pH CSF secara signifikan lebih rendah pada kelompok
dialisis cepat. Tekanan parsial arteri CO2 tetap tidak berubah,
menunjukkan bahwa produksi CSF asidosis paradoks setelah
hemodialisis cepat tidak sekunder untuk hipoventilasi sistemik.
Peningkatan asidosis SSP dapat mengubah kemampuannya untuk
mengatur zat terlarut dan air transportasi melalui BBB. Selain
itu, perubahan yang mengakibatkan asam organik intraseluler dapat
mempengaruhi osmolalitas intraseluler dengan menggusur kation
dari situs mereka mengikat protein intraseluler. Dengan demikian,
peran perubahan CNS kadar asam -basa sangat kompleks dan perlu
penyelidikan lebih lanjut.

Dampak dari tingkat pemindahan urea


Diperiksa langsung pengaruh tingkat pemindahan urea dengan
membuat hewan (anjing) uremic oleh ureter ligasi dan belajar
mereka 3 hari kemudian. Konsentrasi urea awal adalah sekitar 70
mmol / l [sekitar 200 mg / dl urea nitrogen darah (BUN)]. Satu
kelompok hewan didialisis lebih dari 100 menit dengan laju aliran
darah 12 ml / kg / menit dan kelompok lain didialisis lebih dari
200 menit dengan laju aliran darah 5 ml / kg / min . Kedua
kelompok memiliki konsentrasi urea yang identik pada akhir
dialisis dari 25 mmol / l (sekitar 70 mg / dl dari BUN). Para
peneliti
ini
menunjukkan
bahwa
kelompok
dialisis
cepat
mengembangkan kejang dan peningkatan tekanan intrakranial,
sedangkan kelompok dialisis lambat tidak mengalami kejang atau
edema serebral. Hasil ini jelas menunjukkan bahwa tingkat
pemindahan urea sangat penting untuk perkembangan sindrom. Kedua

kelompok hewan memiliki penurunan yang sama dalam urea (rasio


pengurangan 65 % urea), tetapi hanya kelompok dialisis cepat
memiliki gejala.
Perbedaan osmolalitas antara otak dan darah lebih besar
pada kelompok yang menerima dialisis cepat dan memunculkan ide
tentang "osmol idiogenic" diciptakan. Apa yang tidak jelas adalah
apakah atau tidak kelompok dialisis lambat memiliki osmol
idiogenic hadir dalam jaringan otak mereka sebelum prosedur
dialisis yang kemudian dihapus lebih efisien karena tingkat lebih
lambat dari dialisis.
Sayangnya, belum ada penelitian manusia membandingkan
berbagai tingkat penghapusan urea untuk menentukan tingkat di
mana sindrom disequilibrium akan berkembang . Salah satu laporan
kasus dijelaskan rasio pengurangan urea yang sangat tinggi ( 70 %
) untuk dialisis awal yang menyebabkan sindrom dan akhirnya
kematian pasien [ 21 ] . Namun, laporan kasus lain dijelaskan
gejala yang terjadi dengan rasio pengurangan urea serendah 17 %
lebih dari 2 jam [ 26 ] . Pasien ini memiliki konsentrasi urea
sangat tinggi sebelum dialisis ( 299 mg / dl atau sekitar 100
mmol / l ) . Dengan demikian , tidak hanya tingkat pemindahan
urea penting untuk perkembangan sindrom tetapi juga konsentrasi
urea awal . Hal ini kemungkinan besar karena fakta bahwa gradien
urea darah - otak pada akhir dialisis akan lebih tinggi pada
pasien dengan konsentrasi urea yang lebih tinggi sebelum dialisis
( lihat Gambar . 2 ) [ 15 ]
Selain
itu,
faktor
lain
yang
mempengaruhi
pasien
untuk
pengembangan sindrom ini akan berdampak pada yang tingkat
pemindahan akan menyebabkan ketidakseimbangan . Sebagai contoh,
pasien dengan gangguan kejang diketahui atau kondisi neurologis
lainnya lebih rentan untuk mengembangkan gejala selama dialisis [
2 , 3 ] . Kekhawatiran lain untuk nephrologist pediatrik adalah
kenyataan bahwa pasien yang lebih muda lebih rentan untuk
mengembangkan ketidakseimbangan [ 27 ] . Tidak diketahui mengapa
hal ini benar , tetapi bisa juga berhubungan dengan volume yang
lebih kecil dari distribusi urea pada pasien ini . Jadi, meskipun
tidak jelas apa tingkat maksimal penghapusan urea aman , sangat
penting untuk memulai hemodialisis dengan tingkat rendah
penghapusan urea .

Pencegahan dialisis sindrom disequilibrium


Karena
faktor
prinsip
yang
mengarah
ke
sindrom
disequilibrium
adalah
pengembangan
dari
gradien
osmotik
menyebabkan air pindah ke otak, mencegah perkembangan gradien ini
harus mencegah sindrom. Cara termudah untuk melakukannya adalah
untuk melakukan hemofiltration pada pasien bukan dialisis. Metode
pengobatan ini bergantung pada penghapusan konvektif zat terlarut

dari pasien di tempat penghapusan difusi. Dengan demikian, para


osmolalitas tubuh kompartemen cairan tidak akan berubah secepat
yang mereka lakukan selama hemodialisis standar. Metode ini
terbukti mengurangi beberapa gejala yang berhubungan dengan
sindrom disequilibrium.
Menggunakan hemodialisis standar, pendekatan yang banyak
direkomendasikan
adalah
untuk
perlahan-lahan
menurunkan
konsentrasi urea darah. Sebuah tujuan mengurangi konsentrasi urea
sebesar 40% lebih dari 2 jam untuk pengobatan pertama adalah
wajar. Ini akan menjadi rasio pengurangan urea [URR=(pra dialisis BUN - pasca - dialisis BUN) / predialysis BUN] dari 0,4.
Harus ditekankan bahwa tidak ada uji coba terkontrol menunjukkan
bahwa ini akan menjadi aman untuk semua pasien. Resep untuk
mencapai tujuan ini akan tergantung pada ukuran pasien, yang
menentukan
volume
distribusi
urea.
Setelah
ini
telah
diperkirakan, laju aliran darah dan waktu dialisis dapat
ditentukan dengan menggunakan urea kinetik pemodelan.
Secara singkat, penurunan konsentrasi urea darah dapat
dimodelkan sebagai urutan masalah kinetik pertama dan akan
demikian dijelaskan oleh peluruhan eksponensial. Tingkat konstan
untuk proses ini dapat didekati dengan ekspresi yang dikenal
sebagai KT/V. "K" merupakan clearance dialyzer urea yang
merupakan fungsi dari ukuran dialyzer dan laju aliran darah dalam
mililiter per menit. "T" adalah waktu pengobatan (di menit), dan
"V" adalah volume distribusi urea (dalam ml), yang dapat didekati
dengan total cairan tubuh. Karena hubungan eksponensial ekspresi
ini dengan konsentrasi urea darah, persamaan yang berhubungan
dengan rasio pengurangan urea ( URR ) ke KT/V adalah sebagai
berikut :
dimana ln adalah logaritma natural. Dengan demikian, rasio
pengurangan urea 0,4 akan sama sebagai KT/V dari 0,5. Ini harus
menunjukkan bahwa ini adalah versi yang sangat sederhana dari
urea pemodelan kinetik, tetapi akan berfungsi sebagai pendekatan
yang baik untuk perawatan dialisis awal. Bentuk yang lebih
kompleks dari persamaan model telah dikembangkan.
Adalah penting untuk menekankan bahwa sementara tingkat
pengurangan urea sangat penting, waktu pengobatan juga dapat
menjadi penting. Dalam percobaan dengan anjing, pengurangan urea
adalah sama di kedua kelompok dialisis lambat dan kelompok
dialisis cepat. Namun, hanya kelompok dialisis cepat menimbulkan
gejala. Dengan demikian, "T" dalam ekspresi di atas biasanya
ditetapkan pada 120 menit dan kemudian "K" dapat ditentukan
setelah "V" telah dihitung.
Selain penghapusan lambat urea, cara lain untuk mencegah
sindrom ini adalah untuk menambahkan zat osmotik ke aliran darah,
karena ini akan membantu mencegah perkembangan gradien osmotik
darah - otak dan akibatnya membantu mencegah edema serebral. Agen

termudah untuk menambah aliran darah adalah natrium. Sebagian


besar mesin hemodialisis modern memungkinkan untuk sodium
pemodelan sehingga konsentrasi natrium dari dialisat dapat diatur
pada konsentrasi yang lebih tinggi selama perawatan. Dengan
menggunakan pendekatan ini, telah menunjukkan bahwa gejala yang
berkaitan dengan sindrom dapat dicegah pada pasien yang menjalani
dialisis
dibandingkan
dengan
mereka
yang
dirawat
dengan
menggunakan konsentrasi natrium standar. Para peneliti juga
memantau electroencephalogram (EEG) dari pasien tersebut dan
menemukan kelainan pada hanya dua dari sembilan pasien yang
diobati dengan tinggi natrium dialisat dibandingkan dengan
sepuluh dari 13 pasien yang diobati dengan standar natrium
dialisat.
Agen osmotik lain yang telah digunakan termasuk manitol dan
glukosa. Pasien yang didialisis baik menggunakan konsentrasi
glukosa yang tinggi di kamar mandi (717 mg / dl) atau diberi
manitol intravena (1 gm / kg berat badan) memiliki gejala yang
lebih sedikit berhubungan dengan dialisis disequilibrium, dan
diukur perubahan osmolalitas darah berkurang secara signifikan.
Ketika dua manuver digabungkan, perubahan osmolalitas darah
berkurang lebih jauh dan kejadian gejala berkurang menjadi hanya
10 % dari kelompok kontrol. Ketika dua manuver dibandingkan
secara individual, manitol infus memiliki hasil yang lebih baik
daripada dialisat glukosa yang tinggi. Hal ini telah menjadi agen
tradisional yang digunakan di sebagian besar pusat selama
inisiasi hemodialisis untuk mencegah sindrom disequilibrium.
Agen lain yang telah dipelajari adalah gliserol. Ketika
ditambahkan ke dialisat dalam model anjing uremik, ditemukan
lebih unggul manitol dalam mencegah sindrom. Secara khusus, EEG
tetap normal ketika gliserol digunakan dibandingkan dengan
penambahan mannitol ke dialisat. Ini adalah pengobatan teoritis
karena percobaan ini hanya dilakukan pada hewan.
Terakhir, urea sendiri dapat digunakan dalam dialisat
untuk mencegah perkembangan gradien urea darah - otak. Pendekatan
ini telah digunakan dalam banyak model hewan yang dibahas di atas
dan telah terbukti mencegah perkembangan gradien osmotik dan
tanda-tanda atau gejala dari sindrom. Kennedy, yang pertama kali
dijelaskan sindrom pada tahun 1962, menggunakan urea dalam
dialisat pasien yang menjalani hemodialisis dan melaporkan
temuannya pada tahun 1964.

Pengobatan dialisis sindrom disequilibrium


Pengobatan disequilibrium setelah itu telah dikembangkan
bertujuan untuk mengurangi tekanan intrakranial pasien. Manuver
standar yang memberikan manitol atau salin hipertonik untuk

meningkatkan osmolalitas darah dan hiperventilasi pasien. Upaya


ini telah dijelaskan dalam banyak laporan kasus dialisis
disequilibrium ; Namun, mereka mungkin sia-sia. Dengan demikian,
sangat penting bagi nephrologist untuk mempertimbangkan pilihan
di atas untuk pencegahan sindrom.

kesimpulan
Sindrom dialisis disequilibrium awalnya digambarkan lebih
dari 50 tahun yang lalu. Meskipun pemahaman kita tentang sindrom
ini lebih lengkap sekarang, banyak detail masih belum diketahui.
Uji coba terkontrol memeriksa berbagai tingkat pengurangan urea
akan pernah dilakukan, dan dengan demikian sebagian besar
nephrologists berbuat salah di sisi sangat lambat mengurangi
konsentrasi urea pada pasien baru. Selain itu, beberapa rincian
yang tersedia mengenai pengobatan dan pencegahan pada anak-anak.
Setelah
sindrom
telah
dikembangkan,
sangat
sulit
untuk
membalikkan dan memiliki tingkat kematian yang sangat tinggi. Ini
benar-benar suatu kondisi dimana "satu ons pencegahan bernilai
satu pon pengobatan."

poin kunci
1. Dialisis disequilibrium dapat terjadi pada pasien yang
menjalani hemodialisis, tetapi lebih sering tampak pada
pasien yang menjalani pengobatan pertama mereka.
2. Penghapusan lambat urea selama pertama beberapa perawatan
sangat penting untuk menghindari sindrom ini.
3. Jika pasien menunjukkan tanda-tanda atau gejala dialisis
disequilibrium , langkah-langkah untuk menurunkan tekanan
intrakranial
dapat
membantu
mengurangi
morbiditas
dan
mortalitas .