Anda di halaman 1dari 4

KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI

RUMKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA

FORMULIR OBAT YANG DIBAWA PASIEN DARI RUMAH


Nama Pasien
Nomor RM
Tgl Mulai Dirawat
Ruang Perawatan
NO.

:
:
:
:

NAMA OBAT

JUMLAH

DILANJUTKAN
YA
TIDAK

Cimahi,
2014
Dokter Yang Merawat

Petugas Farmasi

KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI


RUMKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA

FORMULIR OBAT YANG DIBAWA PASIEN DARI RUMAH


Nama Pasien
Nomor RM
Tgl Mulai Dirawat
Ruang Perawatan
NO.

:
:
:
:

NAMA OBAT

Petugas Farmasi

JUMLAH

DILANJUTKAN
YA
TIDAK

Cimahi,
2014
Dokter Yang Merawat

KET.

2014
ang Merawat

KET.

2014
ang Merawat