ANALISIS

REKAM MEDIS

Suatu review (tinjauan) terhadap masukan isi

rekam medis yang berkaitan dengan :
- ketidak konsistensian dan
- ketidak terisian seperti yang diharapkan

Sehingga mencerminkan suatu rekam medis

tidak akurat (memadai) dan tidak lengkap.

.
Menemukan apakah :
Cara penulisan pada rekam medis sudah benar
seperti yang telah ditentukan ?
Apakah pendokumentasiannya sudah benar ?
-

a.
b.
c.
d.
e.

Menemukan kekurangan yg dapat dikoreksi

Menemukan dokumen yg kurang lengkap
Menemukan kejadian-kejadian yg potensial dapat
diperbaiki
Menemukan kekurangan yang terjadi pada asuhan
pasien yg dapat mengakibatkan adanya tuntutan
ganti rugi.
Menemukan isi RM yg ditulis ulang atau diubah.

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Review ketidak konsistensian antara diagnosis masuk (admisi),

pemeriksaan fisik, operasi dan laporan patologi, rencana
perawatan, dan ringkasan keluar.
Apakah pendokumentasian oleh berbagai tenaga kesehatan
merefleksikan kekonsistensian
Bandingkan profile obat farmasi pasien dg catatan
administrasi pengobatan, apakah konsisten?
Menentukan apakah medical record merefleksikan lokasi
pasien selama dirawat
Menentukan apakah rekam medis mencerminkan
perkembangan pelayanan
Review informasi demografi pasien dan riwayat medis pasien
beberapa jam setelah admisi.
Bandingkan instruksi dengan pengertian yg diterima pasien.
Review pedokumentasian lainnya yg ditentukan oleh fas pel
kes setempat.

Tenaga Perekam Medis yang memiliki

mandat/kepercayaan dengan syarat
- Berpengetahuan tentang : proses penyakit,
terminologi medis, ilmu anatomi dan
fisiologi, isi rekam medis.
- Berpengetahuan tentang : semua kebijakan,
standar operational procedur (SOP-SOP) yg
telah ditetapkan institusi/staf medis,
standar perijinan, akreditasi

.
TINJAUAN UNTUK :
- Kepastian Diagnosis yg lengkap dan konsisten
- Masukan dari segenap provider yang konsisten
- Penetapan, kepastian alasan perawatan pasien dan
jalannya pengobatan
- Pendokumentasian yg berkaitan dengan informed
concent
- Penerapan dan Pelaksanaan pendokumentasian yg
baik dan memadai
- Keadaan yg potensial terkena tuntutan

Pada akhirnya Analisis Kualitatif akan

menghasilkan Rekam Medis yang :
1.

Lengkap , berdaya guna untuk :

- rujukan asuhan pasien
- perlindungan hukum
- memenuhi kebutuhan/mendukung kualitas informasi
2.
Berfungsi sebagai dasar informasi untuk : quality
assurance, aktifitas risk management,
3.
Menunjang penerapan kekhususan kode
diagnosis/tindakan untuk keperrluan penelitian dan risk
management.
NAMUN
tergantung pada laporan praktisi RM & Infokes dalam
melakukan evaluasi dalam kelompok review .

a.

Review for complete & consistency

diagnostic

(Pernyataan diagnosis yg lengkap dan konsisten)

Diagnosis pasien ditegakkan pada saat pasien dirawat sejak pasien masuk (admission) :
ADMITING DIAGNOSIS:
-Diagnosis pada saat pasien diterima
-Merupakan alasan pasien dirawat

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS (DD)

Gejala/symptom/kejadian yg ditemukan mengarah ke
beberapa kemungkinan diagnosis
Pasien yg dioperasi/dibedah ada :
- diagnosis pre-operatif dan
- diagnosis post operatif,
Yg harus tercantum dalam laporan operasi. Kedua diagnosis
tersebut bisa sama tetapi bisa juga berbeda.

.
Apabila perbedaan antara kedua diagnosis jauh, menunjukkan bahwa
kualitas penetapan/penegakan diagnosis kurang memadai - kualitas
pelayanan perlu dipertanyakan.
Diagnosis post operative adakalanya masih perlu pemeriksaan PA
(Patologi Anatomi) untuk morphologi. Neoplasma.

DIAGNOSIS KLINIK:
Diagnosis yang menjelaskan etiologi dan gangguan fungsi
tubuh.

DIAGNOSIS AKHIR :
Diagnosis yang ditetapkan pada saat pasien selesai rawat yang
harus ditulis pada :
- Lembaran Ringkasan Masuk & Keluar (RMK)
- Lembar Resume (Medical Discharged Summary)

TUGAS ANALIS KUALITATIF :

Mengecek apakah :
- sudah lengkap isi dan penulisannya
- sudah konsisten/atau belum
- urutan penulisan sudah benar:
- Principal Diagnosis
- Comorbiditas
- Commorbiditas yang mempengaruhi LOS. `

PRINCIPAL DIAGNOSIS (Diagnosis primer)

Keadaan yang setelah dikaji adalah menjadi penyebab
utama pasien dirawat
DIAGNOSIS SEKUNDER
Komplikasi dan atau commorbiditas
Komplikasi :
Keadaan yang timbul pada saat masa perawatan yang
memodifikasi jalannya penyakit atau sakit serta prosedur/tindakan
yang dijalankan .
Dapat memperpanjang Length of Stay.
Commorbiditas :
Keadaan yang ada pada saat pasien masuk rawat & berpotensial
berpengaruh kepada jalannya penyakit / tindakan medis yang
diberikan. (Contoh IDDM, Hypertensi, Pernah kanker, operasi
jantung)

Review for Entry Consistency

(Tinjauan Kekonsistensian Masukan dari segenap

provider )

Konsistensi
- Kesesuaian/kecocokan antara isi masukan pada bagian yang satu dengan
bagian dan dengan seluruh bagian lainnya.
Kesesuaian isi rekam medis merupakan pencerminan adanya kesepakatan dan
keharmonisan unit satu dengan lainnya, antara tenaga kesehatan yang satu
dengan tenaga kesehatan lainnya.
CONTOH :
- Diagnosis : harus konsisten sejak dari admisi sampai pulang
- Pendokumentasian harus tegas menggambarkan/memberikan informasi
tentang alasan pasien dirawat
- Pada Pel. Rawat Jalan : Pernyataan diagnosis harus konsisten antara
berbagai kunjungan dengan masalah yang sama.
Apabila ditemukan perbedaan yang mencolok pelaksanaan
pendokumentasian kurang memadai.

KETIDAK KONSISTENSIAN ,
yang dapat menyebabkan mis-komunikasi informasi asuhan pasien,
biasanya terjadi pada 3 bagian di bawah ini :
1.
2.
3.

Catatan Perkembangan (Progress Note) yang ditulis oleh tenaga

kesehatan yang berbeda.
Perintah Terapi/pemberian obat dan catatan perkembangan tidak
sesuai
Informasi pada saat admisi dan pada saat pasien pulang yang
ditulis oleh petugas yang berbeda.

Misalnya :
Catatan perkembangan oleh perawat dinyatakan bahwa pasien
DEMAM
Namun dokter menyatakan : pasien TIDAK DEMAM (??)
Dokter mengevaluasi atau tidak kondisi ini ? keputusan
tindakan?

.
ANALISIS STATISTIK :
Pemeriksaan teliti data statistik

Pelaksana Analisis Statistik adalah Perekam Medis dg syarat

berpengetahuan tentang :
a.

Sistem Klasifikasi Penyakit dan Prosedur (Tindakan)

ICD-10 & ICOPIM

b. Sistem Indexing
c.

Sistem Registrasi : Kanker, Kematian, Kelahiran, Kecelakaan,

Penyakit Menular

d. Metodologi Statistik Pelayanan Kesehatan

STATISTIK
Kumpulan fakta yang umumnya berbentuk
angka yang disusun dalam bentuk tabel atau
diagram yg melukiskan atau menggambarkan
sesuatu persoalan atau keadaan.

Statistik adalah :
Ukuran yang mewakili kumpulan fakta
mengenai/tentang sesuatu hal .

Tugas Statistik :

Menyediakan data/bahan utk diolah & diinterpretasikan utk digunakan menerangkan sesuatu ,
atau menyediakan bahan baku untuk informasi.

TUJUAN ANALISIS STATISTIK :

a. Melibatkan sarian data yg dihasilkan dari
olahan rekam medis utk keperluan
pengambilan keputusan klinik dan
administratif
b. Sistem koding & indeksing memungkinan
pengambilan kembali RM baik data primer
maupun sekunder untuk keperluan riset, atau
menentukan dan mengevaluasi asuhan
kesehatan.
c. Menyusun satu paket data uniform dari sarian
RM untuk administrasi penagihan biaya
pel.kes.

Waktu Pelaksanaan Analisis Statistik :

CONCURENT ANALYSIS :
- Dilakukan bersamaan dengan saat pelayanan pasien
terkait sedang berjalan.
- Pelaksana : staf perawat akan dapat memastikan
apakah kualitas pelayanan telah diusahakan dg
menggunakan fasilitas yg ada.
- Cara ini memudahkan koreksi & akan mengurangi salah
tafsir di kemudian hari
RETROSPECTIVE ANALYSIS :
- Dilakukan pada saat rawatan selesai dilaksanakan (setelah
pasien pulang dari RS)
- Memungkinkan telaah yang menyeluruh
- Koreksi menyadi terlambat

A. IMPLEMENTASI ANALISIS:
Implementasi Analisis pada saat pelayanan sedang
berjalan perlu dievaluasi karena menyangkut cost &
benefits, oleh karena memerlukan personel dan
material serta tempat kerja.
1) Menghasilkan peningkatan % kelengkapan RM
Meningkatkan kualitas informasi ke penanggung
biaya meningkatkan income ke institusi pel.kes
2) Meningkatkan utilisasi sumber daya yg pada
hakekatnya
adalah peningkatan asuhan pasien
mel. suatu rekam pendokumentasian yg lengkap
d.k.l. analisis akan
menekan biaya yg
biasa tinggi karena penanganan RM yg
kurang
lengkap , kurang tepat/kurang memadai.

B. PENGAWASAN TERHADAP KEKURANGLENGKAPAN REKAM MEDIS

Pengawasan dilakukan berdasarkan temuan hasil
analisis kualitatif / kuantitatif yang mengidentifikasi
adanya :
a. Defisiensi khusus
b. Pola pendokumentasian yang kurang memadai
c. Kejadian-kejadian yang potensial merugikan atau
potensial terkena tuntutan atau denda.

1
a.

Type Ketidaklengkapan Rekam Medis

Rekam Medis kurang lengkap disebut Incomplete Medical Record

Type rekam medis dg kekuranglengkapanan khusus , yg dapat dilengkapi
pada kurun waktu yg ditentukan oleh institusi, setelah pelaksana
diberitahu tentang kekurangannya.
Hitungan penilaian :
Incomplete Medical Record
Complete Medical Record
= %
b. Rekam Medis tidak lengkap disebut : Delinquent Medical Record
Rekam medis yang masih kurang lengkap walau setelah dilengkapi pada
kurun waktu yg ditentukan tetap hasilnya tidak lengkap atau tideak
memenuhi kriteria yg ditentukan.
Hitungan penilaian :
Delinquent Medical Record
Complete Medical Record
= %
Bila hasil perhitungan lebih dari 50 % berarti merupakan problem serius
Nilai 40% Delinquent MR lebih masih baik d.p. Delinquent RM permanen

2 Pemberitahuan Kekuranganlengkapan
Rekam Medis
Proses pemberitahuan kekurangan meliputi kekurangan yang perlu
dilengkapi, di antaranya dengan cara :
a. Langsung :
- Dilaksanakan melalui formulir isian yg ditempel pada RM
b. Retrospective
- Provider dipersilahkan datang ke Unit RM secara rutin
- Provider diberitahu secara tertulis provider datang ke
UKRM atau RM terkait dikirim ke Provider
- Rekam medis terkait ditahan di nursing station atau di bawa
ke tempat kerja provider di dlm satu lokasi fas Pel. Kes.
RM tak diperbolehkan keluar dari Fas. Pel Kes, krn RM harus
selalu siap diambil kembali untuk kesinambungan pelayanan
emergensy, non emergensi dan pel. lainnya.

3 Penempatan Rekam Medis yang kurang

atau tidak lengkap

Rekam medis yang kurang/tidak lengkap ditempatkan/disimpan di

dalam :
a. File Permanen
Menguntungkan : bagi pelayanan rawat jalan
b. Di tempat terpisah sesuai dengan nama provider
Menguntungkan bagi provider
c. Di tempat etrpisah urut nomor rekam medis.
Penggunaan sistem filing komputer akan lebih
menguntungkan karena lebih hemat waktu dan efektif.
Perlu dipertimbangkan : cost pemeliharaan yg tinggi dan
etrsedianya tenaga yang memenuhi syarat.

4 Kartu Pengecekan Final

Pengecekan final atau re-analisis adalah suatu upaya untuk

memastikan bahwa semua yang kurang , telah
diperbaiki atau dilengkapi dengan tepat waktu atau
tidak.
a. RM yang tidak lengkap akan berpengaruh pada :
- Kualitas asuhan pasien
- lisensi dan akreditasi
b. Apakah provider terkait
- sudah tidak ada di institusi atau mungkin
- telah meninggalkan tempat dinasnya
- meninggal dunia
Maka Komite Rekam Medis mereview dan menunjuk
dokter lain untuk melengkapi kekurangan yang dibuat
provider terkait.