Anda di halaman 1dari 1

.

IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB


a. Nama
b. Umur
c. Agama
d. Pendidikan
e. Pekerjaan
f. Hubungan dengan pasien
Asal pasien

Rawat Jalan
Rawat Inap
Rujukan

:
:
:
:
:
:

Anda mungkin juga menyukai