LAPORAN KASUS

GANGGUAN BIPOLAR

Pembimbing:
dr.Pramudya P Sp.KJ
dr. Agus Susanto Sp.KJ
dr. Eunice P Najoan Sp.KJ
dr. Rudyhard E. Hutagalung Sp.KJ
dr. Feri Ikhwan Nasution Sp.KJ

Disusun oleh:
Malika (030.10.168)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 14 September 2015 10 Oktober 2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

:Tn.S

Umur

:30 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Agama

Islam

Suku

:Madura

Pendidikan terakhir

SMA

Pekerjaan

:Tidak memiliki pekerjaan tetap

Status pernikahan

:Menikah

Alamat

Jl. Pejampangan RT 008/007 Bendungan

Hilir

Jakarta Pusat.
Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 7 September 2015.

II.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Data didapat dari:
1. Autoanamnesis tanggal 18 September 2015
2. Alloanamnesis tanggal 25 September 2015
Tn. T(Bapak pasien, 65 tahun, wiraswasta, suku Madura, agama
Islam, tinggal serumah dengan pasien).
3. Catatan medik.
A. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan marah-marah sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit.

B. Keluhan Tambahan
Pasien mengeluh bicara kacau dan sulit tidur.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesis pada tanggal 18 September 2015
Pasien datang dibawa oleh keluarga ke bangsal Bengkalis RSAL Mintohardjo
dengan keluhan marah-marah dan mengamuk dirumah 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Pasien mengeluh suka marah tiba-tiba tanpa sebab yang jelas. Keluhan ini
muncul ketika ada keinginan pasien yang tidak di turuti atau tidak sesuai dengan
kehendaknya. Pasien juga merasa jika ayah pasien juga mengatakan bahwa ayah
pasien tidak sayang terhadap pasien , karena tidak mau menuruti keinginan pasien.
1

Pasien mengaku selama ini sulit mengontrol emosi, dan sering bertengkar dengan
keluarga serta orang sekitar dan juga memukul dengan barang yang ada di rumah
ataupun di sekitar rumah. Pasien juga mengatakan bahwa pasien adalah orang yang
kaya , memiliki banyak uang dan dititipkan di bapak pasien , namun setiap pasien
ingin meminta uang kepada bapak pasien , bapak pasien selalu tidak mau memberikan
uangnya.Pasien juga merasa istri pasien tidak pernah mau memberikan uang kepada
dirinya , padahal pasien telah memberikan banyak uang kepada istrinya.
Pasien selama dirawat lebih sering bermain gadget daripada beraktivitas seharihari . Mandi sehari dua kali. Rutin menyisir rambutnya. Selama dilakukan wawancara
pasien kooperatif menjawab pertanyaan yang diajukan.

Alloanamnesis tanggal 25 September 2015

Menurut bapak pasien, pasien pertama kali timbul gejala seperti ini pada tahun
2013 karena permintaan pasien untuk menikah lagi dilarang oleh istri pasien. Saat
dulu timbul serangan, pasien marah-marah pada istrinya serta mebanting-banting
barang yang ada dirumah dan juga memecahkan genteng rumah tetatngga.
Pasien pernah dirawat sebelumnya di RS di daerah Cinere

karenahal

tersebut.Untuk serangan pada saat ini , Pasien dibawa paksa oleh Bapaknya ke RSAL
Mintoharjo. Menurut Bapak pasien, serangan ini timbul karena pasien sedang gemar
bermain game online di gadgetnya , ketika pasien meminta uang pulsa sebesar satu
juta kepada oorangtua pasien dan tidak diberikan pasien langsung mengamuk, pasien
juga sudah tidak mau meminum obatnya sejak 2 bulan terakhir. Bapak pasien tidak
tahu nama obat yang sebelumnya di minum oleh pasien.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pada tahun 2013 pasien di rawat di Rumah Sakit Jiwa di daerah Cinere dengan
keluhan marah-marah , bicara meracau , merusak barang-barang di rumah dan
memecahkan genteng tetangga.Pasien di rawat selama 1 bulan.
Pada tahun 2014 bulan Maret pasien dirawat kembali di Rumah Sakit Jiwa di daerah
Madura karena memukuli tetangga pasien karena pasien tidak senang melihat
tetangganya terus berjudi.Pasien dirawat selama 3 bulan.

Pada

bulan

September

pasien kembali di rawat di Rumah Sakit Jiwa di Madura dengan keluhan yang sama
sdan di rawat selama 1 minggu.

Pada tahun 2014 pasien rutin ke poli jiwa di Rumah Sakit Jiwa di Grogol setiap
bulan , namun Bapak pasien tidak tahu obat yang diminum apa , bapak pasien hanya
tahu obat yang diminum ada 2 jenis.Pasien merasa sehat dan mulai tidak minum obat
sejak bulan Juni 2015.

2. Riwayat Gangguan Medis Umum

Menurut keluarga, pasien tidak pernah menderita penyakit yang serius dan di
rawat di rumah sakit karena penyakit tertentu.

X. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien menyangkal pernah mengonsumsi alkohol dan zat-zat psikoaktif.
Pasien hanya mengonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh dokter.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa Prenatal dan Perinatal
Selama mengandung, ibu pasien dalam keadaan sehat. Riwayat pengunaan
obat terlarang dan minum alkohol selama kehamilan disangkal. Pasien lahir
normal, cukup bulan, trauma lahir atau cacat bawaan disangkal.

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Masa ini dilalui dengan baik, pasien tidak pernah sakit berat, tumbuh kembang
normal seperti anak lainnya.

X. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Masa ini dilalui dengan baik , pasien menjalani sekolah dengan baik dengan
prestasi rata-rata , tidak pernah sakit berat dan tumbuh kembang normal seperti anak
lainnya.

X. Masa Kanak Akhir dan Remaja

a.

Hubungan sosial
Menurut Bapak, sejak remaja pasien sosok pribadi yang pemalu, pendiam dan
jarang bergaul dengan teman-temannya, hanya mempunyai beberapa
teman dekat saja. Pasien lebih suka berada dirumah dari pada bermain
keluar.

b.

Riwayat pendidikan
SMA 3 tahun dengan prestasi rata-rata

c.

Riwayat psikoseksual

Pasien mulai menyukai teman wanita sejak remaja, dan menikah pada usia 21
tahun.
d.

Latar belakang agama

Pasien beragama islam dan cukup taat beragama.

X. Masa Dewasa
a.

Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien SMA.

b.

Riwayat Pekerjaan
Pasien selama ini tidak pernah berkerja.

c.

Riwayat Perkawinan
Pasien menikah pada usia 21 tahun, merupakan pernikahan pertama pasien.

d.

Aktifitas Sosial
Pasien sering mengikuti pengajian di masjid.

e.

Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien belum pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum selama ini.

f.

Riwayat Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien saat ini tinggal bersama suami di rumah milik pribadi. Anak-anaknya sudah
memiliki keluarga masing-masing dan tinggal di dekat rumah pasien.

g.

Riwayat Keluarga

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

:Pasien

: meninggal dunia

Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara.Adik pasien meninggal

saat usia 6 tahun karena sakit.Istri pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.
Pasien memiliki 1 orang anak, anak pertama laki-laki usia 5 tahun. Menurut
keterangan keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat
gangguan jiwa.

h.

Persepsi dan Harapan Pasien

Pasien mengatakan ingin pulang kerumahnya. Pasien mengetahui bahwa
dirinya sakit dan sadar dirawat di rumah sakit. Penyakit pada dirinya menurut pasien
diakibatkan karena pasien cepat sekali terpancing emosi dan tidak bisa mengendalikan
emosinya.Pasien berharap setelah keluar dari Rumah Sakit dapat mengontrol emosinya.

III.

PEMERIKSAANSTATUS MENTAL
Berdasarkan pemeriksaan tanggal 18 Maret 2015.

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 30 tahun, wajah dan penampilan tampak
sesuai dengan usia. Mata coklat, kulit sawo matang, rambut ikal, pendek berwarna
hitam . Pakaian tampak baik, perawatan diri cukup.
2. Kesadaran
Kuantitatif

: Compos Mentis

Kualitatif

: Terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pasien tenang dan fokus padapemeriksa saat diwawancarai, pasien juga duduk
dengan tenang sambil menghisap sebatang rokok, Pasien menjawab setiap pertanyaan
yang dilontarkan dengan baik.
4. Pembicaraan
Pasien berbicara dengan lancar dan spontan saat ditanya, produktivitas katakata yang dikeluarkan baik dan berkesinambungan. Intonasi tidak terlalu tinggi dan
tidak rendah.
5. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien kooperatif terhadap pemeriksa. Tatapan mata pasien dengan pemeriksa

cukup adekuat.

X. Keadaan Afek
1. Afek

: Irritable

2. Ekspresi afektif

: Stabil

3. Empati

: Empati

4. Keserasian

:Tidak serasi

X. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF)

1. Taraf pendidikan,Pengetahuan dan Kecerdasan
a. Taraf pendidikanformal: SMA
b. Taraf pengetahuan umum: baik.
c. Taraf kecerdasan: baik
2. Daya Konsentrasi dan perhatian
Pasien dapat mempertahankan konsentrasi dan perhatiannya terhadap pemeriksa
selama wawancara.
3. Orientasi:
Waktu

Baik, pasien mengetahui hari dan tanggal pemeriksaan

Tempat

Baik, pasien mengetahui keberadaannya di RSAL dr.

Baik, megetahui dan mengenali dengan siapa dia berbicara

Mintohardjo
Orang

serta perawat di RSAL dr. Mintohardjo.

4. Daya Ingat:
Jangka panjang

Baik, pasien ingat tanggal lahir dan nama sekolahnya.

Jangka pendek

Baik, pasien dapat mengingat apa yang

dilakukan tadi

pagi dan apa yang dimakan untuk sarapan.

Jangka segera

Baik, pasien dapat mengulang tiga kata yang diucapkan

pemeriksa.

5. Pikiran abstrak:
Baik, pasien dapat menyebutkan persamaan sawi dan wortel, pasien
menjawab sama-sama sayur. Pasien juga dapat mengartikan peribahasa Berakit-rakit
ke hulu berenang-renang ketepian pasien menjawab Bersakit-sakit dahulu
bersenang-senang kemudian.

E. Gangguan Persepsi
6

1.
2.
3.
4.

Halusinasi: Tidak Ada

Ilusi: Tidak ada
Depersonalisasi: Tidak ada
Derealisasi: Tidak ada

F. Proses Berpikir
1. Arus pikir

Produktivitas :
o Kualitas: Spontan,keras
o Kuantitas: Logorrhea
Kontinuitas : Asosiasi Longgar
Hendaya berbahasa: Tidak ada

2. Isi Pikir

Preokupasi

: Tidak ada

Waham

: Tidak ada

G. PENGENDALIAN IMPULS
H. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial :
2. Uji daya nilai
:
3. Penilaian realita :

Baik,pasien mau diwawancara dan bersikap kooperatif.

Baik, dapat menyimpulkan dan menceritakankembali
Terganggu

I. TILIKAN
Tilikan :

Derajat 5, pasien mengakui dirinya mengalami gangguan dan memerlukan

pertolongan obat-obatan.
J. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Pasien dapat dipercaya

IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

X. Status Internus
Keadaan Umum :

Baik

Kesadaran

Kompos mentis

Status gizi

Kurang

Tanda vital

Tekanan Darah

110/70 mmHg

Frekuensi Nadi

Frekuensi pernapasan :

20 x/menit

Mata dan THT

dalam batas normal

Mulut dan gigi

dalam batas normal

72 x/menit

Thoraks

Abdomen

Ekstremitas

cor/pulmo : dalam batas normal

dalam batas normal

:

gerakan +/+, kekuatan otot 5/5

X. Status Neurologis

GCS

: 15

Gejala rangsang selaput otak

Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal :

Motorik : baik

Sensorik : baik

: negatif

Tremor tangan

: negatif

Akatisia

: negatif

Bradikinesia

: negatif

Cara Berjalan

: normal

Keseimbangan

: baik

Rigiditas

: negatif

V.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

A. Periode kelainan dan mood yang meninggi, ekspansif, atau mudah tersinggung
(irritable) berlangsung sekurangnya 1 minggu (atau durasi kapan saja jika diperlukan
perawatan).
B. Selama periode gangguan mood, terdapat tiga atau lebih gejala berikut ini adalah
menetap (empat jika mood hanya mudah tersinggung) dan telah ditemukan pada derajad
yang bermakna :

Rasa percaya diri atau harga diri yang meningkat : merasa dirinya orang kaya.

Berkurangnya kebutuhan tidur : Pasien cukup tidur 4 jam saja.

Lebih banyak bicara/dorongan untuk terus berbicara : pasien banyak bercerita

tentang lapisan bumi, kenabian atau hari kiamat.

Flight of Ideas atau merasa pikirannya berpacu : jawaban pertanyaan terkadang

melompat ke Bocia lain yang tidak berhubungan namun masih dapat dimengerti.

Perhatian mudah teralihkan (-)

Meningkatnya aktivitas bertujuan (Bocial, kerja, sekolah, seksual) atau agitasi

psikomotor : pasien sangat suka membaca buku.

Terlibat secara berlebihan dalam aktivitas yang berpotensi tinggi merugikan (-)

C. Gangguan mood cukup parah sehingga menyebabkan hendaya dalam fungsi pekerjaan
atau social, atau hubungan dengan orang lain, atau harus dirawat inap guna mencegah ia
mencelakai dirinya atau orang lain, atau adanya gejala psikotik : pasien perlu dirawat
karena emosi yang labil,dan juga dapat mencelakai diri sendiri ,orang lain serta
lingkungan.
D. Gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat atau suatu kondisi
medis umum.

VII. DIAGNOSIS
Gangguan Bipolar episode Manik

VIII. DAFTAR MASALAH

1.

Organobiologik

2.

Psikologik :

: Tidak ada.

- Mood yang irritable.

- Tidur terganggu
- Kepatuhan pasien yang buruk untuk minum obat jangka panjang
3.

Lingkungan dan sosioekonomi :

- Kurangnya pengetahuan pasien dan keluarga mengenani gangguan jiwa yang
berakibat kurangnya dukungan dan perhatian terhadap kepatuhan pasien
minum obat.
-

IX.

X.

Hubungan dengan Bapak pasien kurang baik.

PROGNOSIS

ad Vitam

bonam

ad Functionam :

dubia ad bonam

ad Sanationam :

dubia ad malam

PENATALAKSANAAN
9

A. Psikofarmaka :

Lithium carbonate : 2 x 500 mg/hari/peroral

Risperidon : 2 x2 mg / hari/peroral

B. Psikoterapi
Kepada pasien :
1. Terapi individual :

Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya

serta hal-hal yang dapat mencegah dan mencetuskan penyakit pasien
sehingga dapat memperpanjang remisi dan mencegah kekambuhan.

Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya

minum obat secara teratur, adanya efek samping yang bisa timbul dari
pengobatan ini, dan pengaturan dosis harus berdasarkan rekomendasi dokter.

Memberikan psikoterapi yang bersifat supportif pada pasien mengenai

kondisi penyakitnya, menggali dan memotivasi potensi dan kemampuan yang
ada pada diri pasien, dan kemampuan mengatasi masalah.

2. Terapi kelompok

Apabila kondisi pasien sudah lebih baik diberikan terapi aktivitas kelompok,
yang bertujuan untuk meningkatkan kemampuan pasien dalam pengendalian
impuls saat memberikan respons terhadap stimulus dari luar, belajar
mengungkapkan komunikasi verbal dan mengekspresikan emosi secara sehat,
membantu pasien untuk meningkatkan orientasinya terhadap realitas dan
memotivasi pasien agar dapat bersosialisasi dengan sehat.

Terhadap Keluarga :

Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif

tentang keadaan penyakit pasien dan suami pasien, sehingga bisa menerima
dan memahami keadaan pasien dan suami pasien, serta mendukung proses
penyembuhannya dan mencegah kekambuhan.

Memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai terapi yang

diberikan padapasien pentingnya pasien dan suaminya kontrol dan minum
obat secara teratur.

Memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai pentingnya

ekspresi emosi yang rendah dalam keluarga.
10

XI .SARAN

Edukasi pasien untuk kontrol ke poli psikiatri secara teratur dan rutin
meminum obat meskipun pasien merasa sehat.

Keluarga ikut dalam proses penyembuhan dan terus memberikan perhatian dan
dukungan.

11