KASUS TIDAK WAJIB

POLINEUROPATI
ETIKA TUNJUNG KENCANA
03010094

PEMBIMBING:
Dr. YUNIARTI, Sp.S

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.M
Jenis Kelamin
: Wanita
Umur : 70 tahun
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Pendidikan : Tamat SMA
Agama : Islam
Status Pernikahan: Menikah
Alamat : Pasar Minggu Jakarta Selatan

Pasien datang ke poliklinik saraf RSUP

Fatmawati pada tanggal 29 September 2014
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 29
September 2014 jam 11.00 WIB di Poliklinik
saraf

Keluhan Utama

Kesemutan dan baal pada kedua kaki

sejak 8 tahun SMRS

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

Pasien datang ke poli saraf dengan

keluhan kesemutan dan baal sejak 8
tahun SMRS. Awalnya keluhan dirasakan
hilang timbul dan semakin lama semakin
sering. Kesemutan dirasakan menetap
pada kedua kaki dan tidak menjalar.
Kesemutan dirasakan bertambah apabila
kaki pasien menyentuh sesuatu. Pasien
juga mengeluhkan adanya rasa baal pada
kedua telapak kaki, sampai ke mata kaki.

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

Rasa panas seperti terbakar dan rasa

seperti diestrum disangkal. Keluan lain
seperti sulit berjalan disangkal. Pasien
juga menyangkal adanya kelemahan
pada kedua kaki maupun tangan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengaku mempunyai kencing

manis sejak 15 tahun yang lalu. Pasien
juga mengaku memiliki riwayat darah
tinggi sejak 7 tahun yang lalu. Pasien
teratur minum obat kencing manis dan
darah tinggi sejak 4 tahun belakangan
ini.

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA

Ibu pasien merupakan penderita

hipertensi, kakak kandung pasien
memiliki riwayat DM. Riwayat penyakit
jantung dan keganasan di keluarga
disangkal oleh pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
Kesadaran
: Compos Mentis (GCS : E4,
M6,V5 = 15)
Kooperasi
: Kooperatif
Tekanan darah: Kanan: 150/100 mmHg, Kiri :
150/100 mmHg
Nadi
: 100x/menit
Suhu
: 36,5c
Pernapasan: 20x/menit

PEMERIKSAAN FISIK

Pulsasi A.Carotis : Teraba, kanan = kiri, reguler, equal

Pembuluh Darah Perifer: Capilary refil time < 2 detik
Kelenjar Getah Bening: Tidak teraba membesar
Columna Vertebralis
: Letak ditengah, skoliosis (-),
lordosis (-)
Kulit
: Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-)
Kepala
: Normosefali, rambut hitam, distribusi
merata
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, ptosis -/-,
lagoftalmus -/-, pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks
cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/
+.
Telinga
: Normotia +/+
Hidung
: Deviasi septum -/-, perdarahan -/-

PEMERIKSAAN FISIK

Mulut

: Bibir edema (-), lidah kotor (-), perdarahan

Tenggorok : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.

Leher
: Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak
teraba pembesaran KGB dan tiroid.

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi
: Teraba Ictus ordis pada 2 jari medial Linea
Midclavicula ICS 5 sinistra
Perkusi
: Pinggang jantung ICS III Linea parasternalis
sinistra. Batas kanan ICS 4 linea parasternalis dextra.
Batas Kiri 2 jari medial Linea midclavicularis sinistra ICS 5
sinistra
Auskultasi
: BJ I & II regular, Murmur (-), Gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Paru

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan kiri saat statis dan

dinamis
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri, tidak ada
benjolan
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi
: Suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-,
wheezing -/Inspeksi : perut datar, tidak terdapat jejas
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani
Auskultasi
: Bising usus (+) normal, NTE (-)

Pemeriksaan Ekstremitas

Atas
Bawah

: Akral hangat + / +, edema - / : Akral hangat + / +, edema - / -

STATUS NEUROLOGIS

GCS: E 4M6V5 : 15 (compos mentis)

Rangsang Selaput Otak
Kanan
Kaku Kuduk
:
(-)
Laseque :
Kernig
:
Brudzinski I
Brudzinski II

> 70
> 135
:
(-)
:
(-)

Kiri

> 70
> 135
(-)
(-)

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Penurunan kesadaran : (-)
Muntah proyektil : (-)
Sakit kepala
: (+)
Edema papil
: Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS NEUROLOGIS

Saraf-saraf Kranialis
N. I
: Normosmia

N.II
Kanan
Acies Visus :
Visus Campus
Melihat Warna
Funduskopi :

Kiri
6/60
6/60
:
Baik Baik
:
Baik Baik
Tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGIS
N. III, IV, VI
Kanan
Kiri
Kedudukan Bola Mata
:
Pergerakan Bola Mata
Ke Nasal :
Baik
Baik
Ke Temporal
:
Baik
Ke Nasal Atas
:
Baik
Ke Nasal Bawah
:
Baik
Ke Temporal Atas
:
Baik
Ke Temporal Bawah :
Baik
Eksothalmus
:
(-)
Nistagmus
:
(-)
Pupil
:
Isokor
Isokor
Bentuk
:
Bulat, 3mm
Refleks Cahaya Langsung
:
Refleks Cahaya Tak Langsung :
Akomodasi
:
Baik
Konvergensi
:
Baik

Ortoposisi

Ortoposisi

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
(-)
(-)

(+)
(+)

Bulat, 3mm
(+)
(+)
Baik
Baik

N. III, IV, VI

Kanan

Kiri

Kedudukan Bola Mata

Ortoposisi

Pergerakan Bola Mata

Ke Nasal

Ke Temporal

Baik

Baik

Ke Nasal Atas

Baik

Baik

Ke Nasal Bawah

Baik

Baik

Ke Temporal Atas

Baik

Baik

Ke Temporal Bawah

Baik

Baik

Eksothalmus

(-)

(-)

Nistagmus

(-)

(-)

Pupil

Isokor

Bentuk
3mm

Bulat, 3mm

Refleks Cahaya Langsung

(+)

(+)

Refleks Cahaya Tak Langsung

(+)

(+)

Akomodasi

Baik

Baik

Konvergensi

Baik

Baik

Ortoposisi

Baik

Baik

Isokor
Bulat,

STATUS NEUROLOGIS
N. V
Cabang Motorik :
Cabang Sensorik
Opthalmik :
Maxilla
:
Mandibularis
Kiri

N. VII
Motorik Orbitofrontal
Motorik Orbicularis
Pengecap Lidah :

Kanan
Baik

Kiri
Baik

Baik
Baik
Baik
Baik
:
Baik
Baik
Kanan
:
Baik
Baik
:
Baik
Baik
Baik
Baik

STATUS NEUROLOGIS
N. VIII
Kesan baik (pasien masih bisa mendengar detik arloji dari
jarak 1 meter)
Vestibular
: Tidak dilakukan pemeriksaan untuk vertigo
Cochlear
: Kesan tidak tuli pada pasien
N. IX, X
Motorik
: Uvula letak tengah, arcus faring simetris
Sensorik
: Refleks muntah (+)
N. XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu
:
Baik
Baik
Menoleh
:
Baik
Baik
N. XII
Pergerakan Lidah
: deviasi ke kiri
Atrofi : (-)
Fasikulasi
: (-)
Tremor : (-)

STATUS NEUROLOGIS

Sistem Motorik
Ekstremitas atas proksimal distal : 5555/5555
Ekstremitas bawah proksimal distal : 5555/5555
Gerakan Involunter
Tremor
: (-)
Chorea
: (-)
Atetose
: (-)
Mioklonik : (-)
Trofik
: Eutrofi
Tonus
: Normotonus
Sistem Sensorik
Proprioseptif: Hipestesi dari ujung jari kaki sampai mata kaki kanan
dan kiri
Eksteroseptif: Hipestesi dari ujung jari kaki sampai
mata kaki kanan dan kiri

STATUS NEUROLOGIS

Fungsi Cerebellar dan Koordinasi

Fungsi serebelar

Ataxia

Tes Romberg

Disdiadokokinesia : -

Jari-jari

Jari-hidung

: -/-

Tumit-lutut

:-

Rebound phenomenon

Hipotoni : -/-

::-

: -/-

Fungsi Luhur
Astereognosia
Apraksia

: (-)

Afasia

: (-)

: (-)

:-

STATUS NEUROLOGIS

Fungsi Otonom
Miksi
: Baik
Defekasi : Baik
Sekresi Keringat
: Baik
Refleks-refleks Fisiologis
Kanan
Kornea :
(+) (+)
Bisep
:
(++) (++)
Trisep
:
(++) (++)
Radius :
(++) (++)
Lutut
:
(++) (++)
Tumit
:
(++) (++)

Kiri

STATUS NEUROLOGIS

Refleks-refleks Patologis
Hoffman Tromner
:
Babinsky :
(-)
Chaddock :
(-)
(-)
Gordon
:
(-)
(-)
Schaeffer :
(-)
(-)
Klonus Lutut
:
(-)
Klonus Tumit
:
(-)
Keadaan Psikis
Intelegensia
: Baik
Tanda regresi
: (-)
Demensia : (-)

(-)
(-)

(-)
(-)

Kanan
(-)

Kiri

ANJURAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Laboratorium darah lengkap

Urinalisa lengkap
EMG (elektromiografi)

RESUME

Pasien datang ke poli saraf dengan

keluhan kesemutan dan baal sejak 8 tahun
SMRS. Awalnya keluhan dirasakan hilang
timbul dan semakin lama semakin sering.
Kesemutan dirasakan menetap pada
kedua kaki dan tidak menjalar. Kesemutan
dirasakan bertambah apabila kaki pasien
menyentuh sesuatu. Pasien juga
mengeluhkan adanya rasa baal pada
kedua telapak kaki, sampai ke mata kaki.

RESUME

Pasien mengaku mempunyai kencing

manis sejak 15 tahun yang lalu. Pasien
juga mengaku memiliki riwayat darah
tinggi sejak 7 tahun yang lalu. Ibu pasien
merupakan penderita hipertensi, Kakak
kandung pasien memiliki riwayat DM.

RESUME

Pada pemeriksaan didapatkan tanda

vital TD: Kanan: 150/100 mmHg, Kiri :
150/100 mmHg, Nadi: 100x/menit, Suhu:
36,5C, Pernapasan: 20x/menit. GCS
E4M6V5. Pada pemeriksaan neurologis
sensorik baik proprioseptif maupun
eksteroseptif didapatkan hipestesi dari
ujung jari sampai mata kaki sinistra et
dextra.

DIAGNOSA KERJA
Diagnosis klinis
: Polineuropati,
Hipestesi pedis dextra et sinistra
Diagnosis etiologik
: Diabetes
mellitus
Diagnosis topik
: Saraf tepi

PENATALAKSANAAN

Terapi Nonmedikamentosa

Edukasi Perawatan Umum (kaki)

Pengendalian Glukosa Darah

Terapi Medikamentosa

Neurodex 2x1 tab

Metformin 3x500mg
Captopril 3x12,5mg

PROGNOSIS

Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam

: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad malam