KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT PD PAYAH JANTUNG-ODEM PARU

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PAYAH JANTUNG , ODEM PARU DAN
GAGAL NAFAS
A. Konsep dasar
Gagal nafas yang terjadi pada klien dengan hard heart failure merupakan suatu
proses sistematis yang biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir
dengan kegagalan fungsi jantung yang memicu terjadinya bendungan pada paru
sehingga terjadi "dead space" yang berakibat kegagalan ventilasi alveolar.(Paul
L.Marino 1991)
Hipertensi pulmonal

Hipermetabolisme,
hipertensi, infeksi dll

RVH (Pembesaran
Ventrikel kanan )
Terjadi odem paru
(Dahak warna putih berbuih) Rh +/+, Sesak nafas, Asidosis
respiratorik (Ggn pertukaran gas)/(Gagal nafas), Resiko
terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Bendungan pada paru

Bendungan pada atrium
kiri

Terjadi bendungan pada daerah

proksimal ventrikel kiri

Hiperfungsi kerja jantung

Kompensasi kerja jantung terutama ventrikel kiri
(Otot jantung menebal, mengeras, elastisitas
menu-run, kemampuan kontraksi turun, ukuran
jantung membesar (LVH)

Penurunan ejeksi darah sistemik

Cardiac output menurun

(tubuh melakukan kompensasi dengan pengeluaran
katakolamin sehingga terjadi peningkatan frekwensi
denyut jantung, peningkatan tahanan perifer (Dx
Payah jantung I/II/III/IV)

Terjadi gangguan perfusi pada jaringan

periper (Efek katakolamin di perifer
mengakibatkan pengeluaran keringat dingin

Dirawat di ruangan khusus,

komunikasi dengan keluarga kurang,
memakai alat bantu nafas

Bila tak tertanggulangi timbul dekompensasi

(tekanan darah turun) (nadi meningkat)

Kecemasan gelisah
Bisa terjadi trauma

Syok Kardiogenik

GGn perfusi jaringan

Gambar 1. Proses terjadinya berbagai masalah keperawatan pada klien

dengan HHF, Odem paru dan gagal nafas

B Pengkajian
a. Identitas:
b.Keluhan utama

: Jantung berdebar-debar dan nafas sesak

c. Riwayat keperawatan :
Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan
terasa lelah jika beraktivitas.. Riwayat hipertensi , DM, , Asthma ,Riwayat MRS
d. Data keperawatan
(a) Sistem pernafasan
Data
S : Sesak nafas sejak,
pusing PaO2 < 95 %
bertambah sesak jika
bergerak atau kepala
agak rendah, batuk (+)
sekret berbuih, AGD
tidak normal

Etiologi
Dekompensasi ventrikel
kiri
Bendungan paru
(odem paru)

Diagnose
Resiko
tinggi
terjadi
ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
Resiko tinggi gangguan
pertukaran gas b.d adanya
odem
paru
sekunder
dekompensasi ventrikel kiri

O : RR >20 X/mnt, Rh ,
Wh , Retraksi otot
pernafasan,
produksi
sekret banyak
(b) Sistem kardiovaskuler
Data
S : Kepala pusing, jantung
berdebar-debar, badan
terasa lemah, kaki
bengkak s
O : Bendungan vena
jugularis (+), S1S2
ireguler S3 (+), Ictus
kordis pada pada iccs
5-6, bergeeser ke kiri,
Acral dingin, keluar
keringat dingin, odem - Kap.refill > 1-2dt
+ +

Etologi

Diagnose

Dekompensasi kordis

Ggn perfusi jaringan b.d

penurunan
kotraktilitas
jantung

penurunan kontraktilitas
jantung
penurunan tekanan darah
Syok
Ggn perfusi ke jaringan

(c) Rasa aman

Data
: Gelisah, mengeluh
nyeri dan rasa tidak
enak
O : Tidak tenang, ingin
mencabut alat yang
terpasang,
S

Etiologi
Persaan tidak enak kaena
terpasang alat ventilator,
aktivitas tak terkontrol

Diagnosis
Resiko terjadi trauma b.d
kegelisahan
sebagai
dampak pemasangan alat
bantu nafas
Cemas
b.d
ancaman
terhadap kematian

Resiko terjadi trauma

S : Gelisah,
O : Tidak tenang, ingin
mencabut alat yang

Ruangan dengan berbagai

alat
Suara monitor penyakit yg

Cemas
b.d
ancaman
kematian,
situasi
lingkungan perawatan dan

terpasang

mengancam jiwa
Lingkungan yang asing

disorientasi tempat.
Gangguan
verbal

komunikasi

cemas

C. Rencana Tindakan
Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung
Tujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-50
cc/jam, pusing hilang
Rencana Tindakan
Rasional
- Berikan posisi syok
- Memenuhi kebutuhan pefusi otak
- Observasi vital sign (N : T : S ) dan - Untuk mengetahui fungsi jantung dalam
kapilarri refill setiap jam
upaya mengetahui lebih awal jika terjadi
gaguann perfusi
- Kolaborasi:
- Pemberian infus RL 28 tts/menit

- RL untuk memenuhi kebutuhan cairan

intra vaskuler, mengatasi jika terjadi
asidosis mencegah kolaps vena.
- Untuk memastikan aanatomi jantung dan
- Foto thorak
melihat adanya edema paru.
- Untuk melihat gambaran fungai jantung
- EKG
- Memperkuat kontraktilitas otot jantung
- Lanoxin IV 1 ampul
- Meningkatkan perfusi ginjal dan
- Lasix 1 ampul
mengurangi odem
- Observasi produksi urin dan balance - Melihat tingkat perfusi dengan menilai
cairan
optimalisasi fungsi ginjal.
- Periksan DL
- Untuk melihat faktor-faktor predisposisi
peningkatan
fungsi
metabolisme
klliensehingga terjadi peningkatan kerja
jantung.
Dx Resiko ganguan pertukaran gas
Tujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam
paO2 95-100 %
Rencana Tindakan
- Lapangkan jalan nafas dengan
mengektensikan kepala
- Lakukan auskultasi paru
- Lakukan suction jika ada sekret
- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau
bantuan nafas dengan ventilator sesuai
mode dan dosis yang telah ditetapkan.
- Kolaborasi pemeriksaan
- BGA dan SaO2

RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal

Rasionalisasi
- Untuk meningkatkan aliran udara
sehingga suply O2 optimal
- Untuk mengetahui adanya sekret
- Meningkatkan bersihan jalan nafas
- Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan
- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi
pertukaran gas pada paru
- Untuk membantu fungsi pernafasan yang
terganggu

- Orbservasi pernafasan observasi seting

ventilator
Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya
reflek batuk dan produksi sekret yang banyak

Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-),
sekret bersih
Tindakan
- Auskultasi bunyi nafas tiap 2 - jam
- Lakukan suction jika terdengar
stridor/ ronchi sampai bersih.
- Pertahankan suhu humidifier 3537,5 derajat
- Monitor status hidrasi klien
- Lakukan fisiotherapi nafas
- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan
setelah tindakan

Rasionalisasi
- Memantau keefektifan jalan nafas
- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia,
dan tidak terjadi infeksi nasokomial.
- Membantu mengencerkan sekret
- Mencegah sekret mengental
- Memudahkan pelepasan sekret
- Deteksi dini adanya kelainan

Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator

yang tidak tepat, obstruksi ETT
Tujuan : Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat,
alarm tidak berbunyi
Rencana Tindakan
Rasionalisasi
- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator
1-2 jam
- Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator
- Evaluasi semua ventilator dan
tentukan penyebabnya
-Mempermudah melakukan pertolongan jika
- Pertahankan alat resusitasi bag & sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator
mask pada posisi TT sepanjang - Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
waktu
- Mencegah tergigitnya selang ETT
- Evaluasi tekanan atau kebocoran - Mencegah selang ETT tercabut
balon cuff
- Evaluasi keefektifan pola nafas
- Masukka penahan gigi
- Amankan selang ETT dengan fiksasi
yg baik
- Monitor suara nafas dan pergerakan
dada

Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu
nafas
Tujuan :
Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro
taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu
tubuh 36,5-37 derajat celcius
Tindakan
Rasionalisasi
- Orientasikan klien tentang alat perawatan - Agar klien memahami peran dan fungsi
yang digunakan
serta sikap yang harus dilakukan klien
- Jika perlu lakukan fiksasi
- Untuk mencegah trauma
- Rubah posisi setiap 2 jam
- Untuk mencegah timbulnya trauma akibat
penekanan yang terus menerus pada satu
- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama tempat.
vetilator
- Mencegah fighting sehingga trauma bisa
- Obsevasi tanda dan gejala barotrauma
dicegah
- Kolaborasi penggunaan sedasi
- Untuk deteksi dini
- Evaluasi warna dan bau sputum
- Untuk mencegah fighting
- Lakukan oral hygiene setiap hari
- Monitor dini terjadini infeksi skunder

- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam

- Kolaborasi pemberian antibiotika
--

- Mencegah infeksi skunder

- Menjamin selang ventilator steril
- Sebagai profilaksis

Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian

Tujuan : Setelah dirawat kien kooperatif, tidak gelisah dan tenang
Tindakan
Rasional
- Lakukan komunikasi terapeutik
- Membinan hubungan saling percaya
- Berikan orientasi ruangan
- Mengurangi stress adaptasi
- Dorong klien agar mengepresikan - Menggali perasaan dan masalah klien
perasaannya
- Mengurangi cemas dan meningkatkan
- Berikan suport mental
daya tahan klien
- Untuk meningkatkan semangat dan
- Berikan keluarga mengunjungi pada saat- motivasi
saat tertentu
- Berikan informasi realistis sesuai dengan - Agar klien memahami tujuan perawatan
tingkat pemahaman klien
yang dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA :
Marini L. Paul (1991) ICU Book, Lea & Febriger, Philadelpia
Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung
Carpenitto (1997) Nursing Diagnosis, J.B Lippincott, Philadelpia
Hudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik, EGC , Jakarta