DELIRIUM, DEMENTIA, AND AMNESTIC AND

OTHER COGNITIVE DISORDERS AND

MENTAL DISORDERS DUE TO A GENERAL
MEDICAL CONDITION

OVERVIEW
Tdd 3 grup gangguan :
(1) Delirium
(2) Dementia
(3) Gangguan Amnestik
ditandai oleh gejala primer : gangguan
kognitif (memori, bahasa, atau atensi)
Dulu : kondisi ini diklasifikasikan sbg
gangguan mental organik atau
gangguan otak organik.

KLASIFIKASI (1)
Subkategori berdasarkan etiologinya.
DELIRIUM : ditandai oleh kebingungan jangka
pendek & perubahan kognitif.
Tdp 4 subkategori berdsrkan bbrp penyebab :
(1) KMU, cth : infeksi.
(2) Induksi zat, cth : kokain, opioid, PCP.
(3) Penyebab multipel, cth : cedera kpl,
peny.ginjal.
(4) Delirium lainnya yg tdk spesifik.

KLASIFIKASI (2)
DEMENSIA : ditandai oleh gangguan yg berat
pada memori, daya nilai, orientasi, dan kognitif.
Tdp 6 subkategori :
(1) D. tipe Alzheimer tjd usia > 65 thn,
disorientasi intelektual & demensia yg
progresif, delusi atau depresi.
(2) D. vaskuler krn trombosis pembuluh
drh atau perdarahan.
(3) Kondisi medis lainnya, cth : peny.HIV, cedera
kepala, peny.Pick, peny.Creutzfeldt-Jakob.

(Lanjutan klasifikasi dementia)

(4) Induksi zat krn toksin atau medikasi,

cth : asap gasolin, atropin.
(5) Multipel etiologi
(6) Yg lain yg tdk spesifik (penyebabnya
tdk diketahui).

KLASIFIKASI (3)
GANGGUAN AMNESTIK : ditandai oleh
gangguan memori.
Tdp 3 subkategori :
(1) Oleh krn kondisi medis (hipoksia).
(2) Oleh krn toksin atau medikasi, cth :
marijuana, diazepam.
(3) Yg lain yg tidak spesifik.

EVALUASI KLINIS (1)

RIWAYAT PSIKIATRI :
Gangguan kognitif yg sulit dipisahkan (subtle),
gejala yg fluktuatif & proses peny. yg progresif.
Perubahan aktivitas sehari-hari seperti
perawatan diri, tanggung jwb pekerjaan,
kebiasaan kerja, menyiapkan makanan, bantuan
personal & belanja, interaksi dgn teman2nya,
hobi & OR, minat membaca, agama, sosial &
aktivitas rekreasi, kemampuan utk mengatur
keuangan pribadi.

(Lanjutan riwayat psikiatri)

Mengetahui kehidupan masa lalu pasien
sumber data dasar utk perubahan
fungsi seperti atensi dan konsentrasi,
kemampuan intelektual, kepribadian,
keterampilan motorik, mood & persepsi.

EVALUASI KLINIS (2)

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
NEUROPSIKIATRI :
A. Deskripsi Umum :
(1) Penampilan umum, cara berpakaian, alat
bantu sensorik (kacamata, alat bantu dengar).
(2) Tingkat kesadaran dan arousal.
(3) Atensi thd lingkungan
(4) Postur (berdiri dan duduk)
(5) Cara berjalan/lenggang

(lanjutan pemeriksaan.)
(6) Pergerakan tungkai, tubuh & wajah
(spontan, istirahat & setelah suatu
instruksi diberikan).
(7) General demeanor (termsk bukti dr
respons thd stimulus internal).
(8) Respons thd pemeriksa (kontak mata,
kooperatif, kemampuan utk fokus selama
proses wawancara).
(9) Bahasa primer atau aslinya (native).

B. Bahasa & Cara Bicara :

(1) Pengertian (kata, kalimat, perintah
sederhana & kompleks, konsep).
(2) Keluaran/output (spontanitas, kelancaran,
melodi atau prosody, volume, koherensi,
kosa kata, kesalahan paraphase, pemakaian
yg kompleks).
(3) Repetisi/pengulangan.
(4) Aspek lainnya : penamaan obyek, warna, identifikasi
bagian2 tubuh, praksis ideomotor thd perintah.

C. Pemikiran :
(1) Bentuk (koherensi dan hubungannya)
(2) Isi
* Ideational (preokupasi, ide yg
berlebihan, waham).
* Perseptual (halusinasi).

D. MOOD DAN AFEK :

(1) Keadaan mood internal (spontan & yg
ditimbulkan; selera humor).
(2) Pandangan thd masa depan.
(3) Gagasan & rencana bunuh diri.
(4) Status emosional yg ditunjukkan
(sesuai dgn mood).

E. TILIKAN & DAYA NILAI :

(1) Tilikan :
* Penilaian diri sendiri & harga diri.
* Pemahaman lingkungan saat ini.
* Kemampuan utk menjelaskan status
fisik & psikologi personal.
(2) Daya nilai :
* Penilaian thd hubungan sosial utama.
* Pemahaman thd peran & tgg jwb personal.

F. KOGNISI :
(1) Memori
* Spontan (dibuktikan slm wawancara)
* Diuji (mendadak, pengulangan
segera, recall yg ditunda, recall dgn
isyarat, pengenalan; verbal, non
verbal, eksplisit, implisit).
(2) Keterampilan visuospasial.
(3) Kemampuan konstruksional.

(lanjutan kognisi)
(4) Matematika.
(5) Membaca.
(6) Menulis.
(7) Fungsi sensorik halus (stereognosis,
graphesthesia, two-point discrimination).
(8) Finger gnosis.
(9) Orientasi kiri-kanan.
(10) Fungsi eksekutif.
(11) Abstrak.

EVALUASI KLINIS (3)

KOGNISI :
Evaluasi formal gangguan kognitif
membutuhkan waktu utk konsultasi dgn seorg
ahli test psikologi.
Dpt digunakan suatu cara yg praktis & berguna
yaitu : MMSE (Mini-Mental State Examination).
Nilai 30
= tidak ada gangguan.
20-25 = diduga ada gangguan.
< 20 = pasti ada gangguan.

KUESIONER MMSE
ORIENTASI : (nilai 1 bila benar)
- Nama RS atau gedung dimana berada.
- Di kota apa skrg?
- Tahun berapa skrg?
- Bulan apa skrg?
- Tanggal berapa hari ini?
- Ada di negara mana ini?
- Apa nama daerah/provinsi ini?
- Ada di lantai brp di gedung ini skrg?
- Hari apa skrg?
- Musim apa skrg?

(lanjutan kuesioner MMSE)

REGISTRASI : (nilai 1 utk tiap obyek yg diulang
scr benar)
- Sebutkan 3 nama obyek & pasien disuruh utk
mengulanginya.
- Atensi & kalkulasi mengurangi dgn 7
dr 100 sampai 65. Nilai max = 5.
RECALL : (nilai 1 utk tiap obyek yg di-recall)
- Sebutkan 3 nama obyek yg tadi.

 UJI BAHASA :
- Konfrontasi penamaan : jam, pena = 2
- Repetisi : Jika tidak, dan atau tetapi = 1
- Pengertian : Ambil kertas dgn tangan
kananmu, lipat di tengah & letakkan di
lantai = 3
- Baca & ikuti perintah tutup matamu = 1
- Tulis satu kalimat (ada subyek, predikat &
obyek) = 1

 KONSTRUKSI :
- Tiru gambar di bwh ini (2 segilima yg
berpotongan di ke 2 titik) = 1
Total nilai MMSE = max. 30

PROSEDUR-DIAGNOSIS KOMPREHENSIF
DEMENSIA & GANGGUAN KOGNITIF LAINNYA

Pemeriksaan fisik termsk pemeriksaan

neurologis scr seksama.
Tanda2 vital.
Pemeriksaan status mental.
MMSE.
Peninjauan ulang pengobatan & kadar
obat.
Penapisan darah & urin utk alkohol,
obat2an & logam berat.

(lanjutan prosedur-diagnosis komprehensif)

Prosedur-diagnosis fisiologis :
- Elektrolit serum/glukosa/Ca,Mg.
- Tes fungsi ginjal & hati.
- Profil kimiawi SMA-12 atau serum
ekuivalen.
- Urinalisa.
- Hitung jumlah sel darah lengkap dgn
hitung jenis sel diferensial.
- Tes fungsi tiroid (termsk kadar TSH).
- RPR (penapisan serum)

- FTA-ABS (bila diduga tdp peny.SSP).

- Serum B12.
- Kadar folat.
- Kortikosteroid urin.
- Nilai sedimentasi eritrosit (Westergren).
- ANA (Antinuclear Antibody, C3C4, anti
DS-DNA.
- Analisa gas darah arterial.
- Penapisan HIV.
- Porphobilinogen urin.

 Rontgen toraks.
EKG.
Prosedur-diagnosis neurologi :
- CT scan atau MRI kepala.
- SPECT.
- Lumbal pungsi.
- EEG.
Tes neuropsikologi.

UJI PENAPISAN LABORATORIUM

TES UMUM :
- Hitung sel darah lengkap.
- Nilai sedimentasi eritrosit.
- Elektrolit.
- Glukosa.
- Blood urea nitrogen & kreatinin serum.
- Tes fungsi hati.
- Serum Ca & Phospor.
- Urinalisa
- Tes fungsi tiroid.
- Tes kehamilan utk
- Protein serum.
wanita usia subur.
- Kadar semua obat2an.
- EKG

(lanjutan uji laboratorium)

TES LABORATORIUM TAMBAHAN :
* Darah :
- Kultur darah
- Rapid plasma reagin test
- Tes HIV (ELISA & Western Blot)
- Serum logam berat
- Serum tembaga
- Ceruloplasmin
- Serum B12, kadar folat eritrosit

(lanjutan tes lab.tambahan)

* Urin :
Kultur, toksikologi, penapisan logam
berat.
* Elektrografi :
EEG, Evoked potential, Polysomnografi
Nocturnal penile tumescence.
* Cairan serebrospinal :
Glukosa, protein, hitung sel, kultur (bakteri,
virus, jamur), antigen cryptococcus, tes
VDRL (Veneral Disease Research Lab.)
* Radiografi :
CT, MRI, PET, SPECT.

10.5 GANGGUAN MENTAL

KARENA KONDISI MEDIS UMUM
Sebagai aturan umum diagnosis diferensial utk sindroma
gangguan mental pd pasien harus meliputi pertimbangan dari
kondisi medis umum (KMU) dan obat2an yg diresepkan maupun
tidak ataupun penyalahgunaan zat.

G. MOOD KARENA KONDISI MEDIS

UMUM
G. Mood sekunder ditandai oleh perubahan mood menonjol yg
dipikirkan sbg efek langsung fisiologis dr penyakit medis spesifik
atau obat-obatan.
Sulit utk menetapkan : gambaran kunci yg menonjol, persisten,
menyulitkan or ggn scr fungsional mood depres (anhedonia) atau
datar, mood expansive or iritabil,menetapkan yg mana penyebab
oleh penyakit medis/ bedah, intoksikasi ataupun gejala putus zat.
G. kognitif bukan gbrn klinik predominan: ggn mood akan terlihat
sebagai bagian dari delirium, demensia atau ggn lain dengan
defisit kognitif.

Epidemiologi
Insiden & prevalensi tdk diketahui.
Depresi pada penyakit medis nampak sesuai dgn prevalensi
oleh
sex, kemungkinan laki2 > wanita.
Episode depresi mayor & minor umumnya setelah penyakit2
tertentu, spt stroke, penyakit parkinson, peny. Huntington,
infeksi HIV & multiple sclerosis.
Mania sekunder < depresi pd penyakit neurologik.
Euforia >> pd pasien multiple sklerosis.

Gambaran klinis & Diagnosis

Simptom manik & depresi pd g. mood sekunder mirip dgn
g.mood idiopatik.
Diperkirakan prevalensi tergantung pada etiologi spesifik g mood
sekunder, cth ansietas adalah gbrn menonjol pd sindroma
depresi terlihat pd penyakit parkinson.
Tidak ada studi yg membandingkan pasien depresi dgn peny.
parkinson dgn pasien yg lebih tua yg mengalami g. mayor depresi
idiopatik.

Diagnosis Diferensial
Ada 2 hal utama yg harus dipertimbangkan saat
menetapkan adanya g. mood sekunder :
1. Gejala berhubungan :Apakah Pasien scr klinis memp.
Gjl manik atau depresi, tidak ada bukti defisit kognitif
predominant?
2. Etiologikal : Apakah pasien memp. Axis III kondisi
atau keadaan intoksikasi atau putus zat yg menyebabkan
ggn mood.

Perjalanan Penyakit & Prognosis

Kondisi depresi komorbid dgn KMU atau ggn
berhub. Zat prognosis > buruk dibandingkan yg tdk
mempunyai kaitan.

Prognosis tergantung pada penyakit treatable

(mis. Hipothtyroidism) outcome lebih baik
dibanding
depresi yg berhub dgn penyakit
terminal, kondisi untreatable ( Ca Pankreas yg
metastase).

Pengobatan
Obat2 antidepresan standar : TCAs, MAOIs, SSRIs &
psikostimulan.
ECT
Terapi KMU yg mendasari.
Obat psikotropik efek toksik, peningkatan dosis hrs
bertahap.
Psikoterapi & psikoedukasi.

G.PSIKOTIK KARENA KONDISI MEDIS

UMUM
Untuk menetapkan diagnosis g. psikotik karena KMU, klinisi
per-tama2 mengeluarkan sindroma yg mana gejala psikotik mgk
timbul berhubungan dgn ggn kognitif ( mis. Delirium & demensia
type Alzheimers). G. kategori ini tidak berhubungan dgn
perubahan sensorium.
Epidemiologi
Insiden & prevalensi tidak diketahui.
Prevalensi gejala psikotik meningkat pd populasi klinis tertentu,
seperti perawatan pasien dirumah, tetapi tidak jelas ekstrapolasi
penemuan ini pada kelompok lain.

Etiologi
Penyakit otak atau sistemik yg mempengaruhi fungsi otak
dapat menimbulkan gejala psikotik.

Gambaran klinis & Diagnosis

Untuk menetapkan diagnosis ini klinisi per-tama2 harus
menetapkan bahwa pasien tdk delirious, sbg bukti stabilnya
tingkat kesadaran.
Menilai status mental dgn teliti exclude ggn kognitif.
Mencari penyakit otak or sistemik yg memiliki hub. Kausal
dengan psikosis.
Pemeriksaan fisik & neurologis secara sistematis.

Perjalanan Penyakit & Prognosis

Tergantung etiologi.
Simptom psikotik jelas meningkat dari trauma kepala dapat
membaik scr dramatis selama recovery.
Waham yg berhub. dgn penyakit degeneratif dpt berkurang
dgn memburuknya penyakit.
Beberapa membaik dgn pengobatan penyakit yg mendasari,
seperti interictal psikosis pd epilepsi membaik dengan
pengobatan farmakologi atau bedah yg mengontrol kejang.
G. Psikotik sekunder pd penyakit infeksi mgk tdk membaik,
meskipun eradikasi organisme penyebab infeksi, sebab
kerusakan jaringan yg irreversibel selama infeksi akut.

Pengobatan
Identifikasi cepat etiologi dan pengobatan penyebab yg
mendasari.
Obat2 antipsikotik dapat mengurangi gejala.

G. ANSIETAS KARENA KONDISI MEDIS

UMUM
Definisi
Gbrn utama ggn ansietas karena kondisi medis umum
:adanya
gejala ansietas yg menonjol, meliputi GAD, serangan
panik,
obsesi, kompulsi atau fobia yg disebabkan kondisi medis
atau
pembedahan (axis III) atau intoksikasi atau putus zat.

Epidemiologi
Prevalensi tinggi.

Etiologi
Penyebab teresring : kondisi berhub. Zat ( intoksikasi
kafein,
kokain, amfetamin & obat simpatomimetik lain: putus zat
nikotin, sedatif-hipntik, & alkohol), endokrinopathi (
khususnya
peokromositoma, hiperthyroidism, hiperkortisolemia &
hiperparathyroidism),ggn metabolik (hipoksemia,
hiperkalsemia,& hipoglikemia), & kel. Neurologis (p.
Vaskular,
trauma & p. degeneratif).
Studi terbaru gjl obsesi-kompulsif berkembang pada
keadaan patologi basal ganglia.

Gambaran klinis & Diagnosis

Simptom secara fenomenologo mirip ggn ansietas
primer.

Perjalanan Penyakit & Prognosis

Outcame tergantung penyebab spesifik.

Pengobatan
Pengobatan penyebab yg mendasari.
BZD gejala ansietas.
Psikoterapi.
Pengobatan lain : Antidepresan, SSRIs.

G. TIDUR KARENA KONDISI MEDIS

UMUM
Diagnosis
Manifestasi dalam 4 cara : Hypersomnia, Insomnia, Parasomnia
& Ggn irama tidur sirkadian.
Etiologi
Kondisi
Parkinsonism
Demensia
Epilepsi
parasomnia.
P. Huntington
CVD
Kleine-levine syndrome
Uremia

Gejala tidur
sering terbangun, ggn ritme sirkadian
Sundowning, sering terbangun
Sulit jatuh tidur, srg terbangun,
Sering terbangun
Sulit jatuh tidur, sering terbangun
Hypersomnia
Restless legs, nocturnal myoclonus.

Pengobatan
Pengobatan pertama ditujukan pada penyakit yg
mendasari.
Fokus pengobatan simptomatik pada modifikasi perilaku,
seperti perbaikan tidur yg sehat.
BZD restless legs syndrome atau nocturnal myoclonus,
Stimulant hypersomnia
TCA manipulasi tidur REM .

DISFUNGSI SEKSUAL KARENA KONDISI

MEDIS UMUM

Epidemiologi
Presentase yg jelas tidak diketahui.

Etiologi
Obat2an: Obat jantung, antihipertensi (reserpin, beta bloker, clonidin,
-methyldopa, diuretik) H2 reseptor blokers, Carbonic anhidrase
inhibitor,
Antikolinergik, Antikonvulsan ( CBZ, fenitoin, primidone), AD (TCA,
MAOI,
trazodone. SSRIs), sedatif-hipnotik.
Zat : Alkohol, apioids, stimulants, kanabis, sedatif-hipnotik.
Proses Penyakit lokal : Anomali kongenital/malformasi, trauma, tumor,
infeksi, Postop or postirradiasi kel. Neurlogi & vaskular.
Proses penyakit sistemik : Neurologik: SSP ( sroke, multiple sclerosis), SST
(Neuropati perifer), Vaskular (Aterosklerosis, vaskulitis,) Endokrine ( DM,
perubahan fs tiroid, korteks adrenal, gonadotropin, hormon2 gonad.)

Perjalanan Penyakit & Prognosis

Sangat bervariasi, tergantung penyebab.
Sindroma yg diinduksi obat scr umum membaik stop/dikurangi.
Disfungsi karena endokrin jg membaik bila fisiologi normal.
Sebaliknya,disfungsi ok peny. Neurologik berlanjut, jd progresif.
Pengobatan
Tergantung etiologi.
Psikoterapi berorientasi pd suportif & perilaku pd pasien &
pasangan,
mengurangi
penderitaan
&
meningkatkan
kepuasan.
Dukungan kelompok.
Pengobatan simptom, sildenafil (viagra), bedah implantasi
penis protese disfungsi ereksi pria.

KATATONIA KARENA

KMU

Biasanya posture mematung & waxy flexibility.

Gambaran terkait mutisme, negativisme & ekolalia.
Epidemiologi
Insiden tdk diketahui.
Gejala katatonia yg berkaitan dgn skizofrenia > dibanding ggn lain.
Gambaran klinis & Diagnosis
Pergerakan aneh, rigiditas. Hiperaktivitas & agitasi psikomotor jg terjadi.
Medical workup konfirmasi diagnosis.
Perjalanan Penyakit & Prognosis
Berkaitan erat dgn penyebab penyebab treatable syndrome
membaik.

Pengobatan
Tergantung KMU.
Antipsikotik tdk berefek pada KMU.

PERUBAHAN KEPRIBADIAN KARENA KMU

Perubahan kepribadian berarti bahwa secara fundamental
perilaku & cara berinteraksi mengalami perubahan.
Bila perubahan kepribadian terjadi saat dewasa, klinisi harus
selalu curiga lesi otak, meskipun hampir semua ggn medis
dpt disertai perubahan kepribadian.
Epidemiologi
Tidak ada dat yg tersedia.
Perubahan kepribadian spesifik merupakan bagian penyakit
otak, mis. Perilaku pasif & berpusat diri pada pasien demensia
tipe Alzheimer, apatis pada pasien lesi lobus frontalis.

Etiologi
Penyakit yg scr khusus mempengaruhi lobus frontal atau struktur
subkortikal lebih sering manifestasi perubahan kepribadian
yg menonjol. Trauma kepala umumnya, tumor lobus frontalis, spt
meningioma & glioma. Sindroma demensia progresif, khususnya
degenerasi pola subkortikal, spt Demensia kompleks AIDS, p.
Huntington, atau progresive supranuclear palsy penyebab
signifikan perubahan kepribadian.
Exposure toxin predileksi white matter spt irradiasi
perubahan kepribadian signifikan disproporsi gangguan kognitif
dan motorik.

Perjalanan Penyakit & Prognosis

Perubahan Kepribadian sekunder ok lesi massa atau
hidrosefalus dapat membaik secara dramatis dgn bedah,
kemoterapi, atau terapi radiasi. Perub kepribadian ok trauma
kepala dpt membaik perlahan & bertahap setelah bbrp tahun,
meskipun ggn masih berbekas.

Perub kepribadian ok proses degeneratif dapat muncul pada

awal proses penyakit; meskipun penanganan bbrp pasien
mudah sebagaimana progres penyakit & kepribadian
berkembang menuju apatis, unresponsiveness, & akinesia.

Pengobatan

Pengobatan koreksi penyebab yg mendasari.

Li, CBZ, as valproate mengontrol afek labil & impulsif.
Apatis & inertia psikostimulansia.
Psikoterapi.
Family therapi.