Laporan kasus

Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
tanjung,
Kec.Lemah Abang,
Pekerjaan
Status perkawinan
Pendidikan
Suku bangsa
Agama

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tn. W
53 tahun
laki-laki
pasir kembang, karang
RT.10/RW.04,
Karawang.
buruh
menikah
SD
sunda
islam

Diambil dari
: autoanamnesis
Tanggal
: 25 Juni 2012
Pukul
: 14.15 WIB
Keluhan Utama : susah menelan sejak
satu
minggu SMRS.
Keluhan Tambahan : nyeri tenggorokan
sejak dua bulan yang lalu, batuk dan
suara serak sejak satu bulan yang lalu.

Pasien datang ke poli THT RSUD Karawang pada tanggal 25 juni 2012,
dengan keluhan susah menelan sejak satu minggu yang lalu SMRS.
Susah menelan pasien keluhkan pada awalnya pada makanan padat,
namun makanan cair masih dapat ditelan oleh pasien. Sekarang pasien
sukar menelan walaupun makanan lunak, hanya bisa minum sedikit
&sangat sukar minum obat. Os mengeluhkan 2 bulan SMRS, sakit
dirasakan terus menerus pada tenggorokannya yang menyebabkan
pasien sukar menelan. Sekarang nyeri tenggorokan yang dirasakan
semakin memburuk. Os juga mengeluhkan sakit kepala semenjak sakit.
SMRS sakit kepala yang dirasakan masih dapat diatasi dengan minum
obat warung, namun sekarang sakit kepala yang dirasakan semakin
berat,

tidak

berkurang

dengan

meminum

obat

sehingga

pasien

mengalami sulit tidur. Semenjak sakit tenggorokan, nafsu makan Os

berkurang sehingga BB turun. Os juga mengeluhkan batuk berdahak
warna kuning & tidak berdarah dengan frekuensi yang tidak terlalu

Nyeri
tenggorokan
Suara
Sulit menelan
Sulit
serak
semakin parah
menelan
batuk
Nafsu
makan
BB
1bulan
Sakit
2 bulan
kepala
Sakit
tenggorokan:
terus
menerus
Sulit
menelan:before->
makanan lunak ok. Now->
lunak
sulit, minum sedikit,
minum obat sulit
Sakit kepala: berdenyut, tidak
berkurang dengan minum obat.
Batuk:berdahak,kuning,berdar
ah(-), sering (-)

1mingg
u

Sekarang:
Nyeri tenggorokan
semakin parah
Semakin sulit
menelan
Sakit kepala
semakin berat
Sulit tidur
BAB hitam

 Os mengaku tidak pernah mengalami

gejala yang sama seperti ini
sebelumnya.
DM
Hipertensi
Riwayat batuk lama (-)
Maag

Os menyangkal pernah mengkonsumsi

OAT.
Bodrex
Bodrex &
&
paramex
paramex

Alergi
Alergi obat,makanan,
obat,makanan,
debu
debu

Kurangi
Kurangi
sakit
sakit
kepala
kepala &
&
demam
demam

2bungkus/hari

masuk RS

stop smoking

Alkohol & obat-obatan terlarang disangkal.

Tanda vital
keadaan umum
kesadaran
tekanan darah
nadi
respirasi
suhu

:
:
:
:

tampak sakit sedang

compos mentis
140/90 mmHg
104x/menit
: 30x/menit
: 38,90 C

 Kepala
Mata : - konjungtiva
: anemis +/+
- sklera
: ikterik -/- pupil : isokor
- refleks pupil : +/+
Thorax
Paru-paru inspeksi : dinding dada simetris dalam keadaan statis &
dinamis, tidak ada
retraksi
palpasi
: gerak dinding dada simetris,tidak ada yang tertinggal;
vocal
fremitus teraba simetris kiri & kanan.
perkusi
: sonor pada kedua lapang paru.
auskultasi : suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, Rh +/+,
Wh -/-.
Jantung
inspeksi : tampak pulsasi iktus cordis 1cm medial dari linea midkalvikularis
kiri.
palpasi : teraba iktus cordis 1cm medial dari linea midklavikularis kiri.
perkusi : - batas kanan : atas ICS 3 linea sternalis dextra
bawah ICS 5, linea sternalis dextra
- batas kiri : - atas ICS 2 parasternalis sinistra
- bawah ICS 5 1 cm medial dari midklavikularis sinistra.

abdomen
inspeksi : cekung, smiling umbilicus (-),
massa (-), spider navy (-).
palpasi : supel, NT (-), nyeri lepas (-),
ascites (-), lien tidak teraba, hepar
tidak teraba.
perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : BU (+) normal

 Ekstremitas
refleks fisiologis + : +
+

refleks patologis- :

oedem

motorik
parese

AURIKULAR

Dekstra

Sinistra

Inspeksi
Bentuk

normotia

normotia

Besar

Simetris, normal

Simetris, normal

Fistel

Sikatrik

Benjolan

Nyeri tarik

Palpasi

PRE-AURIKULAR

dekstra

Sinistra

Fistel

Sikatriks

Nyeri tekan tragus

Benjolan

Inspeksi

Palpasi

Perkusi
Nyeri ketok

RETROAURIKULAR

Dekstra

Sinistra

Kulit

Sama dengan sekitar

Sama dengan sekitar

Fistel

Sikatriks

Abses

Massa

Nyeri tekan

Benjolan

Inspeksi

Palpasi

Perkusi
Nyeri ketok (mastoid)

CANALIS ACUSTICUS
EXTERNUS

Dekstra

Sinistra

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Serumen

Sekret

Granulasi

Mukosa

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Oedem

Jar.granulasi

Benda asing

Inspeksi
Kulit

Palpasi
Nyeri tekan
Perkusi
Nyeri ketok

MEMBRAN TIMPANI
Refleks cahaya : tidak dapat dinilai
perforasi
: -/kolesteatom
: -/granulasi : -/ hiperemis : -/-

TES PENDENGARAN
Tes berbisik
Tes penala
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Schwabach

:
:
:
:
:

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

dilakukan
dilakukan
dilakukan
dilakukan
dilakukan

HIDUNG LUAR

Dekstra

Sinistra

normal

Normal

Deformitas

Oedem

Massa

Perdarahan

Nyeri tekan

krepitasi

Inspeksi
Bentuk

Palpasi

RHINOSKOPI
ANTERIOR

Dekstra

Sinistra

Mukosa

hiperemis

Hiperemis

Septum nasi

Deviasi (-)

Deviasi (-)

Konka inferior

Hiperemis

Hiperemis

Sekret

Passase udara

Massa

perdarahan

krusta
RHINOSKOPI

Inspeksi

POSTERIOR

Adenoid

tidak dapat dilakukan

Orificium tuba

tidak dapat dilakukan

Torus tubarius

tidak dapat dilakukan

Fossa rossenmuler

tidak dapat dilakukan

TRANSLUMINA
TRANSLUMINA
SI
SI tidak
tidak
dilakukan
dilakukan

Oral hygiene : buruk

Mukosa bucogingiva : baik, hiperemis (-),
sariawan (-)
Gigi
karang gigi : +
karies gigi : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

fraktur
palatum

: (-)
: tidak ada kelainan

TONSIL
ukuran
hiperemis
kripta
detritus
perlekatan

LIDAH
bentuk
warna
gerakan
parese
massa

:
:
:
:
:

:
:
:
:

T1-T1
-/tidak melebar
-/: -/-

normoglosia
hiperemis (-)
normal, tidak ada kelainan
-

OROFARING
dinding faring posterior
: hiperemis (-)
granula
: (-)
post nasal drip
: (-)
UVULA
:letak di tengah, tidak
terdorong ke salah
satu sisi,
hiperemis (-)
ARCUS FARING
: simetris
REFLEKS MUNTAH
:+
Laringoskopi indirek : tidak dilakukan

MAKSILO FASIAL

Dekstra

Sinistra

simetris

Simetris

Krepitasi

Nyeri tekan

Parestesi

benjolan

maloklusi

Inspeksi
Bentuk
Parese N VII
- racoon eyes
- massa
Palpasi

INSPEKSI

KGB

OEDEM

HEMATOM

LUKA

Submental

-/-

-/-

-/-

-/-

Submandibu
la

-/-

-/-

-/-

-/-

Upper
jugulare

-/-

-/-

-/-

-/-

Mid jugulare

-/-

-/-

-/-

-/-

Lower
jugulare

-/-

-/-

-/-

-/-

Supra
clavicula

-/-

-/-

-/-

-/-

Trigonum

-/-

-/-

-/-

-/-

Superior

-/-

-/-

-/-

-/-

PALPASI

KGB

MASSA

Submental

-/-

-/-

Submandibula

-/-

-/-

Upper jugulare

-/-

-/-

Mid jugulare

-/-

-/-

Lower jugulare

-/-

-/-

Supra clavicula

-/-

-/-

Trigonum

-/-

-/-

superior

-/-

-/-

Tn. W ,53 th, datang ke poli THT RSUD Karawang

dengan keluhan susah menelan sejak 1 minggu
SMRS. Sekarang pasien sukar menelan walaupun
makanan lunak. Nyeri tenggorokan sejak 2 bulan
yang lalu & semakin berat. Sakit kepala yang
dikeluhkan Os dirasakan sejak 2 bulan yang lalu
dan dirasakan semakin memberat. Semenjak
sakit, nafsu makannya berkurang sehingga BB
turun. Os juga keluhkan batuk berdahaknya.
PF: tampak sakit sedang, TD: 140/90, nadi:
104x/mnt, suhu 38,9C, konjungtiva anemis.
Auskultasi paru: ronkhi kedua lapang paru.
Rhinoskopi anterior : konka hiperemis.
Rontgen thorax : tampak adanya fibroinfiltrat di
kedua lapang paru.
Lab: Hb : 9gr%, LED : 70%/jam, trombosit : 501.00,
Ht: 31%.

Diagnosis sementara : laringitis TB

Diagnosis banding : faringolaringitis
dan laringitis kronik
Pemeriksaan penunjang : BTA sputum,
tes faal hati
Diagnosis akhir : laringitis TB, TB paru

non-medikamentosa

medikamentosa

Diet
Diet tinggi
tinggi kalori,
kalori,
tinggi
tinggi
protein
protein

Makanan
Makanan lunak
lunak

Vocal
Vocal rest
rest
KaEN 3B kolf III
Ranitidin amp II inj
Pelastin 500mg tab IV
(4x1)
Etaphylin amp III
Heparman tab III (3x1)
ATP 200mg (2x1)
Ambroxol tablet No.III
(3x1)
As.mef no.III (3x1)
Rifampicin 450 mg no.III
(3x1)
Tab. Pulna No.III(3x1)
Pyrazinamid 500mg

Ad Vitam
: dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad malam

EDUKASI PASIEN
1. mengkonsumsi makanan yang
bergizi
2. jaga kebersihan diri & lingkungan
3. menghindari kontak dengan
penderita TBC dengan menggunakan
APD (masker)
4. menghindari vocal abuse