AUTORI I DECLARAII

Karthik Mahadevappa, Liceniat n Medicin*, Adriano Persi, Liceniat n

Farmacie, DC i Shanker Nesathurai, Diplom de Master, Master n Medicin,
Membru al Colegiului Regal al Medicilor (C)
*Unitatea sanitar a districtului Mayaro, Autoritatea estic regional de sntate, Sangre Grande, Trinidad i Tobago;
Divizia de Medicin fizic i Recuperare, Facultatea de Medicin, Universitatea McMaster, Hamilton, Ontario, Canada;
i Departamentul de Medicin fizic i Recuperare, tiin e medicale Hamilton, Asisten medical St. Joseph
Hamilton, i Facultatea de Medicin, UniversitateaMcMaster, Hamilton, Ontario, Canada
Adresa de coresponden i cereri retiprite la
Karthik Mahadevappa, Liceniat n Medicin, Unitatea Sanitar a districtului Mayaro, Autoritatea estic regional de
sntate, Sangre Grande, Trinidad i Tobago; E-mail: drkarthikm@gmail.com

Sindromul acut de coad de cal cauzat de lezarea discului

Sumar i Introducere
Introducere
Sindromul de coad de cal (SCC) este caracterizat prin durere de spate inferior, disestezia
piciorului i amorirea piciorului precum i de una sau mai multe dintre urmtoarele
simptome: incontinen urinar, incontinen fecal, i/sau disfuncie sexual.[1-6] Din
punct de vedere clinic, simptomele vezicii urinare i ale intestinelor sunt cele mai alarmante. SCC
poate fi mai departe clasificat n acut i cronic. De i mpart acela i grup de simptome, aceste 2
entiti se disting clar de perioada evoluiei. Sindromul acut de coad de cal (SACC) are un debut
relativ rapid al semnelor i simptomelor de-a lungul orelor sau zilelor, n timp ce sindromul
cronic de coad de cal are un curs mult mai treptat cu progresia semnelor i simptomelor de-a
lungul lunilor sau anilor. [6] Aproximativ de la 2% la 6% dintre pacienii cu hernie de disc lombar
dezvolt SCC acut sau cronic.[7]
Judecata convenional este c SCC cu debut acut cauzat de hernia de disc lombosacral este
indiciul absolut pentru tratamentul chirurgical emergent. [1] Cu toate acestea, aceast paradigm
de administrare nu este n concordan cu tiina fundamental sau cu dovezile clinice.

Patofiziologie
Att n cazul sindromului de coad de cal acut, ct i n cazul celui cronic, patologia presupus
este compromiterea cozii de cal i, eventual a rdcinilor nervoase de ie ire. Cauzele comune ale
SCC includ hernia(ile) de disc lombosacral, hematoamele epidurale, abcesele, i neoplasmul
metastazic i primar precum i fracturile coloanei lombare i ale osului sacru. [4-6, 8] Alte patologii
structurale care pot contribui la dezvoltarea ngustrii canalului vertebral includ ngro area
degenerativ a ligamentului galben, hipertrofia articulaiilor fa etare i proiec ia posterioar a
osteofitelor precum i scurtarea congenital a pediculilor.[4]
Din punct de vedere conceptual, SACC ulterior herniei de disc poate afecta coada de cal prin
mecanisme distincte dar nrudite : presiune mecanic, microcirculaie compromis i

inflamare.[9-10] Pe plan istoric, astfel de deficite clinice precum amorirea membrului i

disfuncia sfincterian au fost atribuite presiunii mecanice asupra cozii de cal i eventual
asupra rdcinilor nervoase de ieire. Tratamentul chirurgical emergent s-a concentrat pe
reducerea presiunii prin intervenie chirurgical. Au fost recomandate o varietate de
abordri chirurgicale prin care se mrete dimensiunea canalului vertebral i/sau a
orificiilor intervertebrale (i anume discectomie, laminectomie, hemifaetectomie).
1

Tratamentul chirurgical emergent poate nltura presiunea, dar aceast strategie se

poate adresa numai uneia din cele trei trsturi patofiziologice presupuse ale SACC.
Operaia nu se adreseaz microcirculaiei compromise sau inflamaiei care st la baz.
Herniile de disc alungesc rdcinile nervoase i astfel afecteaz fluxul sanguin. [8-10]
Aceast tensiune reduce fluxul sangui n microcirculaia cozii de cal i a rdcinilor
nervoase de ieire.[10, 11] Important, coada de cal i rdcinile nervoase de ieire sunt zone
de cotitur cu hipovascularitate iniial relativ. [4, 11] Ca atare, leziunile discului
compromit microcirculaia n structurile anatomice care au o alimentare iniial cu snge
slab. Manipularea chirurgical poate de asemenea compromite fluxul sanguin. De
considerat n mod special, ischemia rdcinilor nervoase este ireversibil dup 6 ore.[6, 12]
n plus, hernia de disc provoac un rspuns inflamator al cozii de cal. [5, 6, 8, 9, 13] Nucleul
pulpos, partea intern a discului, este puternic antigenici produce un rspuns inflamator
accentuat.[10, 13] Edemul care rezult i mediatorii chimici ai inflamaiei au att efecte extra
ct i intravertebrale n fibrele nervului.[13] Edemul intravertebral rezultat cauzeaz o
leziune viitoare i duce la presiunea intravertebral crescut. [8, 10] Fr ndoial,
tratamentul prin operaie cu disecia chirurgical rezultat i manipularea esuturilor
neurale poate mri rspunsul inflamator precum i edemul intravertebral.

Istoria natural a Sindromului de coad de cal (SCC)

Literatura de specialitate este rar n ceea ce privete istoria natural a sindromului acut
de coad de cal secundar lezrii discului, n care pacientul nu a primit tratament
chirurgical. Nu se poate presupune c pacienii cu SACC nu se vor recupera fr
tratament chirurgical.
Exist o prezentare de caz a SACC cu privire la leziunea discului n care pacientului i s-a
oferit tratament chirurgical dar l-a refuzat. Lezarea discului a fost documentat prin RMN
i difuncia vezicii urinare a fost confirmat prin studii urodinamice. n cele din urm,
acest pacient a avut o rezoluie aproape complet a simptomelor.[14]
Important, unii pacieni programai la tratament chirurgical de urgen pentru SACC
survenit n urma leziunilor discului simt o mbuntire parial nainte de procedura
chirurgical.[6] Recuperarea n acest caz poate fi atribuit rezoluiei efectelor chimice
asupra cascadei inflamatorii.

Studii clinice prin care se evalueaz tratamentul chirurgical

Nu exist studii controlate, prospective, randomizate care s compare tratamentul
chirurgical cu cel nechirurgical al SACC secundar leziunilor discului. De asemenea, nu
exist studii retrospective sau observaionale prospective care s compare rezultatele
tratamentului chirurgical cu cele ale tratamentului nechirurgical.
Exist studii observaionale care au ncercat s evalueze beneficiul tratamentului
chirurgical administrat din timp contra beneficiului tratamentului chirurgical administrat
mai trziu n gestionarea SACC. Niciunul dintre aceste studii nu a atribuit pacienilor
ntr-un mod prospectiv tratamentul chirurgical timpuriu sau administrat mai trziu.
Studiul cel mai bine realizat a fost finalizat de Qureshi i Sell, n care datele au fost
strnse longitudinal la momentul operaiei i apoi la monitorizare. n acest studiu,

tratamentul chirurgical administrat din timp nu a fost mai eficient dect tratamentul
chirurgical administrat mai trziu.[7]
Majoritatea studiilor rmase au la baz analiza retrospectiv a rezultatelor din
nregistrrile medicale. Aceste studii au multe dintre prejudecile legate de analiza
datelor retrospective. n general, dovada nu este convingtoare cu privire la faptul c
tratamentul chirurgical timpuriu este mai eficient dect tratamentul chirurgical
administrat mai trziu.[1, 6, 7, 12, 15, 16] Ahn i colaboratorii[1] au efectuat o meta-analiz prin
comasarea rezultatelor studiilor retrospective. Beneficiile tratamentului schirurgical
timpuriu nu au atins o semnificaie statistic nominal. Rezultatele acestui studiu pot fi de
asemenea contestate printr-un numr de motive metodologice.
n plus, tratamentul chirurgical nu este fr riscuri. Tratamentul chirurgical implic riscul
anesteziei. De asemenea, implic manipularea structurilor netulburate anterior i, n
consecin, modificarea biochimiei coloanei. Muli pacieni care sunt supui
tratamentului chirurgical simt o ameliorare incomplet a simptomelor.[2, 6, 7] Unii pacieni
pot avea simptome noi n urma operaiei. Spre exemplu, Hussain i colab. [15] au raportat
faptul c unii pacieni simt un debut nou al simptomelor urinare dup discectomie.
Este evident c planul de gestionare pentru un pacient cu durere de picior cu debut acut i
disestezie precum i cu simptome ale vezicii urnare i ale intestinelor este dificil. Orict
ar fi de ngrijortor, monitorizarea atent i observarea pot fi tratamentul cel mai bun.
Poate, ar fi de folos un curs de steroizi n doz mare. Utilizarea steroizilor este rezonabil
bazat pe literatura de specialitate fundamental i pe experiena clinic cu alte boli care
afecteaz nervii periferici.[17-22]
Medicina este o art la fel de mult i o tiin - i asta este o construcie pozitiv din punct
de vedere cultural. Toi medicii mprtesc etosul comun al pledoariei pentru cea mai
bun ngrijire a pacientului. Recomandrile de tratament, din necesitate, se bazeaz pe
experiena clinic a medicului, cunotinele i pregtirea n contextul preferinelor i
scopurilor pacientului. n cazul sindromului acut de coad de cal care urmeaz o leziune a
discului, dovada nu este convingtoare c tratamentul chirurgical este mai bun dect
tratamentul nechirurgical. Cu toate acestea, n cele din urm, decizia de a continua cu
operaia trebuie s reflecte discuia dintre medici i pacient.