COP TARIKH TERIMA

SEKOLAH

LAMPIRAN A
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI BULAN MEI TAHUN 2015
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) :
No.Kad Pengenalan :

No.Akaun :

No.Telefon Bimbit :

Nama Bank :

Emel :

Alamat Bank :

Gred /Kategori/
{Kumpulan (*)} :
Jawatan :
Gaji :
Pendapatan (RM)

Elaun-Elaun :
Jumlah :
Jenis/Model :
No.Pendaftaran :

Kenderaan
Kuasa (c.c) :
Kelas Tuntutan :

SMA DAERAH BATANG PADANG, JALAN TAPAH,

Alamat Pejabat / Sekolah
35500 BIDOR, PERAK DARUL RIDZUAN.

Alamat Rumah

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PERAKAUNAN SAHAJA

KOD OBJEK
21101
21102

AMAUN (RM)

UNTUK PINDAH CATAT SAHAJA

Diperiksa oleh :

21104
21105
21199
29401
JUMLAH BESAR

Tandatangan dan Tarikh

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

Waktu
Bertolak

Sampai

Tujuan/Tempat

KM

RM

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

Waktu
Bertolak

Sampai

Tujuan/Tempat

KM

RM

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

BAGI :

500 km pertama :

km

sen/km RM

0.00

501 km - 1000 km

km

sen/km RM

0.00

1001km - 1700km

km

sen/km RM

0.00

1701km & seterusnya

km

sen/km RM

0.00

Jumlah RM

0.00

21104

km
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi/Bas/E.Basikal [Resit]

RM

21104
Feri/Bot

[Resit]

RM

[Resit]

RM

21105
Kapal Terbang
21106
Jumlah RM

0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

hari

Elaun Makan Sebanyak

/ hari

RM

0.00

hari

Elaun Makan (K) Sebanyak

/ hari

RM

0.00

hari

Elaun Harian Sebanyak

/ hari

RM

0.00

hari

Elaun Harian (K) Sebanyak

/ hari

RM

0.00

Jumlah RM

0.00

21101
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

x BSH sebanyak

RM

/ hari

RM

0.00

x Lojing sebanyak

RM

/ hari

RM

0.00

Jumlah RM

0.00

[Resit]

[Resit]

21102

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol *

: [Resit]

RM

Tempat Letak Kereta : [Resit]

RM

Elaun Pakaian Rasmi: [Resit]

RM

Pos

[Resit]

RM

Telefon,Teleks,Faks : [Resit]

RM

Kerugian pertukaran matawang asing @ 3% [Bagi Singapura,Selatan,Thailand,Kalimantan

RM

dan Brunei Darulssalam sahaja]

21199

Jumlah RM

0.00

RM

0.00

JUMLAH TUNTUTAN

PENGAKUAN
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi.

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturanperaturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa
semasa

(c') perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM

sebenarnya dilakukan dan

dibayar oleh saya

(d) panggilan telefon sebanayak RM

dibuat atas urusan rasmi.

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.
Tarikh :

(Tandatangan)
PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :

..

(Tandatangan)

Nama dan Jawatan

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi

RM

Tolak :Tuntutan sekarang

RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik

RM

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Nama Pegawai

Kenderaan Jenis

Jabatan/Bahagian

Nombor

Kuasa

Kelas

Kepada Ketua Jabatan / Bahagian

Saya
dengan ini memohon kebenaran tuan tuntuk menggunakan kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas rasmi
ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun
Hitungan batu kelas :
Bagi bulan :
Tarikh

Tempat Dilawati

Jenis Tugas

Hitungan KM
Pergi & balik

Jumlah

Sebab-sebab mengapa kereta saya perlu digunakan adalah:a) Untuk memastikan sampai ke tempat tepat pada waktunya

Tarikh:

Tandatangan

(DIPENUHI OLEH KETUA JABATAN)

Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam
perjalanan tersebut di atas dan permohonan itu adalah diluluskan dengan syarat:a)

Memudahkan urusan pergi dan balik

b)

Membawa dokumen penting

Tarikh:

.
T.T. Ketua Jabatan / Bahagian

Nama Pegawai :
Alamat :
Tel :

Tuan Pegawai Pendidikan Daerah

05-4011363

Tarikh :

Pejabat Pendidikan Daerah Batang Padang

Jalan Pahang
35000 Tapah, Perak.
Tuan,
MEMOHON KEBENARAN MENGGUNAKAN KERETA SENDIRI SEMASA
MENJALANKAN TUGAS RASMI YANG MELEBIHI 240KM SEHALA
Dengan hormatnya saya merujuk perkara di atas.
2.
Sukacita saya memohon kebenaran untuk menggunakan kereta sendiri dalam
menjalankan tugas rasmi di tempat-tempat yang berikut dan menuntut elaun perjalanan kenderaan
' Kelas
''
Tarikh
Tempat di lawati
Jenis Tugas
Jarak km

SEHALA

3.

Saya sangat perlu menggunakan kereta kerana :

(i) membawa bahan dan peralatan komputer
(ii) Perlu sampai ke tempat ceramah mengikut masa yang di tetapkan.

Tarikh :
.
..
(Kelulusan Ketua Jabatan)
Saya telah meneliti dan menimbangkan permohonan tuan/puan berdasarkan sebab-sebab di atas.
Oleh itu saya berpendapat :
(i) Amat mustahak tuan/puan menggunakan kereta sendiri dan permohonan diluluskan
atau
(ii) Tuan/puan dibenarkan menuntut tambang gantian bersamaan tambang * kapal
terbang/kereta api/teksi dari ibu pejabat ke tempat yang dituju.
Sekian,terima kasih.
BERKHIDMAT UNTUK NEGARA'

* Nota : Potong mana yang tidak berkenaan

PERINGATAN:
* Tarikh yang berwarna merah, hendaklah diisi dengan TARIKH SEBELUM PERJALANAN
* Contoh : Mesyuarat pada tarikh 10.02.2015, tarikh perlu diisi adalah 09.02.2015

PERJALANAN