Anda di halaman 1dari 19

DURASI DARI PENATALAKSANAAN ANTIPLATELET GANDA

DENGAN CLOPIDOGREL DAN ASPIRIN


PADA PASIEN DENGAN SINDROM KORONER AKUT

PENDAHULUAN
Dual antiplatelet treatment-penatalaksanaan antiplatelet ganda (DAPT) dengan aspirin
dan inhibitor reseptor P2Y12 direkomendasikan untuk pasien-pasien yang mengalami acute
coronary syndrome-sindrom coroner akut (ACS) baik dalam tatalaksana invasif maupun noninvasif. Meskipun tidak ada percobaan yang mendukung pemanjangan DAPT, durasi tatalaksana
dari 9-12 bulan setelah ACS dan meningkat menjadi 12 bulan setelah penggunaan obat adalah
rekomendasi dari pengarahan berdasarkan pada desain dari beberapa evaluasi percobaan klinis
DAPT. Percobaan terakhir menyatakan belum ada keuntungan dari DAPT dalam jangka 6-12
bulan setelah penggunaan obat, tetapi semua percobaan ini memiliki kekuatan terbatas untuk
mendeteksi perbedaan-perbedaan dan tidak termasuk pasien-pasien ASC secara khusus.
Walaupun gangguan premature dari clopidogrel telah dibuktikan menjadi determinan mayor dari
stent thrombosis, percobaan dengan generasi baru dari drug-eluting stent menyatakan rasio
penggunaan yang lebih sedikit meskipun durasi DAPT yang relative pendek. Lebih-lebih, hasil
dari penelitian menyatakan tidak adanya reduksi dari kerugian iskemik ketika penatalaksanaan
clopidogrel berkelanjutan untuk > 6 bulan.
Mengenai penatalaksanaan antiplatelet jangka panjang berdasarkan peningkatan biaya
dan resiko pendarahan dengan rasio biaya-keuntungan yang rendah. Secara keseluruhan
menurunnya resiko penggunaan jangka panjang pada kejadian iskemik berulang dengan generasi
yang lebih baru dari drug-eluting stent, dengan jaminan neo-intimal yang lebih cepat dan
peningkatan tehnik implantasi, secara potensial mengurangi keuntungan dari penggunaan jangka
panjang DAPT. The Swedish Web-system for Engancement and Development of Evidence-based
care in Heart disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART) adalah
catatan nasional seluruh pasien ACS yang dirawat di rumah sakit di Swedia.

Dengan tujuan untuk mengevaluasi efek dari perbedaan durasi DAPT dengan clopidogrel
dan aspirin pada hasil klinis pasien-pasien ACS, kami menganalisis data dari pasien yang
terdaftar dari 2006-2010.

METODE
Penelitian ini adalah penelitian kelompok observasi prospektif menggunakan data dari
SWEDEHEART dan the Swedish National Board of Healthcare registries. Penelitian ini sudah
disetujui oleh the local Ethics Board and registered with clinicaltrials.gov (NCT01623700)
PEMILIHAN PASIEN DAN PENGGUNAAN OBAT
SWEDEHEART dengan pasien ACS dari seluruh rumah sakit Swedia sejak 2009 telah
dintegrasi dengan the RIKS-HIA (Register of Information and Knowledge about Swedish Heart
Intensive care Admiaaions); SCAAR (Swedish coronary angiography and angioplasty register);
The Swedish Heart Surgery Register, dan The National register of secondary prevention
(SEPHIA). Detail tentang lembaga sudah dijelaskan sebelumnya. Untuk status vital, tanggal
kematian, insiden infark myokardiak dan stroke, membuat resep dan penyiapan pengobatan,
SWEDEHEART bekerja sama dengan the national cause of death register, national patient
register, dan the prescribed grug register. The Swedish prescribed drug register memegang
infornasi detail tentang pemberian obat pada farmasi swedia.
Bergabungnya semua lembaga dilakukan oleh department od statistic, monitoring, and
evaluation, epidemiologic centre of the Swedish national board of helath and welfare dan sudah
disetujui oleh ethics committee di Universitas Uppsala.
Pasien yang dirawat di rumah sakit karena ACS ST-elevasi (ST-ACS) atau non-ST
elevasi ACS (NST-ACS) antara 1 januari 2006- 1 Juli 2010 dimasukkan dalam penelitian ini jika
mereka memenuhi pemberian obat untuk DAPT dengan clopidogrel (75mg sekali sehari)) dan
aspirin (75 mg sekali sehari) dan data follow-up tersedia minimal 1 tahun (gambar 1)

Pasien yang mengalami pengurangan nilai dari indeks masa tubuh dan level kreatinin tidak
diikutsertakan. Berdasarkan durasi penatalaksanaan dari lembaga tekait, durasi pemberian resep
clopidogrel secara umum 3,6, atau 12 bulan. Untuk poin akhir primer kombinasi, kelompokkelompok tata laksana didefinisikan berdasarkan pengurusan tablet clopidogrel (t) dan dibagi
menjadi 3 bulan penatalaksanaan (84-100 clopidogrel t) dan >3 bulan kelompok tata laksana
(>100t). untuk analisis poin akhir kedua, kelompok >3 bulan kemudian dibagi menjadi 6 bulan
(168-200 t) atau kelompok >6 bulan (>200t). Hanya pasien-pasien naive clopidogrel,
didefiniskan sebagai tanpa clopidogrel 180 hari setelah kasus ACS, dan dengan penggunaan
clopidogrel dari farmasi pada kasus 30 hari ACS, termasuk dalam penelitian ini. Untuk
perbandingan antara >3 dengan 3 bulan DAPT, pasien dengan kasus kematian apapun, re-

infarksi, iskemik atau nin-iskemik stroke, stent thrombosis, revaskularisasi coroner, atau
berbagai klinis yang relevan dengan kasus pendarahan pada 3 bulan pertama setelah indeks kasus
ACS tidak masuk dalam penelitian ini. Ini disebabkan karena kedua kasus iskemik dan
pendarahan selama periode ini dapat secara potensial terganggu dengan penatalaksanaan dokter
berdasarkan strategi tatalaksana antiplatelet. Kemiripan juga terjadi pada perbandingan >6
dengan 6 bulan, pasien dengan kasus selama 6 bulan pertama juga tidak termasuk dalam
penelitian ini.

ENDPOINTS (poin akhir)


Poin akhir primer menganalisis efek dari durasi DAPT dari > 3 bulan dibandingan dengan 3
bulan, pada hasil kombinasi klinis : semua penyebab kematian, re-infarksi, stroke iskemik atau
non-iskemik. Poin akhir sekunder adalah analisis dari efek DAPT >6 bulan dibandingkan dengan
6 bulan pada poin akhir kombinasi disamping poin akhir individual seperti semua penyebab
kematian, re-infarksi, semua revaskularisasi coroner, stroke, dan pendarahan. Lampiran 1 daftar
untuk definisi dari variable poin akhir pre-khusus.

ANALISIS STATISTIK
Efek univariable dari kelompok durasi DAPT (>3 bulan berbanding 3 bulan dan >6 bulan
berbanding 6 bulan) pada poin akhir kombinasi klinis pada semua penyebab kematian, reinfarksi, stroke iskemik atau non iskemik, sudah dievalusi menggunakan the cox proportional
hazard regression model- model regresi bahaya proporsional pengemudi. Untuk analisis
kelangsungan hidup, hanya kejadian pertama dari berbagai kasus kejadian ini yang dihitung.
Model regresi logistic dengan kelompok durasi DAPT sebagai respon variable dan usia, jenis
kelamin, BMI, status merokok, ST-ACS/ NST-ACS, durasi dirawat di rumah sakit 3 tahun
sebelum index ACS, trombolisis sebelumnya, riwayat kesehatan (kanker, demensia, penyakit
paru obstruktif kronis, dialysis, pendarahan, gagal jantung, penyakit jantung iskemik, fibrilasi
atrial, gagal ginjal, stroke, diabetes, penyakit usus, penyakit pembuluh darah perifer, hipertensi,
hyperlipidemia, revaskularisasi, angiografi, stent thrombosis, dan riwayat penggunaan obat
( aspirin, warfarin, statin, ACE-inhibitor, beta bloker, proton pump inhibitor, kalsium chanel

bloker), yang divariasikan dengan skor kecenderungan estimasi 2 perbedaan, satu untuk >3
bulan berbanding 3 bulan, dan satunya untuk >6 bulan berbanding 6 bulan. Skor kecendrungan
estimasi dinormalisasikan dan digunakan sebagai kebalikan kemungkinan dari berat tata laksana
pada model-model yang disesuaikan. Yang termasuk model regresi bahaya proporsional Cox
bobot yang disesuaikan adalah covariasi dari revaskularisasi delama fase akut, jumlah stent
implant, drug-eluting stent, tahun pendaftaran, kreatinin klirens, rumah sakit, insulin ( 5 tahun
sebelum infark miokardium), dan pengobatan yang sedang berlangsung (ACE-inhibitor, statin,
warfarin, beta-bloker, calcium chanel bloker, diabetes oral, proton pump inhibitor).
Analisis kelangsungan hidup dari poin akhir kombinasi primer (kematian/ stroke atau reinfarksi), pasien yang diperiksa selama follow-up untuk pendarahan, stent thrombosis, dan kasus
kejadian revaskularisasi. Untuk analisis kelangsungan hidup dari poin akhir individual
pendarahan, re-infarksi, revaskularisasi, dan stroke, pasien yang mati selama follow-up telah
diperiksa dan untuk analisis semua penyebab kematian, pasien yang hanya diperiksa untuk akhir
dari follow-up.
Kami menggunakan the Charlson Index untuk memastikan komorbiditas. The charlson
index yaitu 19 penyakit yang telah diseleksi dan berdasarkan basis kekuatan dari asosiasi mereka
dengan mortalitas. Untuk perkiraan resiko pendarahan pada kelompok penatalaksanaan, the
reduction in atherothrombosis for continued health (REACH) skor resiko pendarahan telah
dikalkulasikan. Skor resiko telah dikembangkan dari REACH, ke dalam sembilan- skema poin
benda untuk mengevaluasi resiko 2 tahun dari pendarahan serius. Factor resikonya yaitu kedua
skor yang temasuk pengontrol model statistic untuk konfonder.
Analisis statistical dilakukan menggunakan versi SAS 9.3 (SAS institute, cary, NC, USA)
dan versi R 2.14.1

HASIL
DEMOGRAFI
Table 1 dan 2 menunjukkan karakteristik dasar untuk pasien ACS 3 bulan (n=13671), >3 bulan
(n=15009), 6 bulan (n=6948), dan >6 bulan (n= 6640) kelompok DAPT. Secara keseluruhan
karakteristik dasar mirip antara kelompok-kelompok itu. Pasien dengan durasi penatalaksanaan
lebih panjang yang sepertinya memiliki revaskularisasi sebelumnya, perawatan insulin diabetes,
menerima drug-eluting stent, dan mengalami intervensi coroner perkutanius kompleks untuk
kasus kejadian index (lebih stent, stent yang lebih lama). Fibrilasi atrial dan pengobatan warfarin
sebelumnya lebih sedikit pada kelompok durasi tata laksana yang lebih lama dibandingakan

dengan kelompok durasi tata laksana 3 bulan. Pengobatan yang tengah dilaksanakan secara
tipikal untuk populasi ACS kontemporer dengan >90% pasien pada beta bloker dan statin, >80%
pasien dengan ACE-inhibitor dan ~40% pasien menggunakan proton pump inhibitor.

JALUR

RUMAH

SAKIT

PENATALAKSANAAN

SELAMA

INDEKS

HOSPITALISASI

DAN

DURASI

Selama indeks hospitalisasi, jumlah stroke, stent thrombosis, re-infarksi, jumlahnya


sedikit pada semua kelompok. Revaskularisasi selama indeks hospitalisasi sudah dilakukan oada
69.7, 85.8, 85.1, dan 89.6% pada pasien-pasien dengan 3, >3, 6, dan >6 bulan durasi pengobatan,
secara berurutan. Median durasi DAPT (Q2) [jumlah dari semua (sekali sehari) penggunaan
tablet clopidogrel] pada kelompok tata laksana selama periode observasi 100 hari [kuarte
pertama (Q1)= 100 dan kuarte ketiga (Q3)=100] pada 3 bulan dan 200 (Q1)=200 dan Q3=400)
pada >3 bulan kelompok tata laksana (gambar 2A). Untuk kelompok tata laksana 6 dan >6
bulan, durasi tata laksana median adalah 200 (Q1= 200 dan Q3=200) dan 400 (Q1=300 dan
Q3=400) hari, secara berurutan (gambaar 2B)

KOMORBIDITAS DAN FAKTOR RESIKO UNTUK PENDARAHAN


Untuk memastikan komorbiditas dan resiko pendarahan pada kelompok tata laksana, The
charlson comorbidity index dan the REACH, skor resiko pendarahan dikalkulasikan. Walapun
perbedaan absolutnya kecil, pasien dengan durasi tata laksana yang lebih lama cenderung
memiliki resiko komorbiditas dan resiko pendarahan yang lebih tinggi. (table 3, lampiran 2)

KOMBINASI POIN AKHIR: SEMUA PENYEBAB KEMATIAN, STROKE, ATAU REINFARKSI


Kombinasi primer poin akhir dari kematian/stroke atau re-infarksi, yang ditemukan pada
654 pasien dengan kelompok DAPT >3 bulan berbanding dengan 858 pasien pada kelompok
DAPT 3 bulan, dengan koresponden resiko yang tidak berubah dari 0.70 [hazard ratio (HR)
(95% Cl (0.63-0.77); P< 0.0001)] (table 4, gambar 3). Setelah penyocokan untuk potensial
konfonder, perbedaan yang tersisa statistic signifikan [kecocokan HR 0.84 dengan 95% Cl
(0.75-0.95); P= 0.0042]. Insiden yang dikalkulasi dari kombinasi poin akhir primer dari 45
kejadian per 1000 orang pada kelompok DAPT >3 bulan dibandingkan dengan 65 kejadian per
1000 orang pada kelompok DAPT 3 bulan. Untuk sub-group pada pasien revaskularisasi pada
indeks kejadian, keuntungan dari DAPT >3 bulan disbanding dengan DAPT 3 bulan yang tersisa
signifikan secara statistiksional (table 4).
Untuk perbandingan >6 dengan 6 bulan, HR tak berubah dari semua penyebab kematian,
stroke atau re-infarksi adalah 0.70 [95% Cl (0.56-0.87); P= 0.0012] (table 5, gambar 4). Setelah
penyesuaian untuk perbedaan dalam karakteristik dasar, ratio hazard tersisa signikan stasistional
[ HR biasa 0.75 dengan 95% Cl (0.59-0.95); P= 0.0155]. Rasio kejadian lebih rendah dengan
durasi tata laksana yang lebih panjang tinggal signifikan statisional setelah penyesuaian diri
untuk subgroup dari pasien dengan re-vaskularisasi pada indeks kejadian tetapi tidak untuk
semua yang tidak (table 5). Untuk kombinasi poin akhir dari semua penyebab kematian, stroke,
atau re-infarksi, interaksi antara durasi DAPT dan revaskularisasi pada indeks untuk
perbandingan .3 dengan 3 bulan dan >6 dengan 6 bulan adalah signifikan statistiksional (P=0.002
dan P=0.002, secara berurutan)

POIN AKHIR INDIVIDUAL


Untuk poin akhir individual dari re-infarksi, terdapat rasio kejadian yang lebih rendah
secara signifikan statistiksional dengan durasi tata laksana >3 dibandingkan dengan 3 bulan [HR
biasa 0.83 dengan 95% Cl (0.70-0.98); P=0.03].
Untuk poin akhir individual dari semua penyebab kematian dan stroke, tidak ada
perbedaan hasil antara kelompok durasi tata laksana >3 dan 3 bulan [HR 0.88 dengan 95% Cl

(0.74-1.05); P= 0.15 dan HR 0.94 dengan 95% Cl (0.70-1.27); P= ).70, umtuk kematian dan
stroke, secara berurutan]
Pada analisis dari revaskularisasi pada kasus post-ACS, durasi penggunaan DAPT >3
berbanding 3 bulan yang diasosiasikan dengan ratio hazar lebih tinggi [HR 1.37 dengan 95% Cl
(1.21-1.56); P<0.0001]. Perbedaan terbesar pada ratio revaskularisasi antara kelompok DAPT
>3 bulan dengan 3 bulan terlihat pada pasien-pasien yang tidak menjalani delama indeks
hospitalisasi [HR 2.02 dengan 95% Cl (1.52-2.69); P<0.0001 berbanding 1.20, dengan 95% Cl
(1.03-1.38); P= 0.017 untuk pasien yang tidak menjalani revaskularisasi pada indeks hospitalisasi
dan yang melakukannya, secara berurutan]. Untuk kelompok tata laksana >6 berbanding 6
bulan, tidak ada perbedaan pada rasio revaskularisasi (data tidak ditunjukkan).

PERISTIWA PENDARAHAN
Resiko pendarahan lebih tinggi pada kelompok dengan durasi tata laksana DAPT lebih
lama [ >3 dibanding 3 bulan, HR 1.56, 95% Cl (1.18-2.07); P=0.0018] (table 4, gambar 5 data
yang tak berubah). Pendarahan yang dilaporkan (316 berbanding 180 pada >3 bulan dan 3 bulan,
secara berurutan] yang paling banyak adalah kasus pendarahan gastrointestinal ( gaster dan ulkus
duodenal dengan hemoragik) (76.1 % dari pendarahan), pendarahan intracranial (hemoragik
intraserebral dan subaranoid) (12.9%), dan non-spesifik post-hemoragik anemia (10,3). Kalkulasi
insiden dari pendarahan adalah 11 kasus per 1000 orang pada kelompok pengguna DAPT > 3
bulan dibandingkan dengan delapan kasus per 1000 orang pada kelompok pengguna DAPT 3
bulan. Untuk pendarahan, interaksi antara DAPT dan revaskularisassi pada indeks untuk
perbandingan >3 dengan 3 bulan tidak begitu signifikan (P=0,38).

DISKUSI
Ini untuk pengetahuan kita, hasil analisis terbesar dari bermacam-macam durasi DAPT
pada pasien berhenti dari rumah sakit dengan ACS. Data kami menunjukkan clopidogrel dengan
aspirin untuk >3 bulan yang dibandingkan dengan 3 bulan diasosiasikan dengan insiden yang
lebih rendah secara signifikan statistiksional dari kematian/ stroke atau re-infarksion pada pasien
post-ACS. Karakteristik dasar, komorbiditas dan resiko pendarahan secara keseluruhan serupa
antara kelompok penatalaksanaan, mengindikasikan latar belakang yang sama untuk iskemik dan
resiko pendarahan pada kelompok tata laksana.
Pada analisis, kami tidak mengikutsertakan pasien dengan kasus dengan 3 bulan pertama
dari indeks kasus selama penatalaksanaan antiplatelet pada kelompok durasi DAPT yang sama,
karena selama periode kasus tersebut cenderung dapat dipengaruhi oleh strategi tata laksana
awal, baik interupsi karena kasus pendarahan atau kasus perpanjangan iskemik. Walaupun
begitu, ini tidak seperti dengan efek durasi tata laksana yang terpengaruh oleh resiko hazard
yang lebih awal yang diasosiasikan dengan kasus yang tidak dicurigai yang mungkin berubah
dengan strategi tata laksana awal. Juga untuk evaluasi poin akhir individual pada durasi DAPT
bulan ke-6 atau ke-12, dan yang kedua durasi optimal dari terapi clopidogrel yang diikuti dengan
pemasangan stent pada uji praktik klinis yang nyata akan dievaluasi DAPT pada bulan tiga dan
dua belas. Terakhir, uji DAPT (Dual Anti Platelet Therapy) bertujuan untuk membandingkan
DAPT 12 bulan dengan 30 bulan dalam mencegah kejadian kardiovaskuler pada pasien yang
diberikan PCI dan pemakaian stent. Setelah 12 bulan diberikan DAPT dan pengecualian untuk
pasien yang mengalami iskemia berat dan pendarahan, pasien akan diberikan uji acak baik itu
dengan placebo atau dilanjutkan dengan DAPT selama 30 bulan. Uji ini memperbolehkan
penggunaan stent yang berbeda-beda dan juga clopidogrel dan prasugrel sesuai dengan keinginan
investigator tetapi tidak pernah dilakukan analisa untuk hal tersebut.

dari infark miokard dan kematian, ditujukan untuk rasio kasus yang lebih rendah dengan
durasi perpanjangan tata laksana >3 bulan. Untuk infark miokardiak, perbedaannya mencapai
siginifikan statistiksional. Konsistensi yang terobservasi antara ukuran hasil dengan rasio kasus
yang lebih rendah dengan durasi tata laksana >3 bulan, juga penguatan kesimpulan dari rasio
kasus iskemik yang lebih rendah setelah tatalaksana 3 bulan awal. Walaupun begitu, ini sangat

kontras dengan poin akhir iskemik dari kematian dan infark miokard, pengulangan
revaskularisasi yang terjadi lebih dari seringkali pada >3 bulan kelompok pengguna DAPT
dibandingkan dengan kelompok 3 bulan. Ini berbeda dengan perjalanan kebanyakan oleh fakta
pasien yang tidak menjalani revaskularisasi selama indeks kasus, menjalani revaskularisasi
kemudian pada waktu menuju perpanjangan dari DAPT.
Konsekuensi potensial negative dari penatalaksanaan perpanjangan antiplatelet
meningkatkan resiko pendarahan. Pada penelitian kami, pendarahan lebih umum terjadi pada
kelompok dengan durasi pengobatan yang lebih lama, ini konsisten dengan penemuan
sebelumnya pada korelasi durasi DAPT dengan resiko pendarahan, yang menghasilkan dampak
negative setelah stenting coroner.
Belum lama ini, beberapa uji coba independen tetapi cukup besar memberikan anggapan
bahwa durasi DAPT yang lebih pendek setelah pemasangan stent sama besar manfaatnya dengan
durasi yang lebih panjang. Terapi clopidogrel yang lebih dari 12 bulan pada pasien setelah
implantasi stent tidak mengurangi angka kematian atau serangan jantung. Hampir sama,
pemendekan DAPT 6 bulan vs 12 bulan setelah pemberian stent yang dilapisi obat tidak
meningkatkan hasil akhir dari kematian otot-otot jantung, dan iskemi dalam uji coba
EXCELLENT (Efficacy of Xience/Promus Versus Cypher in Reducing Late Loss After
Stenting). Akhirnya, 24 bulan DAPT setelah pemberian stent yang dilapisi obat dan stent metal
saja sudah tidak efektif dalam mengurangi kejadian iskemi pada enam bulan DAPT pada
Prolonging Dual Antiplatelet Treatment After Grading Stent-Induced Intimal Hyperplasia Study
(PRODIGY). Kesimpulannya, sampel yang terbatas dan masuknya pasien yang tidak sesuai
kriteria membuat hasil penggunaan DAPT tidak menentu. Tiga uji coba acak yang cukup besar
mengevaluasi efek dari durasi DAPT masih berlangsung. Pertama keamanan dan efikasi
pemberian 6 bulan DAPT setelah pemasangan stent yang dilapisi obat akan direncanakan.
Selanjutnya batasan terbesar dari uji coba ini adalah fakta bahwa efek potensial yang berbedabeda pada trombisis stent atau pada pendarahan karena clopidogrel dan prasugrel tidak diperiksa.
Penelitian kami memiliki batasan kemungkinan yang sangat penting. Durasi DAPT didefinisikan
dengan menggunakan informasi dari tablet yang dibagikan dan tidak pada tablet yang benarbenar dikonsumsi. Sangat mungkin beberapa pasien yang dibagikan clopidogrel dalam jumlah
kecil, pada kelompok terapi 3 bulan, terlihat jarang mengeluh dibandingkan dengan kelompok

yang diberikan jumlah yang banyak. Hal ini dapat mengarah pada efek positif dari terapi yang
lebih lama karena pasien yang pada kenyataannya tidak diobati digunakan sebagai pembanding.
Kami tidak dapat memberikan pengecualian pada kemungkinan bahwa beberapa factor yang
berhubungan dengan durasi DAPT yang lebih lama seperti revaskularisasi berulang, hal ini juga
berkontribusi dalam meningkatnya kejadian pendarahan pada kelompok terapi yang lebih dari 3
bulan. Meskipun telah dilakukan pengaturan untuk skor kecenderungan termasuk jumlah
variable yang banyak, namun tetap ada kemungkinan bahwa terjadi perbedaan pada setiap
kelompok terapi tanpa penyebab yang jelas. Simpulan penelitian kami diperkuat dengan adanya
fakta bahwa koleksi data yang ada bersifat independent baik itu terapinya ataupun hasilnya.
Kesimpulannya pada penelitian besar dari sebuah populasi nyata ACS, kontemporer,
durasi DAPT yang lebih dari tiga bulan dibandingkan dengan durasi terapi yang lebih pendek
memiliki hubungan dengan penurunan angka kematian, serangan kembali atau stroke.