BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Prolaps rektum adalah keluarnya mukosa maupun seluruh tebal dinding
rektum melewati anus. Apabila yang keluar tersebut terdiri dari semua lapisan
dinding rektum, prolaps ini disebut prosidensia. Beberapa faktor yang
diperkirakan sebagai faktor pencetus prolaps rektum, antara lain peningkatan
tekanan intra abdomen, gangguan pada dasar pelvis, infeksi, dan pengaruh
struktur anatomi, serta kelainan neurologis.
Kausa prolaps rektum pada orang dewasa pada umumnya akibat
kurangnya daya tahan jaringan penunjang rektum yang terdiri dari mesenterium
dorsal, lipatan peritonium, berbagai fasia dan muskulus levator rektum. Bagian
puborektum dari muskulus levator melebarkan rektum sehingga rektum dan anus
membentuk sudut tajam.
Insiden prolaps rektum pada pria lebih rendah daripada wanita dengan
perbandingan 1:6. Dimana kejadian pada wanita terdiri dari 80-90% dari total
kasus.
Pasien dengan prolaps rektum mengeluhkan adanya massa yang menonjol
melalui anus. Awalnya, massa menonjol dari anus setelah buang air besar dan
biasanyatertarik kembali ketika pasien berdiri.
Penatalaksanaan prolaps rektum dilakukan dengan medikamentosa dan
pembedahan. Namun hanya pembedahan yang merupakan terapi definitif pada
prolaps rektum. Berdasarkan pendekatan pembedahan yang dilakukan, terapi
bedah pada prolaps rektum dapat dibagi menjadi dua, yaitu prosedur per
abdominal dan prosedur per perineum.

1 | Prolpas Rectum

1.2 Anatomi Rectum

Kanalis ani berasal dari invaginasi ektoderm, sedang rektum berasal dari
entoderm. Karena perbedaan asal ini, maka terdapat perbedaan pula pada epitel
pelapisnya, vaskularisasinya, inervasi, dan drainase limfatiknya.
Lumen rektum dilapisi mukosa granduler usus sedangkan kanalis ani
dilapisi epitel skuamosa stratifikatum lanjutan kulit luar. Daerah batas antara
rektum dan kanalis ani disebut Anorectal Junction ditandai oleh linea
pectinea/linea dentata yang terdiri dari sel-sel transisional. Dari linea ini ke arah
rektum ada kolumna rektalis (Morgagni), dengan diantaranya terdapat sinus
rektalis yang berakhir di kaudal sebagai vulva rektalis. Setinggi linea dentata ini
ada crypta dan muara anal.
Pada kanalis ani kira-kira 4 cm yang dibedakan menjadi anatomical anal
canal mulai anal verge sampai ke linea dentata dan surgical anal canal untuk
kepentingan klinis yang dimulai dari analverge samai cincin anorektal yang
merupakan batas paling bawah dari otot puborektalis yang dapat diraba pada
waktu pemeriksaan rektal touche.
Dasar panggul dibentuk oleh otot levator ani yang dibentuk oleh otot-otot
pubococcygeus, ileococygeus dan puborektalis. Otot-otot yang berfungsi
mengatur mekanisme kontinensia adalah muskulus puborektalis, sfingter ani
eksternus (otot lurik), dan sfingter ani internus (otot polos). Batas antara sfingter
ani eksternus dan internus disebut garis Hilton. Otot yang memegang peranan
terpenting dalam mengatur kontinensia adalah otot-otot puborektalis. Bila
m.puborektalis tersebut terputus, dapat mengakibatkan terjadinya inkontinensia.

2 | Prolpas Rectum

Gambar 1. Anatomi Rektum

Muskulus puborektalis yang merupakan bagian m.levator ani membentuk

jerat yang melingkari rektum sehingga berfungsi sebagai penyangga. Rektum juga
ditopang oleh fascia pelvis parietalis (fascia Waldeyer), ligamentum laterale kanan
dan kiri yang ditembus oleh arteri atau vena hemorrhoidales media dan
mesorektum.Ligamentum dan mesorektum memfiksasi rektum ke permukaan
anterior sakrum.
Batas-batas kanalis ani, ke kranial berbatasan dengan rektum disebut
cincin anorektal, ke kaudal dengan permukaan kulit disebut garis anorektal, ke
lateral dengan fossa ischiorectalis, ke posterior dengan os koksigeus, ke anterior
pada laki-laki dengan sentral perineum, bulbus uretra dan batas posterior
diafragma urogenital (ligamentum triangulare). Sedang pada wanita korpus
perineal, diafragma urogenitalis dan bagian paling bawah dari dinding vagina

3 | Prolpas Rectum

posterior. Cincin anorektal dibentuk oleh m.puborektalis yang merupakan bagian

serabut m.levator ani mengelilingi bagian bawah anus bersama m.sfingter ani
eksterna.
Vaskularisasi kanal anal berasal dari arteri hemorrhoidalis superior cabang
dari arteri mesenterika inferior, arteri hemorrhoidalis media cabang dari arteri
iliaca eksterna, dan arteri hemorrhoidalis inferior cabang dari arteri pudenda.
Aliran vena di atas anorektal junction melalui sistem porta sedangkan
kanalis ani langsung ke vena cava inferior. Inervasi kanalis ani diatur oleh saraf
somatik sehingga sangat sensitif terhadap rasa sakit, sedangkan rektum diatur oleh
saraf simpatis dari pleksus mesenterika inferior dan nervus presakralis
(hipogastrika) yang berasal dari L2,3,4 dan parasimpatis dari S2,3,4.

Gambar 2. Prolaps Rektum

1.3 Fisiologi Rektum

Proses defekasi
Defekasi adalah pengeluaran feses dari anus dan rektum. Frekwensi
defekasi pada setiap orang sangat bervariasi dari beberapa kali perhari sampai 2
atau 3 kali perminggu. Banyaknya feses juga bervariasi setiap orang. Ketika
gelombang peristaltik mendorong feses ke dalam colon sigmoid dan rektum, saraf

4 | Prolpas Rectum

sensoris dalam rektum dirangsang dan individu menjadi sadar terhadap kebutuhan
untuk defekasi.
Rektum biasanya kosong sampai menjelang defekasi. Hal ini karena
terdapat sfingter fungsional yang lemah sekitar 20 cm dari anus pada perbatasan
antra colon sigmoid dan rektum. Di sini juga terdapat sebuah sudut tajam yang
menambah resistensi terhadap pengisian rektum. Bila pergerakan massa
mendorng feses masuk ke dalam rektum, secara normal timbul keinginan untuk
defekasi, termasuk refleks kontraksi rektum dan relaksasi sfingter anus.
Pendorongan massa feses yang terus-menerus melalui anus dicegah oleh
kontraksi tonik dari (1) sfingter ani internus, penebalan otot polos sirkular
sepanjang beberapa centimeter yang terletak tepat di dalam anus, dan (2) sfingter
ani eksternus, yang terdiri dari otot lurik volunter yang mengelilingi sfingter
internus dan meluas ke sebelah distal.
Defekasi biasanya dimulai oleh dua refleks defekasi. Salah satu dari
refleks-relfleks ini adalah refleks intrinsik yang diperantarai oleh system saraf
enterik setempat. Hal ini dijelaskan sebagai berikut. Ketika feses masuk kedalam
rektum, pengembangan dinding rektum memberi suatu sinyal aferen yang
menyebar melalui pleksus mesenterikus untuk memulai gelombang peristaltik
pada colon desenden, colon sigmoid, dan di dalam rektum. Gelombang ini
menekan feses kearah anus. Begitu gelombang peristaltik mendekati anus, sfingter
ani internus direlaksasi oleh sinyal-sinyal penghambat dari pleksus mesenterikus;
jika sfingter ani eksternus secara sadar, secara volunter berelaksasi di waktu yang
bersamaan akan terjadi defekasi.
Akan tetapi, refleks defekasi intrinsic jika bekerja sendiri bersifat lemah.
Agar menjadi efektif dalam menimbulkan defekasi, refleks biasanya diperkuat
oleh refleks defekasi parasimpatis yang melibatkan segmen sacral medula
spinalis. Bila ujung-ujung saraf dalam rektum dirangsang sinyal dihantarkan
pertama-tama ke medulla spinalis (sacral 2 4) dan kemudian kembali ke colon
desenden, colon sigmoid dan rektum dan anus melalui serat-serat saraf
parasimpatis dalam nervus pelvikus.. Sinyal sinyal parasimpatis ini
meningkatkan gelombang peristaltik, merelaksasikan sfingter ani internus dan

5 | Prolpas Rectum

meningkatkan refleks defekasi instrinsik. Pengeluaran feses dibantu oleh

kontraksi otot-otot perut dan diafragma yang akan meningkatkan tekanan
abdominal dan oleh kontraksi musculus levator ani pada dasar panggul yang
menggerakkan feses melalui saluran anus. Defekasi normal dipermudah dengan
refleksi paha yang meningkatkan tekanan di dalam perut dan posisi duduk yang
meningkatkan tekanan ke bawah ke arah rektum. Jika refleks defekasi diabaikan
atau jika defekasi dihambat secara sengaja dengan mengkontraksikan muskulus
sfingter ani eksternus, maka rasa terdesak untuk defekasi secara berulang dapat
menghasilkan rektum meluas untuk menampung kumpulan feses.

6 | Prolpas Rectum

BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi
Prolaps rektum adalah keluarnya mukosa maupun seluruh tebal dinding
rektum melewati anus. Apabila yang keluar tersebut terdiri dari semua lapisan
dinding rektum, prolaps ini disebut prosidensia.
Prolaps rektum merupakan suatu keadaan turunnya rektum melalui anus.
Prolaps rektum jarang ditemukan bahkan jarang dibahas, tetapi jumlah kasus yang
sebenarnya tidak diketahui karena jarang dilaporkan khususnya bila terjadi pada
daerah terpencil. Prolaps rektum lebih sering terjadi pada orang dewasa dan bayi.
Prosidensia atau prolaps rektum yang lengkap pada orang dewasa biasanya terjadi
pada perempuan, terutama pada perempuan usia di atas 60 tahun.
2.2 Epidemiologi
Insiden prolaps rektum pada pria lebih rendah daripada wanita dengan
perbandingan 1: 6. Dimana kejadian pada wanita terdiri dari 80-90% dari total
kasus. Berbeda dari wanita, kejadian prolaps rektum pada pria tidak meningkat
seiring dengan usia dan tetap konstan sepanjang hidup.
Meskipun dapat terjadi pada segala usia, insiden puncak diamati pada usia
dekade keempat dan ketujuh kehidupan. Pada anak-anak biasanya terjadi pada
usia di bawah 3 tahun, dengan puncak insidens pada tahun pertama kehidupan.
Pada populasi anak kejadian prolaps rektum merata antara laki-laki dan
perempuan.
2.3 Klasifikasi
Prolaps rektum dikategorikan sesuai dengan tingkat keparahan, mencakup:
1

Prolaps internal, rektum telah prolaps, tapi tidak terlalu jauh keluar
melalui anus. Juga dikenal sebagai prolaps tidak lengkap.

7 | Prolpas Rectum

Prolaps mukosa, hanya lapisan mukosa rektum menonjol melalui

anus.
Prolaps eksternal, seluruh ketebalan rektum menonjol melewati anus.
Juga dikenal sebagai prolaps lengkap. Dapat menjadi prolaps
inkarserata ataupun srtangulata.

Gambar 3. Prolaps Rektum

2.4 Etiologi

8 | Prolpas Rectum

Etiologi prolaps rektum yaitu intususepsi rektum, tonus sfingter anus yang
buruk, sering mengedan, trauma dasar pelvis. Sebagian besar informasi tentang
bagaimana pasien menderita prolaps rektum berdasarkan pada pengamatan
karakteristik klinis dari mereka yang menderita masalah. Kondisi tersebut
didokumentasikan di Corpus Hippocrates, dan sejak saat itu, deskripsi dari kedua
etiologi dan prosedur perbaikan sudah banyak. Namun, dua teori yang bersaing
dari prolaps rektum tidak berubah. Alexis Moschcowitz mengusulkan pada tahun
1912 bahwa prolaps rektum disebabkan oleh sliding herniasi kavum Douglas
melalui fasia dasar panggul ke dalam aspek anterior rektum. Teorinya didasarkan
pada kenyataan bahwa dasar panggul pada pasien prolaps yang mobile dan
unsupported dan pada observasi struktur yang berdekatan lainnya kadang-kadang
dapat terlihat bersama komponen rektal yang prolaps. Dengan munculnya
defecography pada tahun 1968, bagaimanapun, Broden dan Snellman mampu
menunjukkan secara meyakinkan bahwa procidentia pada dasarnya adalah sebuah
intussusception full-thickness rektal dimulai sekitar 3 inci di atas garis dentate dan
extending melampaui ambang anal. Kedua penjelasan mempertimbangkan
kelemahan dasar panggul dalam kasus prolaps rektum, konsep herniasi, dan
pengamatan bahwa ada fitur anatomi abnormal yang mencirikan kondisi ini.
Penyebab prolaps rektum pada dewasa :

Kurangnya daya tahan jaringan/sistem penunjang rektum:

- Pasca bedah perineum atau alat kelamin perempuan
- Kelainan neurologik
- Kelemahan otot
o Usia lanjut
o Keadaan gizi kurang
Peninggian tekanan intra abdomen

Beberapa faktor yang diperkirakan berperan sebagai etiologi terjadinya

prolaps rektum antara lain:
1

Peningkatan tekanan intra abdomen seperti yang terjadi pada

kostipasi, diare, BPH, PPOK, pertusis;

Gangguan pada dasar pelvis;

Infeksi parasit seperti amubiasis, scistosomiasis;

9 | Prolpas Rectum

Struktur anatomi, seperti kelemahan otot penyangga rektum,

redundan rektosigmoid

Kelainan neurologis akibat trauma pelvis, sindrom cauda ekuina, tumor

spinal, multipel sklerosis.

2.5 Patofisiologi
Prolaps rektum disebabkan oleh kelemahan ligament dan otot-otot yang
mempertahankan bentuk rektum. Pada sebagian besar orang dengan prolaps
rektum, terdapat kelemahan musculus sfingter ani. Penyebab pasti kelemahan
ligamen dan otot-otot rektum tidak diketahui; akan tetapi, prolaps rektum
biasanya dihubungkan dengan kondisi berikut.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Usia lanjut
Masa konstipasi yang lama
Diare lama
Mengedan lama saat defekasi
Kehamilan
Fibrosis kistik
Chronic obstructive pulmonary disease
Pertusis
Sclerosis multiple
Paralysis (paraplegi)

Patofisiologi prolaps rektum tidak sepenuhnya dipahami. Namun terdapat

2 teori utama yang menjadi dasar mekanisme terjadinya prolaps rektum. Teori
pertama mengatakan bahwa prolaps rektum merupakan pergeseran hernia akibat
defek pada fasia panggul. Teori kedua menyatakan bahwa prolaps rektum dimulai
sebagai intususepsi internal yang melingkar dari rektum mulai 6-8 cm proksimal
ambang anal. Seiring dengan waktu peregangan ini berkembang menjadi prolaps
dari seluruh tebal dinding rektum, meskipun tahap ini tidak selalu dilampaui oleh
setiap pasien.
Patofisiologi dan etiologi prolaps mukosa kemungkinan besar berbeda
dengan prolaps seluruh tebal dinding rektum dan intususepsi internal. Prolaps
mukosa terjadi ketika jaringan ikat pada mukosa dubur melonggar dan tertarik,

10 | Prolpas Rectum

sehingga memungkinkan jaringan prolaps melalui anus. Hal ini sering terjadi
sebagai kelanjutan dari penyakit hemoroid yang lama dan mengalami hal serupa.
Seringkali, prolaps dimulai dengan prolaps internal dinding rektum
anterior dan berkembang menjadi prolaps seluruh tebal dinding rektum.
2.6 Gejala Klinis
Salah satu gejala awal dari prolaps rektum rasa tidak nyaman di sekitar
anorektum selama defekasi. Kesulitan dalam memulai defekasi, sensasi defekasi
terhambat, perasaan defekasi tidak lancar di mana terasa masih tersisa feses
merupakan gejala awal yang umum terjadi pada prolaps rektum. Awalnya, massa
keluar dari anus hanya setelah defekasi dan biasanya masuk kembali saat pasien
berdiri. Kemudian massa terlihat lebih menonjol lagi terutama saat terjadi
ketegangan otot dan manuver valsava seperti bersin dan batuk.
Sebagaimana perkembangan penyakit, rektum yang menonjol kemudian
tidak dapat lagi masuk atau memendek secara spontan, sehingga penderita
mungkin harus memasukkannya secara manual. Kondisi ini mungkin lebih lanjut
sampai pada tahap di mana rektum yang menonjol keluar tidak dapat masuk lagi
dan menjadi prolaps terus-menerus.
Ada perbedaan klinis prolaps rektum pada anak dan orang dewasa. Pada
anak dengan prolaps rektum umumnya mempunyai susunan anatomi yang normal.
Mukosa rektum keluar saat defekasi dan masuk kembali tanpa menimbulkan
nyeri, kadang tanpa dorongan tangan. Pada sebagian pasien, mukosa yang prolaps
tersebut tidak dapat kembali walau didorong. Hal ini akan menimbulkan udem,
nyeri, dan kadang berdarah.
Pada orang dewasa, awalnya prolaps masih kecil dan makin lama
bertambah besar. Prolaps tambah besar karena udem, sehingga makin besar dan
tidak dapat dimasukkan lagi karena rangsangan dan bendungan mukus serta
keluarnya darah. Sfingter anus menjadi longgar dan hipotonik sehingga terjadi

11 | Prolpas Rectum

inkotinensia feses. Pada pemeriksaan stadium permulaan terdapat penonjolan

mukosa konsentrik.
Penderita dengan prolaps rektum dapat ditemukan gejala-gejala meliputi
penonjolan massa dari rektum, nyeri saat buang air defekasi, keluar lendir atau
darah dari massa yang menonjol, inkontinensia feses, dan pada massa prolaps
yang lebih besar biasanya penderita kehilangan keinginan untuk defekasi
2.7 Diagnosis
a) Anamnesis
Pada anamneis, tanyakan keluhan pasien. Pasien dengan prolaps
rektum baisanya akan mengeluhkan adanya massa yang menonjol melalui
anus. Awalnya, massa menonjol dari anus setelah buang air besar dan
biasanya tertarik kembali ketika pasien berdiri. Seiring proses penyakit
berlangsung, massa menonjol lebih sering, terutama ketika mengedan dan
manuver Valsava sepertibersin atau batuk.
Pasien dengan prolaps rektum (rectal procidentia) mengeluhkan
keluarnya lendir, inkontinensia progresif, nyeri, dan pendarahan, dan
setelah tanya jawab secara langsung, mereka melaporkan bahwa rektum
jatuh keluar.
Sebelum

intervensi

operatif,

riwayat

penyakit

sebelumnya,

pemeriksaan fisik, dan kolonoskopi harus dilakukan. Tiga puluh lima

persen pasien dengan prolaps rektum mengeluh inkontinensia urin, dan
15% memiliki prolaps vagina vault yang signifikan. Gejala ini akan
membutuhkan evaluasi dan intervensi bedah potensi multidisiplin
b) Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik, stadium permulaan massa yang menonjol
terlihat lipatan mukosa konsentrik radier, seluruh ketebalan dinding dapat
dirasakan, mukosa merah muda dan mengkilat. Pemeriksaan fisik juga
mungkin tampak ulserasi rektum dan penurunan tonus sfingter anus. Pada
keadaan kronis sering ditemukan lendir akibat iritasi. Gejala yang

12 | Prolpas Rectum

dikeluhkan penderita harus dikonfirmasi pada pemeriksaan fisik dengan

menyuruh penderita duduk di toilet dan mengedan, dimana setelah itu
seharusnya rektum prolaps. Jika tidak prolaps dengan mengedan, maka
dilakukan prosedur fosfat enema untuk merangsang prolaps. Pemeriksaan
anorektal cukup untuk diagnosis ketika rektum menonjol dari anus di
mana paling mudah ditemukan pada prolaps rektum lengkap.
Tanda-tanda fisik dari prolaps rektum adalah sebagai berikut:

Penonjolan mukosa rektum

Penebalan konsentris cincin mukosa

Terlihat adanya sulkus antara lubang anus dan rektum

Ulkus rektum soliter (10-25%)

Penurunan tonus sfingter anal

Massa yang menonjol harus menunjukkan cincin konsentris dari

mukosa. Dalam kasus prolaps kecil, kadang-kadang sulit untuk
membedakan antara prolaps mukosa dan prolaps seluruh tebal mukosa.
Prolaps mukosa biasanya menunjukkan lipatan radial bukan berupa cincin
konsentris. Jika keduanya

tidak

dapat

dibedakan

secara

klinis,

pemeriksaan dapat dibantu dengan defecogram dalam membedakan 2

kondisi ini. Defecogram tidak diperlukan pada prolaps rektum yang jelas.
c) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang diperlukan dalam menegakkan diagnosis
terutama untuk prolaps internal ataupun untuk mendiagnosis stadium
permulaan.
Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium pada pasien dengan prolaps rektum
bersifat tidak spesifik dan bermanfaat jika pasien memiliki
preferensi usia

dan komorbiditas. Tidak ada pemeriksaan lab

khusus yang membantu dalam evaluasi prolaps rektum itu sendiri.

13 | Prolpas Rectum

Pertimbangkan pemeriksaan feses dan kultur agen infeksius,

khususnya pada pasien anak.
Pemeriksaan imaging

Barium Enema dan Kolonoskopi

Sebelum memulai pengobatan bedah prolaps rektum,
penting untuk mengevaluasi seluruh usus besar untuk
mengecualikan setiap lesi kolon lainnya yang harus ditangani
secara simultan. Kehadiran lesi tersebut dapat mempengaruhi
pilihan prosedur yang akan dilakukan. Evaluasi usus besar
dapat dicapai dengan cara kolonoskopi atau enema barium.
Barium enema adalah indikator yang lebih baik dari
redundansi dari usus besar. Kolonoskopi untuk memastikan
apakah prolaps murni dari rektum di mana colon di atasnya
normal.

Video Defekografi
Defecography Video digunakan untuk membantu dokumen
prolaps internal atau untuk membedakan prolaps rektum dari
prolaps mukosa jika tidak jelas secara klinis. Hal ini tidak
diperlukan untuk prolaps full-thickness dubur secara klinis
didiagnosis. Defecography dapat mengungkapkan intususepsi
dari usus proksimal atau obstruksi panggul. Materi radiopak
(biasanya pasta barium) ditanamkan ke dalam rektum, dan
pasien diminta untuk buang air besar di toilet radiolusen. Spot
film dan rekaman video yang dibuat dan dapat digunakan
untuk menentukan apakah intussuscepts rektum pada buang air
besar.
Videodefaecogram merupakan pemeriksaan X-ray yang
dilakukan saat pasien mengalami defekasi untuk membantu
menentukan apakah prolaps internal dan jika operasi penting
dilakukan segera

14 | Prolpas Rectum

Rigid Proctosigmoidoscopy
Proctosigmoidoscopy kaku harus dilakukan untuk menilai
rektum untuk lesi tambahan, terutama ulkus rektal soliter.
Borok hadir di sekitar 10-25% dari pasien dengan prolaps baik
internal maupun full-thickness. Jika ulserasi hadir, daerah
muncul sebagai ulkus tunggal atau sebagai borok beberapa di
dinding rektum anterior. Tepi sering menumpuk, dan daerah
dapat berdarah.
Biopsi harus dilakukan untuk memastikan diagnosis dan
untuk mengecualikan patologi lainnya. Ulkus rektal soliter
biasanya

dapat diidentifikasi oleh ahli patologi yang

berpengalaman. Rektum prolaps mungkin ulserasi mukosa

tetapi sebaliknya histologisnya normal.
Tes lainnya
Anal-rektal

manometri

kadang-kadang

digunakan

untuk

mengevaluasi otot sfingter anal. Manometri anorektal untuk

mengukur seberapa baik otot-otot di sekitar rektum berfungsi. Di
hampir semua pasien, hasil menunjukkan penurunan tekanan
beristirahat di sfingter internal dan tidak adanya refleks
penghambatan anorektal. Arti penting dari hasil ini tidak jelas, dan
kebanyakan ahli bedah tidak menggunakan tes ini.
Penelitian penanda Sitz kadang-kadang digunakan untuk
mengukur perjalanan kolon pada pasien dengan konstipasi dan
prolaps rektum untuk membantu menentukan kebutuhan untuk
reseksi kolon.
2.8 Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
Meskipun tidak ada pengobatan medikamentosa untuk prolaps rektum,
prolaps internal dapat diterapi terlebih dahulu dengan agen bulking,
pelunak tinja, dan supositoria atau enema.

15 | Prolpas Rectum

b. Non-medikamentosa
Pada permulaan, saat prolaps masih kecil, penderita diberi diet berserat
untuk memperlancar defekasi. Kadang dianjurkan latihan otot dasar
panggul. Pasien diinstruksikan untuk merangsang buang air besar di pagi
hari dan menghindari dorongan untuk buang air saat sisa hari karena rasa
penuh yang mereka rasakan sebenarnya adalah intususepsi rektum
proksimal ke arah distal rektum. Dengan waktu, dorongan untuk buang air
besar akan berkurang begitu juga dengan intususepsi.
c. Pembedahan
Bila prolaps semakin besar dan makin sukar untuk melakukan reposisi,
akibat adanya udem, sehinga makin besar dan sama sekali tidak dapat
dimasukkan lagi karena rangsangan dan bendungan mukus serta keluarnya
darah. Dimana sfingter ani menjadi longgar dan hipotonik sehingga terjadi
inkontinensia alvi, penanganan prolaps rektum dilakukan melalui
pembedahan.
Kontraindikasi terhadap koreksi bedah prolaps rektum didasarkan pada
komorbiditas pasien dan kemampuannya untuk mentoleransi pembedahan.
Terdapat dua jenis operasi untuk prolaps rektum: abdominal dan perineum.
Prosedur abdominal memiliki tingkat kekambuhan lebih rendah dan
menjaga kapasitas penyimpanan rektum tetapi mempunyai risiko lebih dan
memiliki insiden konstipasi yang lebih tinggi pasca operasi. Prosedur
perineum tidak berisiko terjadinya

anastomosis namun mengurangi

rektum, sehingga kapasitas penyimpanan rektum, namun memiliki angka

kekambuhan lebih tinggi. Prosedur abdominal umumnya lebih disukai
dalam pasien aktif yang berisiko rendah yaitu usia di bawah 50 dan pada
mereka yang memerlukan prosedur abdomial lain secara bersamaan.
Pembedahan mana yang terbaik masih menjadi kontroversi karena
masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing.

16 | Prolpas Rectum

Pendekatan laparoskopi untuk memperbaiki prolaps rektum telah menjadi

semakin populer. Pendekatan ini telah mengintensifkan kontroversi karena
terdapat penurunan angka morbiditas dari untuk prolaps rektum pada
kandidat yang tepat. Hasil jangka panjang dari pendekatan laparoskopi
masih diteliti. Inkarserasi prolaps rektum jarang terjadi.
Terlepas dari jenis prosedur yang direncanakan, persiapan usus penuh
mekanik dan antibiotik harus dilakukan sebelum operasi. Antibiotik
intravena (IV) harus selalu diberikan sebelum operasi jika suatu bahan
asing akan ditanamkan, administrasi pascaoperasi antibiotik juga dapat
dipertimbangkan.

Prosedur Bedah Abdominal

Sebagaimana telah disebutkan di atas, perbaikan abdominal

biasanya dilakukan pada pasien yang lebih muda, sehat dengan yang
harapan hidup lebih panjang. Untuk pasien ini, prosedur dengan
tingkat kekambuhan lebih rendah namun dengan morbiditas yang lebih
tinggi.
Prosedur abdominal pada pasien dengan intususepsi parah atau
prolaps rektum dengan fungsi sfingter normal berupa reseksi sigmoid
dengan atau tanpa rectopexy dan rectopexy saja. Kedua operasi, baik
rectopexy atau reseksi membutuhkan mobilisasi lengkap dari seluruh
rektum ke lantai panggul untuk menghindari intususepsi distal.
Rectopexy bertujuan untuk mengamankan rektum ke cekungan
sakral. Ini dapat dilakukan dengan jahitan atau bahan prostetik seperti
polypropylene mesh (Marlex), Gore-tex, atau asam polyglycolic atau
mesh polyglactin (Dexon atau Vicryl). Banyak penelitian telah
menunjukkan tingkat komplikasi yang lebih tinggi dengan bahan
prostetik, tingkat kontinensia lebih rendah, dan tidak ada perbedaan
dalam angka kekambuhan, menjadikan suture rectopexy lebih
dianjurkan. Suture rectopexy dilakukan dengan jahitan tak diserap,

17 | Prolpas Rectum

menempelkan rektum ke cekungan sakral. Jahitan ditempatkan melalui

ligamen lateral atau melalui propria muskularis dari rektum.
Prosedur bedah rectopexy laparoskopi bedah telah dikembangkan
dan memiliki hasil sebaik prosedur abdominal terbuka dan
berhubungan dengan lama waktu rawat inap lebih pendek dan
kenyamanan pasien yang lebih besar.
Anterior reseksi
Pasien dengan prolaps rektum dan konstipasi sering
memiliki usus berlebihan, dan beberapa ahli bedah percaya
bahwa melalui reseksi ini konstipasi membaik dan mengurangi
kambuhnya prolaps rektum. Dalam reseksi anterior untuk
prolaps rektum, rektum yang dimobilisasi untuk tingkat
ligamen lateral, dan usus berlebihan (sigmoid) direseksi. Usus
besar kiri kemudian dibuatkan anastomosis ke atas rektum.
Anastomosis ini dilakukan tanpa kelemahan pada kolon
sehingga rektum tetap pada posisinya dan tidak terjadi prolaps
lagi. Saat ini, ahli bedah kolorektal sedikit melakukan prosedur
ini, karena tidak berpikir untuk mengatasi kelainan anatomi
seperti fiksasi rektum yang lemah.
Marlex rectopexy
Dalam rectopexy Marlex atau disebut juga prosedur
Ripstein, seluruh bagian rektum dimobilisasi ke tulang ekor
posterior, bagian lateral ligamen lateralis, dan bagian anterior
dari cul-de-sac anterior. Bahan yang tak terserap, seperti
Marlex mesh atau spons Ivalon, difiksasi pada fasia presakral.
Rektum kemudian ditempatkan dalam keadaan tegang, dan
material sebagian melilit rektum untuk tetap dalam posisinya.
Untuk mencegah obstruksi melingkar, dinding anterior rektum
tidak tercakup dengan spons atau mesh. Refleksi peritoneal
kemudian tertutup untuk menutupi benda asing. Mesh Marlex

18 | Prolpas Rectum

atau spons menyebabkan reaksi inflamasi yang intens

terbentuk jaringan parut dan memfiksasi rektum pada
posisinya. Prosedur ini tidak boleh dilakukan pada pasien
yang memiliki konstipasi signifikan atau kolon sigmoid yang
sangat berlebihan, karena gejala cenderung memburuk. Jika
rektum yang sengaja masuk selama mobilisasi, bahan asing
tidak boleh ditanamkan, karena risiko infeksi.
Sementara laju erosi Marlex ke dalam rektum rendah,
manajemen sangat sulit, dan, untuk alasan ini, banyak ahli
bedah lebih memilih reseksi dengan suture rectopexy untuk
fiksasi Marlex.

Gambar 4. Marlex Rectopexy

Suture rectopexy
Suture rectopexy pada dasarnya sama dengan Marlex
rectopexy, kecuali bahwa rektum difiksasi ke fasia presakral
dengan bahan jahitan bukan dengan mesh atau spons Ivalon.

19 | Prolpas Rectum

 Reseksi rectopexy
Sebuah reseksi dengan rectopexy disebut juga prosedur
Frykman-Goldberg merupakan kombinasi dari reseksi anterior
dan rectopexy Marlex, yang merupakan pilihan yang baik bagi
pasien dengan konstipasi yang signifikan. Rektum benar-benar
dimobilisasi ke tulang ekor posterior, pada ligamen lateral yang
lateral, dan ke cul-de-sac anterior.

Gambar 5. Fiksasi Mesh pada Promontorium Sakrum.

Kolon sigmoid yang berlebihan kemudian direseksi, dan

usus sisanya dibuatkan anastomosis ke atas rektum. Ligamen
lateral (atau fasia rektum) kemudian dijahit ke fasia presakral
dengan rektum dibuat menjadi tegang, yang menjaga rektum
pada posisinya dan mencegah kembalinya prolaps rektum.
Rectopexy

ini

dicapai

dengan

jahitan

bukan

mesh

nonabsorbable karena usus dibuka untuk anastomosis dan

mesh dapat menjadi terkontaminasi.

20 | Prolpas Rectum

Gambar 6. Fiksasi Mesh pada Dinding Rektal.

Prosedur Bedah Perineum

Prosedur perineum memiliki tingkat kekambuhan lebih tinggi

tetapi morbiditas yang lebih rendah dan sering dilakukan pada orang
tua atau pada pasien dengan kontraindikasi anestesi umum.
Anal Encirclement
Pada

prosedur

anal

encirclement,

sebuah

band

nonabsorbable ditempatkan subkutan di sekitar anus. Tujuan

dari prosedur ini adalah untuk menjaga rektum dari prolaps
dengan membatasi ukuran lumen anus. Meskipun prosedur
awalnya menggunakan kabel, sekarang dipergunakan bahan
lain seperti, Silastic Tube dan bahan jahit tak terserap sebagai
gantinya. Anal encirclement efektif dalam mencegah mekanis
rektum dari prolaps, tetapi tidak mengobati gangguan yang
mendasarinya.
Komplikasi dari prosedur ini meliputi obstruksi dengan
impaksi tinja dan erosi dari kawat dengan infeksi. Anal
encirclement tidak lagi umum dilakukan, biasanya hanya

21 | Prolpas Rectum

disediakan untuk pasien yang paling lemah dan untuk pasien

dengan risiko bedah tertinggi, di antaranya dengan tujuan
paliatif. Anal encirclement membawa risiko impaksi tinja yang
sangat tinggi.
Reseksi Delorme
Dalam reseksi Delorme mukosa, sayatan melingkar dibuat
melalui mukosa prolaps rektum dekat garis dentate, dengan
elektrokauter tersebut, mukosa tersebut dilucuti dari anus ke
puncak prolaps dan dipotong. Otot prolaps gundul kemudian
lipit dengan jahitan dan reefed up seperti akordion, dan ujungujungnya transeksi dari mukosa dijahit bersama-sama. Prosedur
ini sering digunakan untuk prolapses kecil tetapi juga dapat
digunakan untuk yang besar.

Gambar 7. Prosedur Delorme

Altemeier Perineum Rectosigmoidectomy

22 | Prolpas Rectum

Dalam prosedur rectosigmoidectomy Altemeier perineal,

sayatan tebal penuh melingkar dibuat dalam rektum prolaps
sekitar 1-2 cm dari garis dentate. Mesenterium usus prolaps
diligasi sedikit demi sedikit sampai tidak ada usus berlebihan
lagi yang dapat ditarik ke bawah. Usus transeksi dan baik
dijahit tangan ke lubang anus distal atau dijepit dengan stapler
melingkar. Sebelum anastomosis, beberapa ahli bedah uji coba
penerapan otot levator ani anterior, yang dapat membantu
meningkatkan kontinensia.

23 | Prolpas Rectum

24 | Prolpas Rectum

Gambar

8.

Prosedur

Alteimer.

A,

Insisi

sirkumferensial rektum proksimal ke garis dentate. B, Delivery

rektum dan kolon sigmoid berlebihan. C, Ligasi suplai darah
ke rektum. D, Penempatan purse-string suture pada bowel
proksimal dan eksisi kolon dan rektum berlebihan. Whip stitch
ditempatkan pada ujung rektum. E, proksimal purse-string
suture diamankan di sekitar poros tengah. F, usus proksimal
maju melalui anus dan distal purse-string terikat. G,
Aproksimasi landasan untuk cartridge dan aktivasi stapler. H,
Anastomosis komplit. (Dari Gordon PL, Nivatvongs S [eds]:
Prinsip dan Praktek Bedah untuk Rektum, Colon, dan Anus.

Reseksi Stapled Perineum Prolaps

Prosedur ini dilakukan dengan

menarik keluar prolaps

sepenuhnya pada pukul 3 dan 9, dalam posisi litotomi,

memotong dengan arah aksial terbuka dengan stapler linear.
Reseksi

dilakukan

dengan

stapler

Transtar

Contour

melengkung.

Gambar 9. Reseksi Stapled Perineum Prolaps.

25 | Prolpas Rectum

Setelah prosedur abdominal untuk prolaps rektum, pasien

biasanya mengalami nyeri dan ileus insisional. Cairan IV
dipertahankan sampai cairan yang dimulai dengan kembalinya
fungsi usus atau sebelumnya, tergantung pada apakah suatu
anastomosis telah dilakukan. Sebagai meningkatkan fungsi
usus, diet dapat maju. Pasien dengan anastomosis yang
diselenggarakan pada diet rendah serat selama 2-3 minggu dan
kemudian mulai pada suplemen serat untuk membantu
mencegah kembalinya konstipasi dan mengejan. Pasien tanpa
anastomosis yang dapat dimulai pada diet tinggi serat cepat.
Sebuah kateter Foley ditempatkan perioperatif dan
dibiarkan di tempat selama beberapa hari karena diseksi
rektum dapat menghambat fungsi kandung kemih. Lama
waktu rawat inap di rumah sakit rata-rata 3-7 hari dan
biasanya tergantung pada kembalinya fungsi usus dan
pengendalian rasa sakit insisional.
Pasien

yang

telah

menjalani

prosedur

perineum

melakukannya dengan baik pasca operasi, dengan rasa sakit

yang minimal dan tinggal di rumah sakit singkat. Awalnya,
mereka menerima apa-apa melalui mulut selama kurang lebih
12-24 jam. Setelah periode ini, cairan yang dilembagakan, dan
pasien dengan cepat maju ke diet biasa. Fungsi usus kembali
dengan cepat karena tidak ada sayatan abdominal, dan pasien
sering dapat habis 24-72 jam setelah prosedur.
2.9 Komplikasi
Komplikasi serius setelah operasi prolaps rektum meliputi infeksi,
perdarahan, perlukaan usus, kebocoran anastomosis, perubahan fungsi kandung
kemih dan seksual, dan konstipasi. Frekuensi komplikasi ini berkaitan dengan
jenis prosedur.

26 | Prolpas Rectum

a. Infeksi
Sumber yang paling umum dari infeksi pada prosedur pembedahan per
abdomen adalah organisme kulit pada luka. Jika bahan asing telah
ditanamkan, infeksi dapat terjadi, paling sering disebabkan organisme kulit,
dan jika memungkinkan bahan asing harus disingkirkan. Adanya fibrosis dapat
membuat penyingkiran bahan prostetik terlalu berbahaya, dalam kasus seperti
ini digunakan terapi antibiotik jangka panjang. Infeksi setelah prosedur
perineum jarang terjadi, biasanya sebagai akibat pemisahan di anastomosis
perineum.
b. Pendarahan
Perdarahan paling sering terjadi dalam 2 situasi. Situasi pertama
melibatkan robeknya pembuluh darah presakrum selama prosedur per
abdomen, ketika rektum langsung ditempelkan ke fasia presakrum. Hal ini
dapat menyebabkan hematoma presakrum atau perdarahan hebat. Pendarahan
seperti ini bisa sulit untuk dikendalikan karena pembuluh darah keluar
langsung dari tulang. Manuver awal dengan tekanan langsung ke area
perdarahan selama 10-15 menit. Jika ini gagal untuk mengontrol perdarahan,
pines titanium dapat ditempatkan ke dalam tulang untuk menghambat
perdarahan. Pemotongan di ruang presakrum sering meningkatkan perdarahan
dan harus dihindari. Situasi umum kedua untuk perdarahan terjadi selama
penipisan mukosa pada prosedur Delorme atau dari pemisahan luka pasca
operasi.
c. Perlukaan Usus
Perlukaan usus dapat terjadi selama mobilisasi rektum. Jika diketahui, luka
tersebut biasanya dapat diobati tanpa memerlukan diversi usus. Jika usus
terluka, tidak diperkenankan melakukan pemasangan material asing. Adanya
perlukaan yang tidak diketahui dapat menyebabkan pembentukan abses dan
sepsis panggul. Perlukaan usus yang tidak diketahui mungkin terjadi saat
prosedur laparoskopi oleh beberapa mekanisme, dan jika tidak terdeteksi

27 | Prolpas Rectum

dengan cepat akan menghambat perbaikan kondisi pasien, dan dapat

menyebabkan sepsis dan kematian.
d. Kebocoran Anastomosis
Semua prosedur yang melibatkan suatu anastomosis membawa risiko
kebocoran anastomosis. Prosedur per abdomen dengan penyulit kebocoran
mungkin tidak memerlukan eksplorasi ulang jika kebocoran kecil dan berisi,
dan pasien stabil. Timbunan kebocoran dapat ditangani dengan drainase
perkutan, dan kebocoran ini sering membaik dengan perawatan suportif. Jika
kondisi pasien tidak membaik, perlu dilakukakan washout abdomen dengan
pengalihan tinja proksimal.
Jika kebocoran yang besar dan tidak berisi, atau jika pasien tidak stabil,
diindikasikan reeksplorasi darurat. Sepsis panggul membuat diseksi lebih
lanjut dalam panggul menantang serta berbahaya bagi pasien, dan washout
dengan pengalihan proksimal adalah prosedur pilihan. Kebocoran anastomotik
juga dapat terjadi setelah rekctosigmoidektomy perineum. Jika kebocoran
terjadi setelah prosedur ini, infeksi lokal dan sepsis panggul jarang terjadi.
e. Penurunan Fungsi Kandung Kemih dan Seksual
Perubahan fungsi kandung kemih dan fungsi seksual merupakan
komplikasi yang jarang terjadi dalam prosedur per abdomen jika dilakukan
dengan benar. Saraf simpatik dan parasimpatis panggul berjalan di sepanjang
rektum, jika pembedahan tidak dilakukan pada bidang yang tepat, cedera
dapat terjadi, menyebabkan disfungsi kandung kemih, impotensi, atau
ejakulasi retrograde. Ini merupakan pertimbangan penting dalam pemilihan
prosedur perbaikan, terutama pada pria, meskipun risiko cedera kurang dari 12%.
f. Konstipasi
Prosedur dan perineum reseksi anterior memiliki risiko rendah obstruksi
outlet. Secara historis, prosedur per abdomen dimana penempelan rektum

28 | Prolpas Rectum

pada sakrum menyebabkan tingginya tingkat obstruksi saat rektum dibungkus

mengelilinginya,

seringkali

mengharuskan

pelepasan

fiksasi

untuk

mengobatinya, karena alasan ini, bila dilakukan pembungkusan, hanya

dilakukan pada sposterior dan sebagian di sisi rektum.
2.10

Prognosis
Prognosis umumnya baik dengan pengobatan yang tepat. Kontinensia
biasanya buruk pada awalnya setelah perawatan bedah, tetapi pada kebanyakan
pasien membaik dari waktu ke waktu, namun, tingkat perbaikan tidak dapat
diprediksi.
Prolaps rectum yang tidak diobati dapat menyebabkan inkarserasi dan
strangulasi, namun jarang. Yang lebih umum terjadi ialah perdarahan rektum
(biasanya minor), ulserasi, dan inkontinensia.
Mortalitas pasca operasi rendah, namun tingkat kekambuhan bisa setinggi
15%, terlepas dari prosedur operasi yang dilakukan. Komplikasi pasca operasi
paling umum melibatkan perdarahan dan kebocoran di anastomosis. Komplikasi
lainnya termasuk ulserasi mukosa dan nekrosis dinding rektum.

2.11

Pencegahan
Diet serat tinggi dan banyak mengkonsumsi buah-buahan dapat

mengurangi resiko konstipasi. Mengedan selama defekasi perlu dihindari.

Seseorang dengan diare kronik, konstipasi, atau hemoroid harus segera berobat
untuk menghindari terjadinya prolaps rektum. Latihan-latihan yang memperkuat
otot sfingter ani dapat juga membantu mencegah terjadinya prolaps rektum.

29 | Prolpas Rectum

BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Prolaps rektum adalah turunnya rektum melalui anus. Dalam hal ini terjadi
penonjolan mukosa rektum atau seluruh dinding rektum. Prolaps rektum
diklasifikasikan menjadi prolaps internal disebut juga prolaps tidak lengkap,
prolaps mukosa, dan prolaps eksternal disebut juga prolaps lengkap.
Terapi prolaps rektum tergantung tingkat keparahannya. Pada bayi dan
anak-anak, sebagian besar dilakukan penanganan konservatif dan jarang
dilakukan pembedahan. Sedangkan pada orang dewasa yang sering mengalami
prolaps rektum lengkap, terapi dilakukan dengan pembedahan.
Bila dilakukan penganan secara tepat maka tingkat kekambuhan prolaps
rektum sangat kecil atau hampir tidak ada. Akan tetapi, hal tersebut dipengaruhi
oleh keadaan penderita itu sendiri.
Makan makanan serat tinggi dan banyak mengkonsumsi buah-buahan
merupakan cara terbaik untuk menghindari terjadinya prolaps rektum.

30 | Prolpas Rectum

DAFTAR PUSTAKA
Brunicardi. F. 2010. Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition. The
McGraw-Hill Companies, Inc.
Grace. P & Borley. N. 2006. At a Glance: Ilmu Bedah Edisi Ketiga. Jakarta:
Erlangga.
Jan

R.,

John

G.,

Rectal

Prolapse.

2011.

http://emedicine.medscape.

com/article/2026460-overview (Akses: 1 Mei 2015)

Sjamsuhidajat R. dan Wim de Jong. 2010. Usus Halus, Apendiks, kolon, dan
Anorektum. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC

31 | Prolpas Rectum