Lampiran 1

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAIAWAM KE TUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

Nama Pegawai
No. Kad Pengenalan

Tarikh Terima lnsurans**

Jawatan lGred

Jabatan/Kementerian

Tempoh Lawatan

Hingga

Negara yang Dilawati

Tujuan Lawatan
Alamat Semasa Bercuti

No. Telefon

E-mel

Tarikh Mula Cuti

Tarikh Akhir Cuti

' l-lnrri

Jumlah Hari Cuti

Tarikh Kembali Bertugas

Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan

di perenggan 5 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat pekeliling

Am Bilangan 3 Tahun 2012.

Tarikh

Tandatangan

*potong mono yang tidok berkenaan

** Torikh Terimo lnsurans adaloh tarikh pegowai menerimo

insurans yong ditanggung oleh Kerojaan podo tahun semosa

Lampir,an 2
BORANG PENGISYTIHARAN PERJATANAN PEGAWAIAWAM KE LUAR NEGARA
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

Nama Pegawai
No. Kad Pengenalan
Jawatan /Gred

Jabatan/Kementerian

Nama
Hubungan

Alamat

E-mel (Jika ada)

No. Telefon

Alasan (Sekiranya pegawai sering berula

Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini tidak

benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

Tarikh

Tandatangan

Permohonan pegawai di atas *disokong/tidak disokong.

Ulasan

Tandatangan

Nama Ketua Bahagian

Jawatan /Gred

Jabatan/Kementerian
Tarikh

Cap Rasmi Jabatan

*potong yong tidak berkenaon.

Permohonan pegawai di atas *diluluskan/tidak diluluskan.

Tandatangan

Nama Pegawai Pelulus

Jawatan /Gred

Jabatan/Kementerian
Tarikh

*potong yong tidok berkenqon.

Cap Rasmi Jabatan

LAhTTIR4.J\i A
PP 6i20r

Lliorang Permohonan Prrlinciungan Insurans Kesihafan ke Lrrar NegaraiNegara

llliltl\'IOlt0fiAl'l KIiMUDAHAI^i I!trRLil\EUNGAN tllSUttAl'ls Kli$llIA:I'AN

IIORr\;r*G

Nll{lA

t{E LtlAR
T}I

A/NEGARA l{fi'rIG,4 ATAli tlRtlSAN PI.iItliI|I\*}IRIAN

BA\YA}I PITKEL}I-IF{G P[RKHM]\{AT,{n* I]II,ANfrINi'{

Anahan: Maklumat hrndaklalr dikngknpkan

BAI{AGIA.S

tr :

BUT}|IAH

l'lan:a Penuh

:.
L
4

5.

Jall ntan./Cr*d

}IRI

TAIIUN 20I5

denglln jclns dan rrenssunak$n huruf treslrr"

PEGA.WAI

I'takiki

No. Kad Perrgenalau

No. laspr:rl Antarilhtrngsir

",\lamat Jabatan clan No" TeL.l1rn

Alanrat Rumah dar No.

E-rnel

'f

elefnn

tsdI{AGIAN II : IIU'I'IR-,{,fi I,dWATAN

8.

Ncgara clila*,ati

9.

Tujunn lawntnn

l0.

'I'arikli lnq.atan :

ntulai

{rrrilttr irqrtobk {lrri N,lah1,sir,'lr*rru pug:au'ai bcrklrrlrnr{i

SUlfit'rgga (tirik! tihr di

junrlah lrali la*,atatr

\lalu,vsiainugara pcg**ai

berkhidrnu

,[*---_lt,'ori

III : BUTIRAN KESTUDAIIAN PERLLTDUI!{GINN I}{SERAFJS KESIIIATA}'I

pegrnui
lieluu
wengganakqn.keiliuiahun btwruns *esihainn dn\sw.lafuan ini)
{jika
BAHAGIAI{

l.

llrrtir l)ili \\'uris

(i)

Nanra rvnris

(ii)

No. Kad Pengenalan

liii)

IlubLrrrgarr tle rruarr

pr'giit

li

{iv) A}aurat rumah

(v) No.'l'elelirn
ir,i) [-mul

ll

Sila keniukakan luntulan ba1,ills1"l prunliunr insura:rs kssihalan kupada alamut. di baq,alr

Keliga

LAMPIRAN A
Pp 6/201

13orang Permohonan Perlindungan lnsurans Kesihatan ke Luar Negara/Negara Ketiga

-5

BAEaGIAN'W : PENG,t$Ae+NFEcA\ryfi =, .

13.

.,

$a1t dengan ini mengesahkan bahawa rnaklumat sebagaimana yang dinyaiakan di Bahagian I, II
III adalth bcnar dan men)ohon kelulusan kemudahan perlindungan insurans kesihatan ke luar

dan

ketiga atas urusan persendirian

negara,/negara

fandatangan

Nanra penuh

sehingga

mulai

KEGUNAAN PEJABA'T

14.

Perllohonan ke luar flsgara/negara ketiga bagi pegawai adalah DILULUSKAN/

'I'IDAK DILULUSKAN*, Saya dengnn ini mengesahkan baharva permohonan kenrudahau
perlinclungan insurans kesihatan ke luar negamlrtegara ketiga atas urusan persendirian pegau'ai

MtrMATUHI/TIDAK SIENIATUHI* peraturan sebagaimatra ditctapkan

Pekeliling Perkhidnratan Bilangan 6 Tahun 2015.

Tandatangan:

Jarvatan

Tarikh

*polotg ,nflrta lsttg tidak berkennttt

Narna dan eap rasmi

dalanr

I.Ail,IPII?A,N B
Brirang Pcruluhrn 1'arikh'\cgara rtru X'unrhrrlnlorr l'rmrolruran,'Poli:i I'rrlinrlurgan lnruruns

PP 612015

BO|{ANG PtiRt-it}AHAI\

hr:iiratrn

-l.ARlKH/NllcAltA ATAU fEIl{ltA'l ALAN P|InMOHONAlii/pOl,ISI

T,trRI.INDL]NGAN INSI}RA,1S KESII{A'IAN KEPAI}A PIICAWAT PERKIIID]\.IA 'AN A\trI,,IM

YANC BERADA DI

T.,I-IAR

Dl llA\4';{ll PllK
Ar:ahan:

NECARA/FIIICARA KETIGA ATAS URU$41{ PETIIiNNNIRIAN

Dl.tr

LIN G PlillK l l l Dtl't'l AN t}l t,Ai\,r

(lAti 6'I',{ l"l U i\

?{l l 5

Maklurrrat herrdaklnb dilungkapkan dettgan iclas dan menggunakfin huruf bes*r.

jiha mengubah tarikh/nugara atau Bahngian III jika rncmh*talkan
Sila isikan llahagian

ll

$rilsR8

kt lunr n0gara/negilra ketign.

BAHACIAT'l : BU'iltu\N DlRl PEGAWAI

l.

Natnu Penuh

2.

.larvalanr'{ired I la}riki

l.

No. Kad l'engenalatr

.{.

Al*ma{ .lahrlan

.5.

E-nrel

c.}an

No.

BAM*TCIAN

TI

:' PS[TUB;{,H,{N

T.{RIH}IiI'{gSARA

Butiran Lalv*la* f,*ttra

Ii]

Ncgnra <lilarvaii

(ii)

-l'nt'ikh

latvatart

n1u1ai atrrihlr hcnolai. dari Mnlul--ria;rt.tnru Fc.tii!v:ri lErl'.lridrrti) I

SChinCql tt:urLlr trh.r,li \1,,1:,).,r lclrd fcfr\\rr herllr.dr"..r) :

jurrrhIilruri luu,ittntt
7-

[---__l

lruli

Bulirart l,arr utan Raru

(i)

Negara dilau,ati

{ii)

TaLikh lnrvalan

InulHi ltilrith l'fllohh dari i'iiiiill'siil,r|t$nrx FclFlvrj bcrlhilrfintt :

scltirrgga tt.rrlh til'r ,lj \J:Ll.i .rr':t t.,rr rr(sil\rnr bcrlilr'lnt:rr'
lrrri
.irrrrrlitlr h.rli l;tir'rttrttt : l---------l

nAI1.A=GI4I-.llIll..Psl}'3ATAr,$..|!',ruKMnlmx*nln*L1stp'titl1,INDIIN;q4NrNsURANs
KESIHATAN
(tila tantlttkatt

,!i,urr,ru hatkenuln)

Sayn ingin nremha,talkan :

l,elrlrohonllrr pcrlirrdungiln iu*urans kesihatan kurpadn pcgnwi l's:rkhidmiltnn Arvr:tu yang ber'ada
1
ltlr luar rr,--gura/ncgar* ketigl atas unrsan pcr$*ndirian {sckirauyr:r polisi irchim dik*luarkan); alatr
insr.ir'arrs kcsiharnn kepaela pega$'ai Per:khitluralan Arvam yang hcr-ada

t'tllisi

I
BAHACIAi\

g.

lkctiga irtas unrsatt prt-tcttdiririn.

IV

lt',lq:r.

Sijil ."..

: PINGESAIIA.\ PEGA\\'A-!

Saya dengnn

ini tne:rgaku dnn nr*rrgesilhkar

Tandatangan

Nanra pennh

b;rharva niaklun:rlt

tli atiis adalah benar

'lalikh
r

di lurr negirra'itcgara