Anda di halaman 1dari 4

RUMAH SAKIT

AMAL SEHAT WONOGIRI

Jl. Ngerjopuro Slogohimo, SlogohimoWonogiri 57694


Telp. 0273 5316677, 5316688 (hunting), SMS AMAL SEHAT : 081
329 521 999

Email : amal sehathospital@gmail.com

No

Wonogiri, ........................

Lamp: 1 bendel

........

Hal

Kepada Yth.

: Permohonan Surat penugasan Klinik

Direktur RS Amal Sehat


di
Wonogiri

SURAT REKOMENDASI
AssalamualaikumWr. Wb.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan
kredensial atas nama :
Nama

: .............................................................................

NIP/NIK

: ...........................................................................

Ruang/Istalasi

: ...........................................................................

..
..
Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI
untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas,
sesuai dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team
Kredensial Sub Komite Kredensial Komite keperawatan RS Amal Sehat Wonogiri.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur
kami

ucapkan

Jazakumullah

Khairan

Katsiro.Semoga

Allah

memudahkandanberkahi.
Wassalamualaikum Wr.Wb.

Wonogiri, ......................... 2014


Ketua Komite Keperawatan
RS Amal Sehat Wonogiri

..................................................

FORM REKOMENDASIKREDENSIAL PERAWAT


A. IDENTITAS PERAWAT
Nama

NIP/NIK
TTL

:
:

Alamat
Kualifikasi

:
:

Tanggal

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL


NO
1
2
3
4
5

NAMA

JABATAN

BIDANG KEAHLIAN

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN


Proses Kredensial
No

Daftar Kewenagan Klinis

D. REKOMENDASI

Kemampuan
saat ini

Review

Rekomend
asi
S
TS

Rekomendasi

Team kredensial/Mitra
bestari
Nama
Tanda tangan
1. .........................
1. ...................
2. .........................
2. ...................
3. .........................
3. ...................
Perawat
Nama
: .......................
.....

Catatan

Tanda tangan
: ............................
Tanggal :

E. PERSETUJUAN
Sub Komite Kredensial
Katua
Nama
:
Tanda Tangan
Tanggal

:
:

Anggota
Nama
:
Tanda Tangan
Tanggal

:
: