ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN TETANUS

AGUSTINA NUGRAHINI
A. Pengertian
Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin
kuman klostridium tetani. Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang
disebabkan

oleh

toksin

kuman

klostridium

tatani,

suasana

yang

memungkinkan organisme anaerob ini berpoliferasi disebabkan keadaan

antara lain : luka tusuk dalam dan kotor serta belum terimunisasi, luka karena
lalu lintas, luka baker, luka tembak, gigitan hewan/manusia, gigi yang
berlubang, lesi pada mata, infeksi telinga, tonsil, perawatan luka/tali pusat
yang tidak baik.
B. Etilogi
Klostridium tatani adalah kuman yang mengeluarkan toksin yang
bersifat neurotoksik (tetanus spasmin), dan hidup anaerob.
C. Patofisiologi

Suasana yang memungkinkan organisme anaerob Clostridium tetani

berpoliferasi disebabkan keadaan porte deentre antara lain :luka tusuk
dalam dan kotor serta belum terimunisasi, luka karena lalu lintas, luka
bakar, luka tembak, gigitan hewan/manusia, gigi berlubang, lesi pada
mata, infeksi telinga, tonsil, perawatan luka/tali pusat yang tidak baik.
Clostridium tetani mengeluarkan toksin diabsorpsi pada ujung saraf
motorik dan melalui sumbuk silindrik ke SPP.

Dari susunan limfatik ke sirkulasi darah arteri dan masuk ke SPP

Toksin bersifat neurotoksin/tetanospasmin, tetanulisin, menghancurkan

sel darah merah, merusak leukosit
Perubahan fisiologi intrakranial

Penekanan area
fokal kortikal

Kesulitan membuka mulut

(trismus), kaku-kuduk
(epistotonus), kaku dinding
perut (perut papan), dan
kaku tulang belakang

Kejang tonik umum, kejang rangsang

(terhadap visual, suara dan taktil) kejang
spontan, kejang pada abdomen, dan
rentensi urine

Peningkatan
permaebilitas darah/otak

Perubahan
mobilitas
fisik

Proses inflamasi di
jaringan otak (pe suhu
tubuh), perubahan tingkat
kesadaran, perubahan

Perubahan
eliminasi uri dan
alvi

Sulit menelan/menyusu

8. Gangguan
pemenuhan
eliminasi uri
dan alvi

6. Gangguan
mobilitas
fisik
7. Gangguan
ADL

Perubahan
kemampuan
batuk

1. Bersihan
jalan napas
tidak efektif

Peningkatan sekret dan

penurunan kemampuan
batuk

Intake nutrisi tidak adekuat

2. Hipertermi

3. Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan

Penurunan tingkat
kasadaran, penurunan
perfusi jaringan otak

5. Risiko tinggi
trauma/ cedera

4. Risiko tinggi
kejang berulang

9. Koping tidak
efektif
10. Kecemasan

Koma

Penurunan tingkat
kesadaran, penurunan
perfusi jaringan otak

Gambar : Patofisiologi dan Masalah Keperawatan Tetanus

D. Manifestasi Klinis
Bermanifestasi dengan kejang otot ini selalu tampak pada otot masester
dan otot rangka.

E. Penatalaksanaan Medis
1. Pencegahan

Bersihkan port d entre, dengan larutan H2 O2 3 %.

Anti Tetanus Serum (ATS) 1.500 U/IM.

Toksoid Tetanus (TT), dengan memperhatikan status imunisasi.

Antimikroba

pada

keadaan

yang

berisiko

proliferasi

kuman

klostridium tetani, seperti pada patah tulang terbuka, dan lainnya.

2. Pengobatan

Anti Tetanus Serum (ATS).

i. Dewasa 50.000 U/Hari, selama 2 hari berturut-turut, (hari I)
diberikan dalam infus glukosa 5 % 100 ml, (hari ke II) diberikan
IM lakukan uji kulit sebelum pemberian.
ii. Anak 20.000 U/Hari, selama 2 hari. Pemberian secara drif infus
40.000 U bisa dilakukan sekaligus melewati IV line.
iii. Bayi 10.000 U/Hari, selama 2 hari. Pemberian secara drif infus
20.000 U bisa dilakukan sekaligus melewati IV line.

Fenobarbital : dosis awal 50 mg (umur < 1 tahun) : 75 mg, (umur > 1

tahun) dilanjutkan 5 mg/kg BB/hari dibagi dalam 6 dosis.

Diazepam dosis 4 mg/kg BB/hari dibagi dalam 6 dosis.

Largactil : dosis 4 mg/kg BB/hari.

Antimikroba.

Diet tinggi kalori tinggi protein (TKTP) bila trismus diberi diet cair
melalui NGT.

Debridemant luka, biarkan luka terbuka.

Oksigen 2 liter/menit.

Antibiotik : Pemberian penisilin prokain 1,2 juta U/hari

F. Pengkajian
Pengkajian pada Anak dan Bayi
Pengkajian pada anak sedikit berbeda dengan klien dewasa, hal ini
disebabkan pengkajian anamnesis lebih banyak pada orang tua dan
pemeriksaan fisik berbeda karena belum sempurnanya organ pertumbuhan
terutama pada neonatus. Untuk memudahkan penilaian klinis, gejala pada
tetanus pada anak dibagi menjadi dua, meliputi : anak dan bayi.
Anak
Manifestasi klinis timbulnya sakit secara tiba-tiba dengan masa inkubasi
5-14 hari, dimulai dengan ketegangan otot yang makin bertambah terutama
pada rahang dan leher. Setelah 48 jam pemeriksaan fisik yang mungkin
didapatkan adalah sebagai berikut :

Trismus spasme otot-otot mastikatorius yang berfungsi sebagai otot

pengunyah.

Kaku kuduk sampai epistotonus (karena ketegangan otot-otot erector

trunki).

Ketegangan otot dinding perut (perut seperti papan).

Kejang tonik (merupakan manifestasi toksin yang terdapat pada

konuanterior).

Risus sardionikus (karena spasme otot muka di mana alis tertarik ke atas,
susut mulut tertarik ke luar dan ke bawah/mulut mencucu seperti mulut
ikan serta bibir tertekan kuat pada gigi.

Kesulitan menelan, gelisah, mudah terangsang, nyeri kepala.

Asfiksia sampai sianosis (akibat serangan pada otot pernapasan dan laring.

Retensi urine (karena spasme otot uretral).

Risiko fraktur kolumna vertebralis (karena kontraksi otot sangat yang kuat
pada saat serangan kejang).

Bayi
Terutama pada neonatus (sering disebut tetanus neonaturum). Tetanus
neonaturum merupakan penyebab kejang yang sering dijumpai pada berat bayi
lahir rendah yang bukan karena trauma kelahiran atau asfiksia, tetapi
disebabkan oleh infeksi selama masa neonatal, yang antara lain terjadi sebagai
akibat pemotongan tali pusat atau perawatan yang tidak aseptik. Kebanyakan
tetanus neonaturum ini terdapat pada bayi baru lahir setelah mendapat bantuan
persalinan dari dukun beranak yang belum pernah mendapat pelatihan
persalinan dari program Depkes.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan bayi tidak mau menetok secara tibatiba meskipun sebelumnya bisa. Suhu tubuh dapat naik sampai 390C. Mulut
mencucu seperti mulut ikan (gejala khas) kemudian timbul kejang disertai
sianosis, kaku duduk, tubuh opistotonus. Perjalanan penyakit lebih cepat tidak
melalui 3 stadium seperti pada tetanus anak besar. Bayi tidak mau menetek
dan mulut mencucu (sebenarnya adalah karena trismus pada otot-otot mulut).

G. Diagnosis Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif yang berhubungan dengan akumulasi

sekret di dalam trakea, kemampuan batuk menurun.
2. Hipertermi yang berhubungan dengan proses inflamasi dan efek toksin di
jaringan otak.
3. Risiko tinggi kejang berulang yang berhubungan kejang rangsang
(terhadap visual, suara, dan taktil).
4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan asupan
nutrisi tidak adekuat.
5. Risiko tinggi trauma/cedera yang berhubungan dengan adanya kejang
umum.
6. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kejang umum.
7. Gangguan ADL yang berhubungan dengan adanya kejang umum dan
kelemahan fisik.
8. Gangguan pemenuhan eliminasi urine yang berhubungan dengan spasme
abdomen.
9. Koping individu yang berhubungan dengan tidak efektif prognosis
penyakit yang tidak jelas.
10. Ansietas yang berhubungan dengan prognosis penyakit, kemungkinan
kejang berulang.

H. Intervensi Keperawatan
HIPERTERMI YANG BERHUBUNGAN DENGAN PROSES INFLAMASI DAN EFEK
TOKSIN DI JARINGAN OTAK
Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam perawatan suhu tubuh menurun
Kriteria : suhu tubuh normal 36-370C
INTERVENSI
RASIONALISASI

Monitor suhu tubuh klien

Beri kompres dingin di kepala dan aksila
Pertahankan bedrest total selama fase akut
Kolaborasi pemberian
antimikroba

terapi

: ATP dan

Peningkatan suhu tubuh menjadi stimulus

rangsang kejang pada klien tetanus
Memberikan respons dingin pada pusat
pengatur panas dan pada pembuluh darah besar
Mengurangi peningkatan proses metabolisme
umum yang terjadi pada klien tetanus
ATS dapat mengurangi dampak toksin tetanus
di jaringan otak dan antimikroba dapat
mengurangi inflamasi inflamasi sekunder dari
toksin

RISIKO TINGGI KEJANG BERULANG YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJANG

RANGSANG (TERHADAP VISUAL, SUARA, DAN TAKTIL)
Tujuan : dalam waktu 3 x 34 jam perawatan risiko kejang berulang tidak terjadi
Kriteria : klien tidak mengalami kejang
INTERVENSI
RASIONALISASI
Kaji stimulus kejang
Stimulus kejang pada tetanus adalah rangsang
cahaya dan peningkatan suhu tubuh
Hindari stimulus cahaya, kalau perlu klien Penurunan rangsang cahaya dapat membantu
ditempatkan pada ruangan dengan pencahayaan menurunkan stimulus rangsang kejang
yang kurang
Pertahankan bedrest total selama fase akut
Mengurangi risiko jatuh/terluka jika vertigo,
sinkop dan ataksia terjadi
Kolaborasi pemberian terapi : diazepam, Untuk mencegah atau mengurangi kejang
fenobarbital
Catatan : fenobarbital dapat menyebabkan
respiratorius depresi dan sedasi

RISIKO CEDERA YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJANG, PERUBAHAN STATUS

MENTAL, DAN PENURUNAN TINGKAT KESADARAN
Tujuan : dalam waktu 3 x 34 jam perawatan klien bebas dari cedera yang disebabkan oleh kejang
dan penurunan kesadaran
Kriteria : klien tidak mengalami cedera apabila kejang berulang terjadi
INTERVENSI
RASIONALISASI
Monitor kejang tangan, kaki, mulut, dan otot- Gambaran tribalitas sistem persarafan pusat
otot muka lainnya
memerlukan evaluasi yang sesuai dengan
intervensi yang tepat untuk mencegah
terjadinya komplikasi
Persiapkan lingkungan yang aman seperti Melindungi klien bila kejang terjadi
batasan ranjang, papan pengaman, dan alat
suction selalu berada dekat klien
Pertahankan bedrest total selama fase akut
Mengurangi risiko jatuh/terluka jika vertigo,
sinkop, dan ataksia terjadi
Kolaborasi pemberian terapi : diazepam, Untuk mencegah atau mengurangi kejang
fenobarbial
Catatan : fenobarbital dapat menyebabkan
depresi dan sedasi pernapasan

HAMBATAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN DENGAN KEJANG BERULANG

Tujuan : tidak terjadi kontraktur, footdrop, gangguan integritas kulit, fungsi usus dan kandung
kemih optimal, serta peningkatan kemampuan fisik
Kriteria : skala ketergantungan klien tidak menurun menjadi bantuan minimal

INTERVENSI
Tinjauan kemampuan fisik dan kerusakan yang
terjadi
Kaji tingkat imobilisasi skala tingkat
ketergantungan

Berikan perubahan posisi yang teratur pada

klien
Pertahankan body aligment adekuat, berikan
latihan ROM pasif jika klien sudah bebas panas
dan kejang
Berikan perawatan kulit secara adekuat,
lakukan masase, ganti pakaian klien dengan
bahan linen, dan pertahankan tempat tidur
dalam keadaan kering
Berikan perawatan mata, bersihkan mata, dan
tutup dengan kapas yang basah sesekali
Kaji adanya nyeri, kemerahan, dan bengkak
pada area kulit

RASIONALISASI
Mengidentifikasi
kerusakan
fungsi
dan
menentukan pilihan
Tingkat ketergantungan minimal care (hanya
memerlukan bantuan minimal), partial care
(memerlukan bantuan sebagian), total care
(memerlukan bantuan komplit dari perawat
dank klien yang memerlukan pengawasan
khusus karena risiko cedera yang tinggi
Perubahan posisi teratur dapat mendistribusikan
berat
badan
secara
menyeluruh
dan
memfasilitasi peredaran darah serta mencegah
dekubitus
Mencegah terjadinya kontraktur atau foot drop
serta dapat mempercepat pengembalian fungsi
tubuh nantinya
Memfasilitasi sirkulasi dan mencegah gangguan
integritas kulit
Melindungi mata dari kerusakan akibat
terbukanya mata terus menerus
Indikasi adanya kerusakan kulit dan deteksi dini
adanya dekubitus pada area lokal yang tertekan

ANSIETAS YANG BERHUBUNGAN DENGAN ANCAMAN, KONDISI SAKIT DAN

PERUBAHAN KESEHATAN
Tujuan : ansietas hilang atau berkurang
Kriteria : mengenal perasaannya, dapat mengidentifikasi penyebab atau faktor yang
mempengaruhinya dan menyatakan ansietas berkurang/hilang
INTERVENSI
RASIONALISASI
Kaji tanda verbal dan nonverbal ansietas, Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukkan
dampingi klien dan lakukan tindakan bila rasa agitasi, marah, dan gelisah
menunjukkan perilaku merusak
Jelaskan sebab terjadinya kejang
Memberikan dasar konse agar klien kooperatif
terhadap tindakan untuk mengurangi kejang
Hindari konfrontasi
Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah,
menurunkan
kerjasama,
dan
mungkin
memperlambat penyembuhan
Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak
kecemasan. Beri lingkungan yang tenang dan perlu
suasana penuh istirahat
Tingkatkan kontrol sensasi klien
kontrol sensasi klien (dan dalam menurunkan
ketakutan) dengan cara memberikan informasi
tentang keadaan klien, menekankan pada
penghargaan terhadap sumber-sumber koping
(pertahanan diri) yang positif, membantu
latihan relaksasi, dan teknik-teknik pengalihan
dan memberikan respons balik yang positif
Orientasikan klien terhadap prosedur rutin dan Orientasi dapat menurunkan ansientas
aktivitas yang diharapkan
Beri kesempatan kepada klien untuk Dapat menghilangkan ketegangan terhadap
mengungkapkan ansietasnya
kekhawatiran yang tidak diekspresikan

Berikan privasi untuk klien dan orang terdekat

Memberikan waktu untuk mengekspresikan

perasaan, menghilangkan ansietas dan perilaku
adaptasi.
Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih
klien melayani aktivitas dan pengalihan
(misalnya membaca) akan menurunkan
perasaan terisolasi