Anda di halaman 1dari 11

BAB I

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS
Nama

: Ny.S

Usia

: 70 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Alamat

: Karang Tapen

No. RM

: 16-15-55

Tgl MRS

: 7 Agustus 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Muntah Darah warna hitam sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Mataram dengan keluhan muntah darah sejak tadi pagi
SMRS. Muntah berisi darah berwarna hitam sebanyak 1/4 gelas aqua dengan frekwensi 5
kali. Menurut pasien keluhan muntah darah ini di dahului oleh sakit perut dan rasa mual.
Karena perutnya sakit pasien ke kamar mandi setelah dari kamar mandi pasien tiba-tiba
muntah darah. Muntah yang keluar seperti gumpalan darah. Keluhan muntah darah ini
disertai dengan keluhan BAB yang bercampur darah hitam seperti kopi 4 jam SMRS.
Karena keluhan tersebut di atas pasien segera dibawa oleh keluarga ke RSUD Kota Mataram.
Pasien juga mengaku nyeri pada bagian ulu hati dan bagian tengah perut, selain itu pasien
juga mengeluh badan terasa lemas disertai kepala pusing dan badan terasa panas
1

sejak 1 hari yang lalu. Selain itu pasien sering merasakan nyeri pinggang. BAK (+)
dengan frekuensi 5-6 kali/hari, warna kuning, keringat dingin (-), batuk (-), banyak makan (-),
banyak minum (-) dan penurunan berat badan di sangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien mengaku mempunyai riwayat penyakit maag sejak 4 tahun yang lalu. Riwayat tekanan
darah (+), riwayat kencing manis (-), riwayat sesak napas (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat darah tinggi, Diabetes mellitus, penyakit jantung, asma disangkal
Riwayat Pekerjaan,Sosial Ekonomi, dan Kebiasaan
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, pasien sehari-hari hanya berdiam dirumah dan
pasien sering mengkonsumsi sirih.
Riwayat pengobatan
Pasien mempunyai kebiasan meminum obat-obat sakit kepala pada saat sebelum
keluhan datang hingga sekarang. Hampir tiap hari saat pasien mengeluh sakit kepala pasien
meminum obat penghilang sakit kepala yang di beli di warung. Pasien sering berobat ke
dokter untuk keluhan nyeri pinggangnya. Riwayat minum obat kencing manis (-).
PEMERIKSAAN FISIK (11 Agustus 2015)

Keadaan umum : Pasien tampak sakit berat

Kesadaran

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi

: 84x/menit, reguler, kuat angkat.

Nafas

: 20x/menit, reguler, pernafasan abdominotorakal

Suhu

: 36,5 oC (aksila)

Status gizi

: Compos mentis

o Berat badan

: 50 kg

o Tinggi badab : 160 cm


2

o IMT

: 19,53 (Normal)

a. Kulit
b. Kepala

: warna coklat, sama seperti warna sekitar


: bentuk mesosephal, rambut beruban, lurus,

c. Wajah
d. Mata

luka (-).
: moon face (-), luka (-), pucat (-).
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikteri (-/-),

e. Telinga

mata cekung (-)


: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-),

f. Hidung

nyeri tekan tragus (-)


: sekret (-), napas cuping hidung (-), epistaksis

g. Mulut

(-)
: sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-),

h. Leher

pernapasan mulut (-)


: pembesaran kelenjar getah bening (-), trakea

i. Thorax

ditengah, JVP meningkat (-)


: normochest, simetris

1. Paru
Dextra

Sinistra

AP < Lateral

AP < Lateral

Simetris

Simetris

(-)

(-)

(-)

(-)

Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada
Hemithorak
2. Palpasi
Nyeri tekan
Pelebaran ICS
3. Perkusi
4. Auskultasi
Suara dasar

Sonor

seluruh Sonor

seluruh

lapangan paru

lapangan paru

Vesikuler

Vesikuler

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

Suara tambahan

Belakang
1. Inspeksi
Bentuk dada
Hemitorak

2. Palpasi
Stem fremitus
Nyeritekan
Pelebaran ICS

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

3. Perkusi
4. Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahan

Tampak anterior paru


ka

Tampak posterior paru

ki

ka

ki

2. Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS V Mid-Clavicula sinistra dan tidak


kuat angkat (-), thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)

Perkusi

: batas atas : ics 3 midclavicula kiri


batas kanan : ics 3 parasternal kanan
batas kiri : ics 5 axilaris anterior
batas bawah : ics 6 axilaris anterior

Auskultasi : Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.


Suara jantung tambahan gallop S3 (-)

j. Abdomen
Inspeksi : perut rata, ikterik (-), sikatrik (-), caput medusa (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi
: tympani (+), nyeri ketok CVA (-/-)
Palpasi
: nyeri tekan pada epigastrium (+), distensi (-), defans muskular
(-), hepar tidak teraba
4

k. Alat Genitalia: Di lakukan Rectal Toucher :


ineum biasa

ngter ani ketat

pula berisi

kosa licin

ung tangan feses (+), warna hitam (+), lendir (-)

Per
Sfi
Am
Mu
Sar

l. Ekstremitas
Atas
: luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak
(-/-), lemah (-/-)
Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak
(-/-), lemah (-/-)
RESUME :
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Mataram dengan keluhan muntah darah sejak tadi pagi
SMRS. Muntah berisi darah berwarna hitam sebanyak 1/4 gelas aqua dengan frekwensi 5
kali. Menurut pasien keluhan muntah darah ini di dahului oleh sakit perut dan rasa mual.
Karena perutnya sakit pasien ke kamar mandi setelah dari kamar mandi pasien tiba-tiba
muntah darah. Muntah yang keluar seperti gumpalan darah. Keluhan muntah darah ini
disertai dengan keluhan BAB yang bercampur darah hitam seperti kopi 4 jam SMRS.
Karena keluhan tersebut di atas pasien segera dibawa oleh keluarga ke RSUD Kota Mataram.
Pasien juga mengaku nyeri pada bagian ulu hati dan bagian tengah perut, selain itu pasien
juga mengeluh badan terasa lemas disertai kepala pusing dan badan terasa panas
sejak 1 hari yang lalu. Selain itu pasien sering merasakan nyeri pinggang. BAK (+)
dengan frekuensi 5-6 kali/hari, warna kuning, keringat dingin (-), batuk (-), banyak makan (-),
banyak minum (-), dan penurunan berat badan di sangkal oleh pasien.
Pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah : 120/70 mmHg, Nadi : 84x/menit, regular, kuat
angkat, Frekuensi Respirasi : 20 x/menit, Suhu

: 36,5 0C, pada pemeriksaan abdomen

didapatkan nyeri tekan pada epigastrium.

DAFTAR MASALAH
-

Muntah darah warna hitam


BAB bercampur darah warna hitam
Nyeri ulu hati
Pusing
Badan terasa panas
Nyeri pinggang

ASSESSMENT

NO.
1.

2.

TANDA & GEJALA


ASSESSMENT
Muntah darah warna hitam, BAB Hematemesis + Melena e.c Susp
bercampur darah, mengkonsumsi Gastropati NSAID
obat penghilang nyeri.
Nyeri ulu hati, Mual, riwayat
maag 4 tahun yang lalu, pusing.
Ulkus Peptikum

3.

Nyeri pinggang yang hilang


timbul, badan terasa panas sejak Susp ISK
1 hari yang lalu.
Hematemesis + Melena e.c Susp Gastropati NSAID

Ulkus peptikum

Susp ISK (Infeksi Saluran Kemih)

PLANING DIAGNOSIS

DL

GDS

ELEKTROLIT

UL

Anti Helicobacter Pylori

USG ABDOMEN

PLANING TERAPI

IVFD
NaCl 0,9%
PPI
(Pantoprazole)

Antibiotik
(Levofloksasin)
Transfusi 1
kolf

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tgl pemeriksaan
7 Agustus 2015

8 Agustus 2015

Pemeriksaan
DL

Anti HP
HBA1C

UL

9 Agustus 2015

DL

10 Agustus 2015

USG

Hasil
WBC = 12,53
Hb = 9,2
PLT = 391
GDS = 230
Negatif (-)
5,6

Nilai Normal
5,00 10.000
12 - 16
150 - 400
80 - 120
4.5 6.2
Baik = < 6.6
Sedang = 6.5
8
Buruk = > 8

pH = 6.0
Darah = +4
Leukosit Estrase = +3
Keton = (-)
Lekosit = banyak
Eritrosit = 15 20
Epitel = 5 10
Bakteri = Positif (+)
WBC = 12.08
Hb = 10.7
PLT = 282
GDS = 107
Kesan : Susp Gastritis

FOLLOW UP
Waktu
8 Agustus
2015

Subjective
Pasien mengeluh
sakit kepala (+),
BAB berdarah
sudah berkurang,
muntah darah (-),
sakit pinggang (+),
demam (+), BAK
(+) sedikit warna
merah (+), demam
(+)

Objective
Vutal sign :
TD:120/70
mmHg
N : 84 x/
menit
Rr : 20x/
menit,
ireguler
T : 37,80C
K/L:
Mata: an +/+,
ikt -/-,
cowong -/ Leher: JVP
(-),
pemb.KGB()
Torax:
A: P: VES +/
+, Rh -/-, Wh
-/ C: S1S2 tgl,
ireguler,m(-),
g(-)

Assessmant
- Obs
Hematemesis
+ Melena e.c
Susp
Gastropati
NSAID
- Ulkus
Peptikum
- Susp ISK

Plan
- USG
Abdomen
- HBA1C
- UL
- Transfusi 1
kolf
- Paracetamol
- obat Gol.
PPI
(Pantoprazole
)
- Antibiotik
(Levofloksasi
n)

9 Agustus
2015

Abdomen:
nyeri tekan
epigastrium
(+), Nyeri
CVA (+),
Distensi (-),
BU(+)N.
Ekst: dbn
RT = Feses di
handscoon warna
hitam (+)
VAS : 4
Pasien mengeluh
Vutal sign :
TD:120/70
sakit pinggang (+),
mmHg
BAB berdarah
N : 80x/
menit
sudah berkurang,
Rr : 20x/
muntah darah
menit,
ireguler
(-),demam (+), BAK
T : 37,80C
(+) sedikit warna
K/L:
merah (+) dan sakit
Mata: an -/-,
ikt -/-,
ketika BAK, pusing
cowong -/(+), mual (+)
Leher: JVP
(-),
pemb.KGB()
Torax:
A: P: VES +/
+, Rh -/-, Wh
-/ C: S1S2 tgl,
ireguler,m(-),
g(-)
Abdomen:
nyeri tekan
epigastrium
(+), Nyeri
CVA (+),
Distensi (-),
BU(+)N.
Ekst: dbn
RT = Feses di
handscoon warna
cokelat (+)
VAS = 4

- Obs
Hematemesis
+ Melena e.c
Susp
Gastropati
NSAID
- Ulkus
Peptikum
- Susp ISK

- USG
Abdomen
- Paracetamol
- obat Gol.
PPI
(Pantoprazole
)
- Antibiotik
(Levofloksasi
n)

10 Agustus
2015

10 Agustus
2015

Pasien mengeluh

Vutal sign :
TD:110/70
sakit pinggang (+),
mmHg
BAB berdarah (-),
N : 89 x/
menit
muntah darah
Rr : 20x/
(-),demam (-), BAK
menit,
ireguler
(+) sedikit warna
T : 36,40C
merah (+) dan sakit
K/L:
ketika BAK, pusing
Mata: an -/-,
ikt -/-,
(+), mual (-)
cowong -/ Leher: JVP
(-),
pemb.KGB()
Torax:
A: P: VES +/
+, Rh -/-, Wh
-/ C: S1S2 tgl,
ireguler,m(-),
g(-)
Abdomen:
nyeri tekan
epigastrium
(+), Nyeri
CVA (+),
Distensi (-),
BU(+)N.
Ekst: dbn
RT = Feses di
handscoon warna
hitam (+)
VAS = 4
Pasien mengeluh
Vutal sign :
TD:110/70
sakit pinggang (-),
mmHg
BAB berdarah (-),
N : 89 x/
menit
muntah darah
Rr : 20x/
(-),demam (-), BAK
menit,
ireguler
merah (-), pusing
T : 36,40C
(-), mual (-), muntah
K/L:
(-)
Mata: an -/-,
ikt -/-,

- Obs
Hematemesis
+ Melena e.c
Susp
Gastropati
NSAID
- Ulkus
Peptikum
- Susp ISK

- USG
Abdomen
- Paracetamol
- obat Gol.
PPI
(Pantoprazole
)
- Antibiotik
(Levofloksasi
n)

- Obs
Hematemesis
+ Melena e.c
Susp
Gastropati
NSAID
- Ulkus
Peptikum
- Susp ISK

- Paracetamol
- obat Gol.
PPI
(Pantoprazole
)
- Antibiotik
(Levofloksasi
n)

10

cowong -/Leher: JVP


(-),
pemb.KGB()

Torax:
A: P: VES +/
+, Rh -/-, Wh
-/ C: S1S2 tgl,
ireguler,m(-),
g(-)
Abdomen:
nyeri tekan
epigastrium
(+), Nyeri
CVA (+),
Distensi (-),
BU(+)N.
Ekst: dbn
RT = Feses di
handscoon warna
cokelat (+)

11