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ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE GRAVE

Determinar prioridades;

Identificar paciente potencialmente crticos:


Afeces tornam-se emergncia quando repercutem em 1 dos grandes sistemas:
cardiovascular, respiratrio e SNC; = possibilita o diagnstico de emergncia.
Sinais de potencial emergncia, por ordem de prioridade:
o 1) Rebaixamento agudo do nvel de conscincia queda >2 na escala Glasgow;
o 2) Alteraes importantes dos sinais vitais:
FR > 38 ou < 8irpm ou uso de musculatura acessria;
SatO2 < 90%;
FC > 130bpm ou <40bpm;
PAS < 90mmHg
Enchimento capilar > 3s;
o 3) Pacientes com achados potencialmente emergenciais:
Precordialgia ou dor torcica;
Febre com suspeita de neutropenia;
Suspeita de obstruo de VA;
Alteraes neurolgicas agudas: dficits motores, afasias, convulses,
delirium;
Intoxicaes agudas;
Hematmese, enterorragia ou hemoptise;
Dor intensa;
ACHADOS CLNICOS E TRATAMENTO INICIAL
Primeiro passo pedir ajuda = BLS e ACLS;
Na rua: chamar SAMU ou corpo de bombeiros;
No hospital: pedir desfibrilador;
Suporte avanado de vida
Solicitar ajuda do enfermeiro;
ACLS:
o Checar pulso carotdeo se no for encontrado em 10s iniciar as compresses
torcicas e os protocolos de ACLS. Se pulso, MOV;
o Checar e permeabilizar VA;
o Checar respirao. No expontnea? Fazer 2 ventilaes de resgate;
MOV
o Monitorizao, oxignio e veia:
cardioscpica, PA e oximetria de pulso;
O2 suplementar para satO2 < 90%: mscaras de alto fluxo;
O2 por cateter nasal se satO2 > 90%;
Providenciar acesso venoso de grosso calibre, jelco 16/18;
Glicemia capilar: apenas em rebaixamento agudo de conscincia;
Anamnese e exame fsico
Coletar queixa, durao, qualidade de forma objetiva;

Exame neurolgico:
Escala de coma de Glasgow:
Abertur
a ocular

Melhor
resposta
verbal

Melhor
resposta
motora

Expontnea
Estimulao
Dor
Sem abertura
Orientado
Confuso
Inapropriado
Incompreensvel
Sem resposta
Obedece comando
Localiza dor
Movimento inespecfico
Flexo dor decorticao
Extenso dor descerebrao
Inespecfico

4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

Procura de dficits motores nos quatro


membros e simetria trofismo, tnus,
reflexo, e fora muscular (Manobra de
Mingazinni para mmss pontuar de 0-5; 0:
plegia; 1: contrao muscular sem
movimento; 2: movimenta sem vencer a
gravidade; 3: vence a gravidade mas no
resistncia; 4: vence pouca resistncia; 5:
normal);
Avaliao das pupilas (simetria, forma,
tamanho, reflexo fotomotor direto e
consensual);
Sinais de meningismo: Kernig e
Brudzinski:

Exame Cardiovascular:
FC e PA;
Ausculta nos 4 focos principais: ritmo, sopro, B3, abafamento de bulhas;
Procura de estase jugular:
Perfuso perifrica avaliao do tempo de enchimento capilar;
Pulso perifrico (presena e simetria) Radial e tibial posterior;
o Assimetria: disseco de aorta ou doena arterial perifrica!
Temperatura das extremidades;
Exame Respiratrio:
Ausculta em pelo menos 4 campos:
o Crepitaes, sibilos (brocoespasmo), derrame (MV -) e ronco (secreo nas VAS);
Uso de musculatura acessria?
Exame abdominal mnimo:
Sinais de peritonismo:
o Abdome em tbua, Sinal de Blumberg.
Dor;
Grandes massas;
Visceromegalias;

Membros:
Edema;
Sinais de empastameto de panturrilha sinal de leso vascular perifrica;
o Edema, diminuio da mobilidade e endurecimento da musculatura (Sinal de
Bandeira), Sinal de Neuhof ou Homans (dor na panturrilha dorsiflexo do p), Sinal
de Bancroft (dor palpao da panturrilha);

Aspecto geral:
Avaliao de mucosas;
Avaliao do estado geral;
o Desidratao, cianose, ictercia,

palidez e petquias;

CHOQUE

o estado generalizado de inadequao circulatria grave;


consequncia de hipotenso arterial importante causada por diminuio do volume do
sangue circulante, funo inadequada de bombeamento pelo corao ou vasodilatao
excessiva.
Realizar avaliao mnima do ACV descrita acima;
Avaliao das extremidade traz informaes sobre o baixo dbito cardaco = prioridade de
perfuso dos rgos nobres (crebro, corao, rim):
o Enchimento capilar lentificado >3s = vasoconstrio perifrica;
o Diminuio da temperatura dos membros, sudorese = sinal de baixa perfuso;
o Causas: Sndrome coronria aguda, hipovolemia, pneumotrax hipertensivo,
Tamponamento cardaco (TC);

Avaliao do sistema venoso:


Estase jugular;
Presso venosa central;
Presso venosa mdia (PVM) + presso do trio direito (PAD) = determinam o retorno
venoso ao corao e o enchimento ventricular. Caso haja aumento dessas presses ser
possvel identificar estase jugular:
o Causas: PVM - Hipervolemia iatrognica ou secundria IR oligoanrica; PAD IC
e tamponamento cardaco (TC);

Avaliao do Cronotropismo (tempo de contrao do corao)


Medir FC;
Bradiarritmias so causas de baixo DC se confirmadas devem ser corrigidas atravs do
ECG e de marca-passo transcutneo ou uso de atropina;
Taquiarritmias: diminuio do tempo de enchimento ventricular = comprometimento do DC;
FC > 150 bpm; devem ser rapidamente corrigidas;

Avaliao do Inotropismo (fora de contrao do corao)


Asculta: Ritmo, sopro, B3, Abafamento (TC e DPOC);
o B3 ou ritmo de galope causado pela diminuio da frao de ejeo sistlica,
fazendo com que sobre sangue no ejetado no VE no final da sstole, gerando uma
presso residual elevada. Durante a distole, quando o sangue flui do AE para o VE,
encotra-o cheio de sangue, emitindo um som caracterstico, a B3. altamente
sugestivo de IC descompensada.

Comprometimento agudo: excluir sndrome coronariana aguda (dor torcica? FR para doena
cardiovascular HAS, DM, dislipidemia, tabagismo, HF? ECG? Marcadores de necrose?)
Avaliao da m perfuso
Sinais de m perfuso:
o SCV: hipotenso e taquicardia, e/ou acidose metablica com aumento do lactato
arterial;
o SR: sinais de insuficincia respiratria (cianose, confuso, agitao/sonolncia,
esforo respiratrio, falta de ar, respirao rpida e superficial);
o SNC: rebaixamento do nvel de conscincia e delirium;
o TGU: oligria aguda e aumento de escrias nitrogenadas;
o TGI: aumento de bilirrubinas (colestase transinfecciosa na sepse), lio paraltico
metablico ( diminuio da perfuso, rudos hidroareos diminudos);
o Hematolgico: coagulao intravascular disseminada;
Avaliao do lactato e base excess
Gasometria e dosagem de lactato arterial;
Acidose metablica + hiperlactatemia = mau prognstico para paciente grave;
Acidose pode aparecer antes da hipotenso sinal de gravidade, principalmente para
pacientes spticos;
Causas da m perfuso
Choque hipovolmico:
o Causado por perda do volume intravascular;
o Perda de plasma, desidratao, trauma, hemorragia;
Choque distributivo: assim chamado devido redistribuio de fluxo nas vsceras,
geralmente como resultado da vasodilatao, que atrapalha a chegada de nutrientes e
O2 e retirada de excretas do tecido.
o Anafiltico, neurognico, insuficincia da supra renal, sptico;
Choque cardiognico: Causado por falha da bomba cardaca ou por qualquer causa
que leve diminuio do dbito cardaco.
Choque obstrutivo:
o Causado pela compresso ou obstruo do corao ou grandes vasos h
diminuio do DC sem envolvimento de doena cardaca primria;
Aumento da presso intratorcica;
Pneumotrax hipertensivo;
Ventilao com presso positiva intermitente;
Aumento da presso intrapericrdica;
Tamponamento pericrdico por trauma ou infeco;
Embolia pulmonar;
Obstrui a cmara de sada do corao;

INSUFICINCIA RESPIRATRIA objetivo diagnosticar o paciente que ir caminhar


para IResp;
Incapacidade aguda do SR em manter a oxigenao arterial e eliminao do gs carbnico;

o Tipo 1- Hipoxmica: PaO2 < 60 mmHg;


o Tipo 2 Hipercpnica: PaCO2 > 50mmHg e pH <7,3; reteno de CO2 sinal de
insuficincia respiratria avalia-se a partir da gasometria (paO2, PaCo2, base
excesso, pH);

Ventilao
Integridade do centro respiratrio bulbar para que haja a ventilao adequada:
o Leses cerebrais de tronco ou Distrbios txico-metablicos graves:
Comprometimento do estmulo ventilatrio = IR;
Intoxicao por opiides (ateno aos anestsicos derivados morfina,
herona, codena, Meperidina, Fentanil, Metadona e etc) reverte com
antagonista = naloxona;
Fadiga da musculatura respiratria (aumento de T e/ou diminuio da fora) diafragma =
insuficincia respiratria:
o Diminuio da complacncia pulmonar = pulmo mais duro:
Pneumonias extensas, SDRA (sndrome do desconforto respiratrio agudo
alterao pulmonar sem o corao estar insuficiente), fibrose pulmonar, edema
agudo de pulmo;
Aumento da necessidade ventilatria:
o Sepse, acidose metablica, IC; - baixo dbito aumenta a necessidade ventilatria
Dificuldade em gerar gradiente de presso entre o ambiente e o espao pleural; broncoespasmo acentuado - auto PEEP, ocorre aumento de presso no interior do pulmo que
dificulta a entrada do ar;
Diminuio da fora muscular:
o Doenas crnicas, ventilao mecnica prolongada, senilidade;
Musculatura acessria
Ajuda no processo de expanso da caixa torcica;
ativada pela fadiga do diafragma;
No adulto:
o 1: tiragem subdiafragmatica e intercostal;
o 2: tiragem da frcula esternal m. ESCM e escalenos;
o 3: batimento das asas do nariz aumento do dimetro das narinas;
o 4: respirao paradoxal abdominal;
Questo de minutos para entrar em fadiga iminncia de parada
respiratria;
Vias areas prvias
Obstruo de via area superior:
o Queda da musculatura hipoglossa sobre a hipofaringe rebaixamento de conscincia;
- realizar manobra de abertura da VA;
Obstruo de via area inferior:
o Broncoespasmo:
Sibilos: incio na expirao, ao se agravar (acentuao do broncoespasmo),
acomete inspirao - pode evoluir para trax silente (no se ausculta entrada
do ar nos pulmes);
Tratar com 2-agonista, anticolinrgico e antinflamatrio (asma);

Reteno de CO2
Causa insuficincia respiratria do tipo 2 hipercpnica (reteno de CO2) e, secundariamente,
uma hipoxemia;
Oxigenao
Dficits de oxigenao so as causas mais frequentes e mais graves de hipoxemia;
Correo rpida = aumentar a FiO2 (frao inspirada de oxignio [atmosfrica ~ 20%]):
o Cateteres de baixo fluxo no so indicados;
o Mascaras de O2 de alto fluxo so indicadas elevam a FiO2;
o Fornecer presso positiva nas vias areas respirao introduz o ar quando percebe
que o paciente est inspirando;
Correo de hipoxemia
o Aumentar a FiO2 cateter nasal apenas para quem tem SatO2 > 90% (no corrige
hipoxemia, apenas suplementar);
Mscaras de alto fluxo = Venturi (mais comum) e Douglas;
Manobras de presso positiva (Bipap, Cpap nao invasivas) invasivas
(entubao orotraquela);

Difuso (membrana alvolo-capilar)


Enfisema pulmonar e fibrose pulmonar podem causar hipoxemia por dificultar a difuso dos
gases;
Espao morto e Shunt (relao ventilao perfuso V/Q)
Reduo da perfuso em locais adequadamente ventiladas (shunt):
o Principal causa de hipoxemia em pronto socorro e UTI;
o Shunt verdadeiro (CIV, fstula arteriovenosa) sangue passa da circulao venosa
para a arterial sem passar pela pulmonar.
o Colapso ou preenchimento alveolar causam o shunt: atelectasias, pus, transudato,
sangue levam a hipoxemia;
o Quanto maior o shunt, maior a hipoxemia;
Reduo da ventilao em locais que mantm perfuso adequada (espao morto):
o Queda aguda do DC = aumenta arterial do CO2 e hipoxemia;
o Muito importante na embolia pulmonar;
Sinais e sintomas de insuficincia respiratria
Antecedentes de doenas cardacas ou pulmonares, tabagismo, tosse, febre e sibilncia;
Taquipneia, respirao paradoxal e uso de musculatura acessria;
Alterao do nvel de conscincia;
Cianose, sudorese, taquicardia;
Sibilos: asma (broncoespasmo), corpo estranho, exacerbao da DPOC, embolia pulmonar;
Crepitao quadro pneumnico (pneumonia, pneumonite acometimento do parnquima
pulmonar por qualquer alterao) ou congesto pulmonar;
MV diminudo localizado pneumotrax ou derrames pleurais;

Manejo inicial do paciente com insuficincia respiratria


Monitorizao cardaca, de presso arterial e oximetria digital.
o A oximetria propicia uma medida direta e confivel da saturao de oxignio se esta
for superior a 70%, passando a ocorrer erros caso o valor seja menor.
o Erros de leitura podem ocorrer tambm em pacientes anmicos, com m perfuso
perifrica, ritmo cardaco irregular e uso de esmalte.
Em pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia (Glasgow < 9), instabilidade
hemodinmica ou risco de parada cardiorrespiratria = INTUBAO
OROTRAQUEAL IMEDIATA.
o Posicionar o paciente, preparar o material de intubao (laringoscpio, tubo
orotraqueal adequado, fio-guia e cuff testado certeza de que vai fixar no paciente),
pr-oxigenar com 100% de oxignio e realizar analgesia e sedao adequada por via
endovenosa (intubao de rpida sequncia).
Fentanil (2-3 g/kg em 1-2 min), seguido de etomidato (0,15-0,3 mg/kg) e
succinilcolina (relaxante muscular) (1,5 mg/kg).
Evitar a succinilcolina apenas nos pacientes com contraindicaes, tais como:
suspeita de obstruo de vias areas, hipercalemia ou miopatia.
Em pacientes com sinais claros de desconforto respiratrio, instabilidade hemodinmica e nos
quais haja suspeita de pneumotrax hipertensivo (trauma torcico, puno venosa
profunda):
o Realizar a puno do segundo espao intercostal com jelco e, a seguir, com a
estabilizao, realizar a drenagem torcica definitiva.
Caso o paciente no esteja na situao de emergncia acima, deve-se suplementar oxignio
com o objetivo de manter a saturao acima de 90%. Para isso, podemos utilizar cateter nasal
(at 4-5 L/min) ou mscara (at 10-15 L/min).
Aps estabilizao inicial:
o H e EF mais detalhados;
o Gasometria inicial avaliar oxigenao, ventilao e quadro metablico;
o Radiografia de trax;
o Outros exames para definir a etiologia;
Nos casos em que o paciente mantm desconforto mesmo com o oxignio suplementar e
encontra-se estvel, pode-se iniciar a ventilao no invasiva com um ou dois nveis de
presso (CPAP continuous positive airway pressure ou BiPAP bilevel positive airway
pressure), respeitadas suas indicaes e contraindicaes.
ALTERAO DO NVEL DE CONSCINCIA
Nvel de conscincia: indivduo est desperto ou no Glasgow interao entre sistema
reticular ativador ascendente (SRAA), hemisfrios cerebrais e sistema lmbico;

A
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e
r
t
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r
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M
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Expontnea

Estimulao

Dor

Sem abertura

Orientado

Confuso

Inapropriado

Incompreensvel

Sem resposta

Obedece comando

Localiza dor

Movimento inespecfico

Flexo

dor
decorticao
Extenso dor
descerebrao
Inespecfico

Contedo da conscincia: capacidade de


ateno do individuo, sua orientao
temporo-espacial, sua capacidade de
raciocnio, memoria e linguagem
atividade cortical superior;
Causas:
o Estruturais: doenas neurolgicas
primrias, destroem o SRAA;
o Metablicas:
causam
comprometimento funcional do
SRAA (mais comum);
Avaliao inicial
Modo
de
instalao
(sbito
ou
progressivo);
Sinais e sintomas neurolgicos precedentes
(dficits focais, convulses);
Uso de drogas ilcitas e lcitas;
Antecedentes
de
doena
heptica
(alteraes do metabolismo da amnia),
renal (acmulo de uria), pulmonar,
cardaca e psiquitrica;
HP de trauma craniano;
Avaliao do nvel e contedo de
conscincia;
Se h alterao do nvel de conscincia
CONDUTA INICIAL:
o Manter via area prvia intubao
orotraqueal para Glasgow < 9;
o Garantir oxigenao e perfuso
oxignio
suplementar,
infuso
volmica, drogas vasoativas;
o Realizar glicemia capilar e tratar
hipoglicemia;
o Definir a causa: estrutural (leso
do SNC) ou metablica?
Pupilas
Locais que controlam as pupilas esto no
tronco, prximos ao SRAA;
Avaliar forma, tamanho, reatividade luz;
o Midrase fixa bilateralmente leso
mesencefalica, comprometimento
do oculomotor
o Anisocoria herniao uncal
o Miose bilateral com preservao do
reflexo fotomotor OLHAR NO

LIVRO

Padro motor
Causas metablicas: achados simtricos;
Causas estruturais: achados assimtricos hemiparesia, hemiplegia;
Irritao menngea
Rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski se presentes: TC, coleta de lquor
meningoencefalite e hemorragia subaracnidea;

Se suspeitar de meningite, iniciar antibioticoterapia antes de qualquer coisa;


Encefalopatia difusa (metablica geralmente) X focal (estrutural geralmente)
Suspeita de encefalopatia metablica:
o Hemograma, sdio, potssio, clcio, magnsio, ureia, creatinina, glicemia, enzimas
hepticas e bilirrubinas;
Rastrear intoxicao e infeco (idosos sepse = encefalopatia metablica);
Se crise convulsiva: avaliao metablica, TC e coleta liqurica;
CONCLUSES
Todo paciente de emergncia deve ser avaliado na sala de emergncia e, assim que descartada
a possibilidade, devem ser removidos de l;
Atendimento deve sempre comear com ATLS;
Pedir ajuda! Enfermeiro, carrinho de parada, levar para sala de emergncia;

DISPNEIA
Sensao de falta de flego afeta at 50% dos pacientes da emergncia:
o sensao subjetiva de desconforto respiratrio, que consiste de sensaes
qualitativamente distintas e que variam em intensidade;
o Queixas de aperto no peito, sufocamento, falta de ar, incapacidade de encher o
pulmo de ar, e etc;
Pico de incidncia entre 55-69 anos;
Crnica > 1ms;
Lembrar da dispneia suspirosa psicognica;
Dispneia da IC tende a ser progressiva;

Etiologia e fisopatologia:
Demanda excessiva de ventilao ou distrbio ventilatrio;
A sensao envolve o centro respiratrio, quimio e mecanorreceptores, diafragma e msculos
esquelticos (alterao em qualquer um desses causa dispneia) SO ATIVADOS PELA
NECESSIDADE DE SATISFAZER AS DEMANDAS METABLICAS DO ORGANISMO;

Achados Clnicos
Manifestaes so dependentes da causa secundria;
Ortopneia dispneia que piora com decbito, sugestiva de IC ocorre com o paciente
acordado;

Dispneiaparoxsticanoturnaocorrehorasapsopacientedeitarse,quaseespecfica
deIC,pacienteacordacomdispneia;

Trepopneia decbito lateral do lado do pulmo acometido; h alterao na relao


ventilao/perfuso no pulmo acometido = derrame pleural unilateral e a doena
parenquimatosa unilateral.
Platipneia - dispneia que aparece ao se sentar e melhora ao deitar; pacientes com shunts
causados por doenas cardacas congnitas, shunts intrapulmonares ou na cirrose heptica.

Caractersticas clnicas de doenas associadas s varias condies causadoras de


dispneia:

AcometimentodasVAS:
o Corposestranhos,angioedema,anafilaxia(edema+histamina),traumaeinfeces;
o PresenadeestridoresomsemelhanteaosibiloemlocasdasVAS;
o Angioedema:comumleseseritematosasdepelenopruriginosas;
Asma:
o Tradedispneia,opressotorcicaesibilncia;
o Tossecomum;
o Sibilncia,roncoseusodamusculaturaacessria=especficosparaodiagnostico;
DPOC:
o Tossecrnicaprodutiva,dispneiaaosesforoseprogressiva+FR;
o Sibilancia,traxemtonel,hiperressonncia,eretenodeCO2nagasometria;
IC:
o Dispneiaaosesforos+dispneiaparoxsticanoturna;
o B3(galope),ictusgloboso,distensojugular;
o Sepresentes3dessesachados,IC.
Doenaintersticialpulmonar(DIP):
o Dispneiaaosesforos,Estertoresinspiratrios,Baqueteamentodigital;
Dispneiapsicognica:
o Sensaodesufocamento;
o Socomunsparestesiaseglobus;
EmboliaPulmonar:
o Dispneiasbita(permaneceaorepouso),taquicardiaedortorcica;
o PresenadeFR;
Doenasneuromusculares(DNM):
o Esclerosemltipla,GuillainBarreMiasteniaGravis;
o DispneiaporhipoventilaoeretenodeCO2(gasometria);

Examescomplementares
Em80%HeEFsosuficientes;
Rxdetraxetiologiadadispneia;
Gasometriaseoximetriadepulsoestiveralterada;
Asma:espirometriaepeakflow;
DPOC:VEF1/CVF<0,7ouVEF1<80%doesperado(nousadoememergncia);
DIP:Padrorestritivoemtestesdefunopulmonar;RXeTCcominfiltradosintersticiais;
DVascularP:HPprimriaedoenatromboemblica,ECOeTCpodemajudar;
IC:Rxdetrax(congestopulmonarecardiomegalia),ECG;
InvestigarinfartocomosmarcadoresCKMBetroponina;
Examesdeprimeiralinha
ECG: arritmias cardacas, distrbios de conduo, HV, alteraes isqumicas e doenas
pericrdicas;
Rxtrax:alteraespulmonaresedaparedetorcicaecardacas;
Hemograma e perfil metablico: anemia e policitemia (DPOC e DNM), Acidose
metablica(uremia,cetoacidosediabticaeICcombaixodbito);
Espirometria:Doenaobstrutivaoudoenaintersticial;
Oximetriadepulso:avaliaodagravidadedopaciente;
Examesdesegundalinha
Provadefunopulmonarcompleta,ECO,peptdeonatriurticocerebral,gasometriaarterial,
TCdetrax,Holtereestudoscintilogrficos;
Testesadicionais
Cateterismocardaco,broncoscopia;
Diagnsticodiferencial

Tratamento
Dependedaetiologia:
o IC:diurticosevasodilatadores;
o AsmaeDPOC:broncodilatadores;
Todosdevemreceberoxigniosuplementar;
Paradarespiratriaiminente:
o Rebaixamentodonveldeconscincia;
o Inabilidadeemmanteroesfororespiratrio;
o Cianose;
Insuficinciarespiratria=suporteventilatrio;

ANAFILAXIA
Manifestaes clnicas sistmicas desencadeadas por reaes mediadas pela IgE, aps a
exposioaumantgenoemindivduospreviamentesensibilizados;
Impossveldiferenciarreaespseudoalrgicasouanafilactidesclinicamente;
Atopia(rinite,asma,dermatiteatpica)nemsempreFRparaanafilaxia,anoseremcasos
deanafilaxiaaalimentos,ltex,exerccio,idiopticaeaocontraste;
umprocessomoduladoporIgE(hipersensibilidadedotipoI);
o Aps sensibilizao, em contato posterior, indivduo libera histamina, quimase,
triptase,heparina,fatorliberadordehistamina,citocinas,PGED2,eleucotrienos;
Aaodehistamina(receptoresH1eH2)causavasodilatao,broncoconstrio,aumentoda
permeabilidadevascular,hipersecreomucosaeativaodoSNA;
Causas:
Alimentos;
Venenosdeinsetos(ordemHymenopteraabelhasevespas);
Medicamentos (antibiticos,insulina,heparina,protamina, bloqueadores neuromusculares,
anestsicos,sulfasederivados,antiinflamatrios,opiceos,vacinas);
Exerccioassociadoaalimentosouisoladamente;
Imunoterapiaaplicaoteraputicadealrgenos;
HemoderivadosTransfusodeplasma
Outrascausas:xidodeetileno,Ltex,Progesterona,Lquidoseminal,Contrastes(iodados,
fluorescena),Idioptica.
Tiposdereao
Reaoaguda:segundosouminutosapsexposioliberaodemediadoresprformados;
Reaotardia:horasdepois,mesmosemreexposioalrgeno,apsasmanifestaesdafase
agudacessaremrelacionadomediadoresinflamatriosliberadospelasclulasrecrutadas;
Fasecrnica:ocorremudanaestruturaldotecidoexpostodeformarepetidaeprolongadaao
alrgeno;
Achadosclnicos
Alteraescardiovasculares,respiratrias,neurolgicas,cutneasegastrintestinais;
Sintomassurgemcomumentenaprimeirahoraapscontato;
Rapidezdossintomasproporcionalgravidade;
Sintomaspodemseprolongarporat48h:
Pele:urticria,angioedemaprecedidosdepruridoeeritemamanifestaomaiscomum;
Tonturasesncope:relacionadosounohipotensoouchoqueanafiltico;
Gastrintestinal:nuseas,vmitos,diarreiaeclicas;

VA: Estridor,disfonia,rouquido,dificuldadeparadeglutir(pensaremedemadeglote);
rinoconjuntivite;sibilnciaesensaodeapertonopeito(broncoespasmo);
Outros:perdadeconscincia,mortesbitaouconvulses;
Critriosdiagnsticos:
Critrio1:Inicioagudadaalterao(minutoouhoras);acometimentodepele,mucosasou
ambosepelomenosumdosseguintes:
o AcometimentodasVA(dispneia,estridorlarngeo,sibilos,hipoxemia);
o ReduodaPAousintomasdehipofluxosanguneo(sncope,incontinnciaurinria,
choque,hipotonia);
Critrio2:doisoumaisdosseguintesachados:
o Envolvimentodepelee/oumucosas;
o Acometimentorespiratrio;
o ReduodePAousintomasassociados;
o Sintomasgastrintestinaispersistentes(vmitos,dorabdominaleclicas);
Critrio3:
o ReduodaPAapsexposioaumconhecidoalrgenoparaopaciente;
Examescomplementares
Diagnosticoeminentementeclnico;
Quadroalrgicolocalizado(exposiolocalaoalrgeno)Xanafilaxia(exposiosistmica);
Alteraocutneadifusadeinstalaosbita?Pensaremanafilaxia;
Avaliar:
o Sintomassemelhantesnopassado?
o Definiragentecausalerelaotemporalentrecontatoeinciodesintomas;
o Listarmedicamentosusadospelopaciente;
o Pensaremreaoanafilactidequando:contrasteiodado;reaoocorreuemprimeiro
enicocontato(semfasedesensibilizaoo);
Diagnsticodiferencial

Tratamento
PCR: iniciar ACLS ateno manuteno das vias areas devido ao edema de glote
(cricotireoitomia)
Suporteinicial: O2sehouverenvolvimentorespiratrio;acesovenoso;fluidosisotnicos
endovenososeelevaodosmmiiparacontroleinicialdaPA;
Adrenalina:Principaltratamento,deveserprescritaomaisprecocepossvel;
o Subcutnea:casosleves;
o Intramuscular(coxa)picosmaisrpidosemaiorconcentrao;
o IM:1:1.000(ampolade1ml),dose:0,3a0,5mlde5em5,ou10em10,ou15em
15min,deacordocomagravidade;
o Endovenosa:casos mais graves,iminncia dePCR,choque,casos irresponsivos
1:10.000(ampolade1mldiludaem9mldeSF),dose:0,1a0,3mleminfusolenta

(5min);
o Intervalosdeaplicao:cada5,10ou15min,norteadospelagravidadedoquadro
clnico e pela resposta aplicao anterior, alm do aparecimento de afeitos
colaterais;
o Aplicao no deve ser feita em locais prximos ao de injeo da substancia
causadoradeanafilaxia;torniquetesnosorecomendados;

AntihistamnicoH1eH2:
o Emadultoscomquadroalrgicoagudo,ousodeambasasmedicaesdeterminaa
resoluomaisrpidadaurticria,masnoalteraocontroledaPAoudeoutros
sintomas;
o Aviadeadministraopodeserparenteralouoral,sendoaparenteralmaisutilizada;
o Difenidramina(IVouIM):
Apresentao:10mg/ml;
Dose:25a50mgat4/4oude6/6h;
o Ranitidina(IV):
Apresentao:25mg/ml;
Dose:50mgat8/8h;
Corticosterides:
o Objetivodeatenuarreaestardiasetratarobroncoespasmo;
o MetilpredinisolonaPodeseusardosesequivalentesdeoutros:
o IV:125mgatde6/6h;
o VO:40a60mgatde6/6h;
Broncodilatadores inalatrios para acometimento de VA inferior tratamento de
broncoespasmo;
Drogasvasoativaseminfusocontnuaparapacientescomhipotensorefratrio(dopaminae
noradrenalina);
Glucagonemcasosirresponsivosadrenalina,geralmente,devidoaousoprviodebloq;
o Possui propriedades inotrpicas e cronotrpicas positivas e efeitos vasculares
independentesdoreceptor,almdeinduziroaumentodascatecolaminas;
o EC:nuseas,vmitosehiperglicemia;
o IM:1a2mgde5/5min;
o EV:1a5mgem5min,seguidodeinfusocontnuade515g/min;
Concluso
Observao(8a24h)recomendadapara:
o Apresentao clnica inicial mais grave hipotenso, broncoespasmo e edema de
faringe;
o Reaoinicialmaisdemorada>30minapsestmulo;
o AnafilaxiaapsexposiooralATB;
Altaapscontroleclnicoeorientaesdepreveno;
Medicaodemanuteno:AIESeantihistamnicodurantes34dias;
Interromperousodebloqueadores,atmesmoocolrioparaglaucoma;
Orientarquantoaousodeobjetosqueinformemasensibilidadedopaciente;

ASMA
Doena inflamatria crnica e intermitente das VA:
o Dispneia, tosse, sibilos, obstruo varivel e hiperresponsividade das VA;
o Normalmente reversvel se grave, pode ser fatal;

Etiologia
Fator precipitante mais comum INFECCAO VIRAL 80% das exarcebaes agudas;
o Quadro de poucos dias, com piora progressiva e sintomas associados (coriza e
faringite);
o Rinovirus, influenza-virus, VSR;
Aeroalrgenos e mudanas climticas crise asmtica desencadeada rapidamente (em horas);
Infeces M. e C. Pneumoniae;
Uso de algumas medicaes: AAS e -bloq;
Estresse emocional e exerccio fsico;
Alimentos;
Aditivos;
Fisiopatologia
Inflamao crnica das VA, leva a hiperreatividade da musculatura lisa;
o Pode ser precipitada por alrgenos, poeira, agentes qumicos, IVAS;
Nveis sricos de IgE esto aumentados ativao crnica da imunidade humoral;
Resposta aos aeroalrgenos mediada por mastcitos:
o Precoce: inicio imediato que se resolve em uma ou duas horas;
o Tardia: 50% dos casos; trs a doze horas depois com desenvolvimento de inflamao
e hiperresponsividade;
o Ocorre contrao da musculatura lisa, aumento da permeabilidade vascular,
acumulo de eosinfilos e mastcitos;
leve ou moderada na maioria dos casos e controlvel com medicao;
Manifestaes cnicas
Trade dispneia, opresso torcica e sibilncia;
Episdios recorrentes
o Dispneia (incapacidade de fazer o ar entrar);
o Sibilncia;
o Opresso torcica;
o Tosse;
o Pode haver expectorao;
Paciente com alto risco para evoluo desfavorvel:
H de intubao ou UTI = MAIS IMPORTANTE PREDITOR!!
H de exacerbao grave com inicio subto;
Poucos sintomas apesar de ter grave broncoespasmo;
Rpida piora clnica;

Uso de mais de dois frascos de 2-agonista por ms;


Acompanhamento ambulatorial inadequado;
Comorbidades (DPOC e CV);
Hospitalizao ou uso do servio de emergncia no ltimo ano;
Doena psiquitrica associada;
Uso de AIES oral;
Dados da historia da crise atual
Durao prolongada dos sintomas e demora em procurar auxilio;
Exacerbacao na vigncia de corticoterapia e broncodilatadores adequados;
Recidiva dos sintomas apos horas ou poucos dias de atendimento de emergncia;
Presenca de comorbidades;
Exame clnico (tudo em gradao de gravidade leve, moderado e grave)
Posio: capaz de deitar, prefere ficar sentado, incapaz de deitar;
FC: <100bpm, 100-120bpm, >120bpm (aumento da gravidade do paciente);
FR: aumentada, >30irpm (indicativo de gravidade);
Pulso paradoxal (medio da P sistlica com maguito, ao inspirar ela cai, indicando opresso
torcica): <10mmHg, 10-25mmHg, >25mmHg, ausente;
Fala: sentenas, frases, monosslabos, incapaz de falar;
Uso dos msculos acessrios: no usa, respirao paradoxal;
Sudorese;
Ausculta do trax: sibilos expiratrios, inspiratrios, ausculta silenciosa (preditor de Iresp);
Cianose;
Estado mental: agitado ou normal, agitado, confuso ou sonolento;
Determinao objetiva (tudo em gradao de gravidade leve, moderado e grave)
VEF1 (espirometria);
Pico de fluxo respiratrio (peak flow);
SatO2: >95%, 92-95%, <92%;
PO2: normal, >60mmHg, <60mmHg
PCO2: <42mmHg, > ou igual a 43mmHg;
Exames complementares
Diagnstico no PS clinico, exames so para avaliar a gravidade, sugerir complicaes e
fatores precipitantes;
Rx de trax: feito apenas em suspeita de pneumonia, pneumotrax e derrame pleural, em
pacientes com indicao de internao e sem melhora esperada com tratamento;
Sat arterial O2: deve ser feita em todos e, se < 90%, oferecer oxignio suplementar;
Gasometria arterial: deve ser colhida em doentes com hipoventilao, desconforto
respiratrio importante, VEF1 e PFE <30% do predito;
Hemograma: doentes febris e com expectorao purulenta;
Eletrlitos: indicados para pacientes com necessidade de internao bom para avaliar a
hipocalemia em decorrncia do uso constante de 2agonista e alta dose de AIES;
ECG: pacientes com DCV, DPOC e >50 anos;

Prova de funo pulmonar ou Peak Flow: avaliam de forma mais exata a gravidade do
quadro do paciente;
Diagnstico diferencial
Obstruo das VAS;
Disfuno de glote;
Doena endobrnquica;
IC descompensada;
Pneumonia eosinoflica;

Vasculite sistmica;
Tumor carcinoide, embolia pulmonar
ou DPOC;
Pneumonia por agentes qumicos ou
exposio drogas (colinrgicas e
inseticidas);

Tratamento
2-agonistas:
o Teraputica imediata mais importante;
o Deve ser prescrito assim que o paciente chega;
o Seu efeito inalatrio potencializado com o uso sequencial;
o Inalaes a cada 15 ou 20 min, totalizando 3 na primeira hora, aps chegar ao PS;
o Fenoterol:10 a 20 gotas diludas em 3 a 5 ml de soro fisiolgico;
o Salbutamol preferencial: 2,5 a 5mg (10 a 20 gotas) com 3 a 5 ml de soro
fisiolgico;
o Aps a primeira hora, deve ser avaliado;
o Efeitos colaterais so dose dependentes:
Taquicardia, palpitaes, ansiedade, hipocalemia e tremores;
Raramente dor torcica, arritmias e isquemia miocrdica;
o Via parenteral no possui vantagem sobre a inalatria recomendada apenas para
doentes graves e com ausncia de resposta terapia inalatria (muito raro);
Anticolinrgicos:
o Combinados com os 2-agonistas;
o Brometo de ipratrpio: 5mg (40 gotas) adicionados ao 2-agonista;
Corticosteroides:
o Ajudam na resoluo mais rpida da obstruo do fluxo areo e diminuem a taxa de
recidiva;
o Crise aguda de asma: Corticoide sistmico de 5 a 14 dias:
Hidrocortisona: dose inicial EV, 200 a 300 mg e aps 100 a 200 mg EV de seis
em seis horas no ultrapassar 800mg/dia;
Metilprednisolona: 40 mg EV e aps de 6/6h evitar ultrapassar 160mg/dia;
Prednisona: 1 a 2mg/kg/dia (40 a 80 mg/dia) dose inicial de 40-60mg;
o No h necessidade de retirada gradual se o tempo de uso foi menor que 3 semanas;
o AIES inalatrio deve ser prescrito aps alta, para pacientes com asma persistente,
associado ao corticoide oral;
Metilxantinas:
o No so recomendadas nas primeiras horas de tratamento de broncoespasmo;
o O uso de aminofilina aumenta em trs vezes as chances de efeitos colaterais;
o No recomendado - apenas em casos muito graves, irresponsivos ao tratamento
inicial;
Sulfato de magnsio:
o Diminui a necessidade de internao em asmticos graves;
o VEF1 <30%; ireesponsividade terapia inicial; ausncia de melhora aps a primeira
hora VEF > 60%;
o 1,2 a 2g de Mg EV durante 20-30 min;
o No h efeitos colaterais significativos;
o Nebulizao de salbutamol em soluo com magnsio mais eficaz;
Oxignio:
o Manter saturao > ou igual a 92%;
o Preferncia por baixo fluxo;
Antibioticoterapia, mucoltico, sedativos e fisioterapia respiratria: so contraindicados
no manejo da crise aguda de asma;
Considerar intubao endotraqueal e ventilao mecnica se:

o
o
o
o
o
o
o
o

Acidose respiratria;
Hipoxemia grave;
Alterao do sensrio (nvel de conscincia);
Parada respiratria;
Parada cardiorrespiratria;
Bradicardia;
Usa-se para sedar o paciente quetamina ou propofol + succinilcolina;
Doente com asma tem excelente prognstico e intubao temporria;

Crise leva a moderada PFE ou VEF1 >50%, SatO2>92%:


o B2 agonistas IN (inalatrio), cada 10 a 20 min na primeira hora:
Reavaliar depois da primeira hora. Definir frequncia de uso do medicamento
a partir da resposta do paciente, dependendo da gravidade da crise;
Fenoterol: 10 a 20 gotas em 3 a 5 ml de SF 0,9%;
Salbutamol: 10 a 20 gotas em 3 a 5 ml de SF 0,9%;
Aqui no entra o anticolinrgico (brometo de ipratrprio)
o Corticoide VO:
Prednisona: 40 a 60mg/dia;

No h benefcio da via venosa sobre a via oral (endovenosa esta indicada


apenas para crises muito graves;
Crise grave PFE <30% ou VEF1 < 50%, SatO2 >92%:
o B2 agonistas IN, cada 10 a 20 min na primeira hora:
Reavaliar depois da primeira hora. Definir frequncia de uso do medicamento
a partir da resposta do paciente, dependendo da gravidade da crise;
Fenoterol: 10 a 20 gotas em 3 a 5 ml de SF 0,9%;
Salbutamol: 10 a 20 gotas em 3 a 5 ml de SF 0,9%;
Aqui no entra o anticolinrgico (brometo de ipratrprio)
o Corticoide VO:
Prednisona: 40 a 60mg/dia;
No h benefcio da via venosa sobre a via oral (endovenosa esta indicada
apenas para crises muito graves;
Crise muito grave PFE ou VEF1 < 30%, SatO2 <92%:
o B2 agonistas + anticolinrgicos, IN, a cada 10 a 20 min.
o Corticide IV:
A posologia e equivalncia no regida por ensaios clnicos;
Hidrocortisona:
Dose inicial: 500 ou 100mg dependendo da gravidade;
Manuteno 100mg 4/4 ou 6/6h;
Metilprednisolona:
Dose: 40mg inicial e aps 6/6h (evitar ultrapassar 160mg/dia);
o Oxigenoterapia por cateter nasal;
o Sulfato de magnsio IV:
1,2 a 2g durante 20 a 30 minutos;

Resposta em 1 a 4 h
Boa
o Sintomas e achados clnicos mnimos ou ausentes;
o PEF ou VEF1>80%;
o Alta hospitalar: 2 agonista IN, corticoide oral e IN;
Parcial
o Sintomas e achados clnicos leves;
o PEF ou VEF1 60-80%;
o Internao em enfermaria;
Inadequada
o Piora, sintomas graves, sonolncia, confuso, PaCO2 > ou igual a 45mmHg;
o Internao em UTI;
o Avaliar necessidade de intubao;

EMBOLIA
Histria Clnica

Dispneia de incio sbito sinal mais importante;


Dor torcica geralmente pleurtica por irritao da pleura:
o Quando mbolo maior, a dor pode ser subesternal e simular sndrome coronariana
aguda;
Diaforese (sudorese profusa por hiperestimulao simptica);
Principais fatores de risco
Primrio ou no provocado:
o Sem causa aparente;
o Idade superior a 65 anos;
o Viagem de longa distncia de avio, > 9horas;
o Obesidade;
o Tabagismo;
o Sndrome metablica;
o Fatores herdados e trombofilias;
Deficincia de protena C e S;
Deficincia de antitrombina;
Deficincia de fator V;
Secundrio ou provocado:
o EpisdioprviodeTVPouEP;
o Imobilizao;
o Psoperatrio;
o Trauma;
o Usodecontraceptivoshormonais;
o Gravidez;
o Antecedentesdemalignidade(Cncer)aumentodacoagulabilidadedosangue;
o Doenaclnicaaguda(pneumonia,insuficinciacardaca,etc.);
o Obesidade;
o Sndromedosfosfolpidesdemembrana;
Exame clnico
Taquicardia;
Taquipneia;
Possvel febre baixa;
Cianose;
Avaliao da probabilidade pr-teste
Escore PERC (pulmonar embolism rule-out criteria)
o Objetivo: identificar o paciente com muito baixo risco de empolia pulmonar (EP);
Procedimento:
o Avaliar inicialmente por um dos escores de probabilidade (Wells ou Genebra se
esses escores indicarem a probabilidade alta de EP no se deve fazer o PERC):
Baixa probabilidade: segue para o PERC;
Intermediria ou alta probabilidade: escore de PERC sem utilidade;
o Todas as variveis do escore PERC devem obrigatoriamente ser negativas;
o Qualquer resposta sim indica que o escore PERC no pode descartar EP;

Escore de Wells (adotado pela sociedade brasileira de cardiologia)

Escore PERC [respostas: sim ou no -- probabilidade!]

Idade igual ou acima de 50 anos?

Hemoptise?

Histria de cirurgia ou trauma recente necessitando de intubao nas ltimas 4


semanas?

TVP ou EP prvios?

Uso de estrgeno?

Pulso maior que 100bpm?

Oximetria de pulso <95% em ar ambiente?

Edema unilateral de mmii?

Exames complementares
ECG
o Sobrecarga aguda VD
o Bloqueio de ramo direito
o Desvio de precordiais para direita
o Padro S1Q3T3
o Inverso de T V1 a V4 (anormalidade mais comum)
Radiografia de trax
o Hipoperfuso pulmonar
o Dilatao da artria pulmonar
o Atelectasia
o Derrame pleural
o Elevao da hemicpula diafragmtica
Gasometria arterial
o Pouco especfica para diagnstico
o Orienta a indicao de oxigenao suplementar e intubao endotraqueal
o Hipoxema ou hipocapnia
D-dmero
o Produto de degradao de fibrina pela plasmina
o Alta sensibilidade, mas pouca especificidade. Indicado somente para pcts
com baixos ou mdios escores de probabilidade
o D-dmero negativo (<500mcg/l) no descarta EP em pct com alta
probabilidade

RESUMO ANA EMBOLIA

Etiologia e Fisiopatologia

Principais fatores de risco

Primrio, idioptico ou no provocado


Sem causa aparente
Idade > 65 anos
Viagem de longa distncia
Obesidade
Tabagismo
Sndrome metablica
Trombofilia
o
fator V de Leiden
o
mutao do gene da protrombina
o
deficincia de protena C e S

Secundrio ou provocado
Imobilizao
Ps-operatrio
Trauma
Uso de contraceptivos hormonais
Gravidez
Cncer prvio ou em atividade
Doena clnica aguda (pnm, IC)
Episdio prvio de TVP ou EP
Obesidade
Sndrome de fosfolpides de membrana

Alteraes hemodinmicas e pulmonares

Martins, 8 ed., 2013, p. 727

Quadro clnico

Dor torcica geralmente pleurtica por irritao da pleura


o
geralmente esse pcts apresentam embolia de pequenas artrias, perifricas, subpleurais
o
quando o mbolo maior, a dor pode ser subesternal e simular SCA
Taquipneia e dispneia de incio sbito (podendo piorar durante horas a vrios dias)
o
indicam grande embolia
o
podem vir associadas a dor torcica em aperto (isquemia de VD)[
Diaforese
Sncope e hipotenso
o
indicam grande EP, geralmente em grandes artrias

Martins, 8 ed., 2013, p. 728

Avaliao da probabilidade pr-teste


Deve ser feita primeira pelos escores de Wells ou Genebra
Se baixa probabilidade, continuar com PERC
Se a probabilidade for intermediria ou alta, PERC no apresenta utilidade

Escore de Wells
Sinais clnicos de TVP
Diagnstico alternativo menos provvel que EP

+ 3.0
+ 3.0

TVP ou EP prvios

+ 1.5

FC > 100 bpm

+ 1.5

Cirurgia ou imobilizao nas ltimas 4 sem.

+ 1.5

Hemoptise

+ 1.0

Cncer

+ 1.0

BAIXA PRBOBABILIDADE

0-2

INTERMEDIRIA PROBABILIDADE

3-6

ALTA PROBABILIDADE

Escore de Genebra

Martins, 8 ed., 2013, p. 729

Pulmonar embolism rule-out criteria (PERC)


Idade 50
Cirurgia ou trauma requerendo hospitalizao nas ltimas 4 sem.
TVP ou EP prvio
Hemoptise
Uso de estrgenos
Pulso > 100 bpm
SaO2 < 95% em ar ambiente
Edema unilateral em mmii

Todos as variveis devem ser negativas para descartar EP

Exames complementares

Martins, 8 ed., 2013, p. 739

RXT: excluso de outras causar de dispneia e dor torcica


Atelectasias laminares
Derrame pleural
Elevao da hemicpula diafragmtica
Achados clssicos de EP (raros): amputao da a. pulmonar, hipoperfuso pulmonar
(oligemia) e infiltrado em forma de cunha
Dilatao da a. pulmonar

Gasometria arterial
Graus variveis de hipoxemia e hipocapnia podem ocorrer, mas so inespecficos para
diagnstico
Pode orientar instituio de oxigenoterapia ou IOT

ECG: maior utilidade para diagnstico diferencial

Taquicardia sinusal
BRD
Sobrecarga aguda de VD
Padro S1Q3T3
Desvio das precordiais para a direita
Inverso de T de V1 a V4 (alterao mais comum)

Troponina e BNP
Aumento de troponinas indica pior prognstico e maior risco de complicaes
Aumento de BNP ou pro-BNP indica dilatao de cmaras cardacas com maior risco de
complicaes

D-dmeros
Produzidos quando a enzima plasmina inicia o processo de degradao de um cogulo
(fibrina)
Muito sensveis, mas pouco especfico, sendo indicados apenas quando h baixa ou mdia
probabilidade de EP
o
D-dmero < 500 g/L descarta EP nesses pcts
Situaes em que a especificidade muito baixa (< 10%) e, portanto, pouco til: pcts
internados, ps-op.; pcts > 75a; qualquer evento trombtico ou sangramento recentes; gestantes
o
recentemente foi sugerido cutoff de 750 g/L para idosos, mas estudos de validao
so necessrios

Mapeamento ventilao-perfuso (V/Q)


Talvez til no pct que no possa usar contraste na TC
No pode ser feito no pct mais sintomtico
Metodologia: albumina marcada com tecncio para perfuso pulmonar e inalao de
substncia radioativa (xenon ou krypton) para delimitar ventilao; imagens em vrios cortes
so obtidas e buscam correlao entre a ventilao e a perfuso
Resultados possveis
o
alta probabilidade: anticoagulao, sem necessidade de outros exames (VPP = 88%)
o
no diagnstico (baixa ou intermediria probabilidade)
o
normal: V/Q normal + baixa probabilidade clnica descartam EP

Tomografia multidetector de trax


Vantagens em relao ao V/Q: permite melhor avaliao de doenas que simulam EP (IC,
DPOC, disseco de aorta, derrame pleural, tumor, pnm...), visualizao direta do mbolo,
maiores sensibilidade e especificidade; em relao angiografia pulmonar: no invasiva e
mais segura
Recomenda-se TC como primeiro exame de imagem, aps avaliao de probabilidade prteste e dosagem de D-dmeros
til na estratificao de risco de complicaes ou de morte

US + doppler de mmii
Se positivo (no compressibilidade das veias profundas): diagnstico de TVP
anticoagulao, sem necessidade de exames adicionais
Se negativo: exames adicionais
Melhor sensibilidade e especificidade no TVP proximal do que no distal

Arteriografia pulmonar
Padro-ouro para diagnstico de EP
Contraindicaes: alergia ao contraste, insuf. renal, IC grave, plaquetopenia grave, estado
geral ruim

Ecocardiograma

Identificao de pcts com pior prognstico (alto risco de bito ou tromboembolismo


recorrente): hipocinesia de VD, HP persistente, forame oval patente, trombo livre e flutuante
em AD

Estratificao de risco

Marcadores mais teis na estratificao de risco

Clnicos
o
hipotenso (PAS < 90 mmHg ou queda da PAS > 40 mmHg da presso de base)
o
choque
Disfuno de VD
o
eco: dilatao de VD, hipocinesia ou HP
o
TC: dilatao de VD
o
aumento de BNP (> 90 pg/ml) ou do pro-BNP (> 500 pg/ml)
Leso miocrdica
o
troponina elevada

Risco de morte precoce de acordo com a classificao de risco

Martins, 8 ed., 2013, p. 732

hipotenso sustentada (> 15 min.)

ndice de gravidade da embolia pulmonar (PESI)

Martins, 8 ed., 2013, p. 733

ndice de gravidade da embolia pulmonar simplificado

Martins, 8 ed., 2013, p. 733

Tratamento

Martins, 8 ed., 2013, p. 734


Martins, 8 ed., 2013, p. 740

Anticoagulao inicial
Enquanto se aguardam exames complementares, se probabilidade de EP intermediria ou alta,
deve-se iniciar anticoag. imediatamente
Contraindicaes: sangramento ativo, plaquetopenia, hipertenso grave, trauma importante e
cirurgia recente

Heparina no fracionada

Bolus de 80 U/kg (mx. 4.000 U) IV + bomba de infuso de heparina (18 U/kg/h) com coleta
de coagulograma (TTPA) de 6/6 h, mantendo-o entre 46-70 s (1,5 a 2,3 vezes o controle)

Ajuste de heparina comum:


Martins, 8 ed., 2013, p. 735

HBPM
A vantagem da heparina de baixo peso molecular em relao no fracionada que ela no
necessita de bomba de infuso IV nem controle com coagulograma
Sua segurana se aplica a indivduos com funo renal normal e peso entre 40-120 kg
o
se IR, pode-se usar HBPM, mas deve-se monitorizar (inibio antifator-Xa)
o
no se deve prescrever, se clearance de creatinina < 30 ml/min. se no houver
monitorizao com o fator Xa
Drogas disponveis
o
Dalteparina, 200 U/kg, SC, mid
o
Enoxaparina, 1,5 mg/kg, SC, mid
o
Nadroparina, 171 U/kg, SC, mid
o
Tinzaparina, 175 U/kg, SC, mid
o
Fondaparinux

peso < 50 kg: 5 mg SC, mid

peso 50-100 kg: 7,5 mg SC, mid

peso > 100 kg: 10 mg SC, mid

Heparina no fracionada subcutnea


No h necessidade coagulograma
Excluir pcts com creatinina > 2,3 mg/dl
Heparina no fracionada "concentrada" (1 ml = 20 mil U de heparina ou 1 ml = 25 mil U)
Dose inicial: 333 U/kg, SC mid
Manuteno: 250 U/kg SC bid

Manuteno da anticoagulao
EP com causa reversvel que foi corrigida: anticoag por 3 meses
EP idioptico: anticoag. por 3 meses e avaliar manuteno por tempo idenfinido
EP/TVP recorrentes: anticoag. por tempo indefinido

EP/TVP + cncer ativo: anticoag. por tempo indefinido

Anticoagulao oral
Em EP de baixo ou intermedirio risco de complicaes, prescreve-se anticoag. oral em
conjunto com HBPM ou fondaparinux (mantidos por pelo menos 5 dias)
Opes teraputicas
o
warfarina sdica (antagonista da vit. K), 5 mg VO, em jejum, mid tto de escolha

ajustar para manter INR entre 2 e 3

suspender HBPM ou fondaparinux se INR na faixa teraputica por 2 dias


consecutivos
o
dagibatran (inibidor da trombina), 150 mg VO, bid

diminuir dose para 75mg bid se clearance de creatinina entre 15-30 ml/min.

no necessita de controle com INR

suspender HBPM ou fondaparinux aps 7 dias


o
rivaroxaban (inibidor do fator Xa), 15 mg VO bid por 3 sem. e depois disso 20 mg
VO mid

no necessita de controle com INR

suspender HBPM ou fondaparinux aps 7 dias

parece causar menos sangramento que dabigratan

Tromblise
H indicao de tromblise, com janela teraputica de at 14 dias, embora o principal
benefcio seja nas primeiras 72h
o
ativador de plasminognio tecidual (tPA alteplase): 100 mg IV em 2h (associado
heparina no fracionada) tromboltico de escolha
o
estreptoquinase: 1.500.000 unidade IV em 2h
o
uroquinase: 4.400 U/kg/hora em 12-24h
Indicao de tromblise com tPA em EP de intermedirio risco
o
risco de sangramento baixo
o
custo-benefcio razovel
o
evoluo ruim (IRp grave)
o
achados de prognstico adversos (BNP, troponina, eco ou TC)

Filtro de veia cava


Insero percutnea (femoral ou jugular)
Indicaes
o
pcts com contraindicaes a anticoag. plena
o
EP de repetio de pcts adequadas anticoagulados
o
Complicaes grave por anticoag.

DOR OU DESCONFORO TORCICO sempre realizar ECG


Na sala de emergncia podem chegar paciente estveis, ambulatoriais, ou com risco iminente
de morte;
1/5 das causas de desconforto torcico so relacionadas sndrome coronariana;
A abordagem inicial visa confirmar ou afastar este diagnstico e outras causas potencialmente
fatais;
Dor somtica X Dor visceral

Somtica (mais discriminativa, altera com a postura e movimentao, fibras A alfa)


geralmente no emergncia, e a visceral sim (fibras do tipo c, no so discriminativas, dor
em queimao, mal localizada, pode vir acompanhada de nusea e vmito);
Causas de dor torcica
Msculo esqueltica (somtica):
o Leses em costela fratura, metstase e trama;
o Nervos sensitivos Herpes zoster (quando a dor comea antes da leso queimao,
porm bem localizada e no atravessa a linha central);
o Costocondrite (ao apertar o paciente sente dor no local);
o Fibromialgia;
o Sndromes radiculares (geralmente por alteraes inflamatrias, nervo toca parede do
saco dural h irradiao da dor acompanhando os dermtomos C4-C7 mimetizam
dor anginosa);
o Dores musculares;
Gastroesofgicas
o RGE mimetiza dor anginosa retroesternal; Se for regio inferior do VE ou D, a dor
em queimao ser epigstrica;
o Espasmo esofgico;
o Esofagite;
o lcera pptica;
o Gastrite;
o Ruptura de esfago (causada por vmitos acentuados e excessivos);
Psiquitricas (paciente com dor, com exames normais)
o Transtorno do pnico;
o Transtorno de ansiedade generalizada;
o Depresso;
o Transtornos somatoformes (paciente que est somatizando dor psicolgica que
corresponde a uma dor fsica);
Vasculares
o Disseco de aorta (diferena entre pulsos);
Torcica extremamente grave rompe e mata a grande maioria dos
pacientes;
Abdominal menos grave;
o Aneurisma de aorta (causado por HAS leva a dilatao);
Cardacas
o Isqumica: Sndrome coronariana aguda;
o No isqumica:
Pericardite;
Estenose artica (grave pode produzir dor torcica gradiente de presso entre
VE e AO > 60mmHg = fluxo baixo que produz dor parecida com a isqumica
- dor por diminuio de aporte sanguneo, h HVE e consequente aumento de
demanda muscular, que no suprida devido ao baixo fluxo sanguneo
melhor avaliada pelo ECO);
Cardiomiopatia hipertrfica (obstruo da sada de VE);
Pulmonares
o Pneumotrax;
o Embolia pulmonar;

o Pleurite;
o Hipertenso pulmonar (Rx de trax, ECO tambm ajuda medir PS na artria
pulmonar, ECG sinais de sobrecarga de VD);
Abdome superior
o Pancreatite;
o Colecistite;
o Abcesso subfrnico; (dor por compresso do frnico causando dor torcica) no Rx
possvel ver alterao de densidade na regio subfrnica alm da elevao da cpula,
porm o exame de escolha o US;
Caractersticas da dor torcica tempo da dor MUITISSIMO importante para o
diagnstico
Definitivamente anginosa
Provavelmente anginosa histria do paciente o que nos leva ao diagnstico:
o Tem a maioria das caractersticas da dor anginosa;
o H necessidade de confirmao por exames complementares;
Provavelmente anginosa:
o Padro atpico DM, idoso, obesos, psiquitricos;
o Necessita de exames complementares para excluso;
Definitivamente no anginosa;
Achados de riscos de complicaes
Idoso DAC costuma ser mais grave;
Desconforto durante o exerccio e irradiao:
o Sndrome coronariana aguda;
Vmitos intensos:
o Ruptura de esfago;
o Dor anginosa pode causar nuseas e vmitos devido alteraes autonmicas;
Novo dficit neurolgico associado, dor torcica ripo rasgando, irradiao para o dorso:
o Disseo de aorta;
o AVE;
Dor pleurtica (dor ventilatrio dependente):
o TEP, pneumotrax, pericardite (tambm dor ventilatrio dependente alterao da
movimentao do mediastino);
Dor com dispneia:
o SCA, TEP, DPOC, EAP (edema agudo pulmonar), pneumonia, pneumotrax e IC;
Dor torcica, histria de trauma e dispneia:
o Contuso pulmonar ou cardaca, hemotrax, pneumotrax, trax instvel;
Hipotenso GRAVE
o IC, TEP, SCA, pneumotrax hipertensivo, tamponamento cardaco, disseco de
aorta;
Diaforese importante;
Assimetria de PA e pulsos:
o Disseco de aorta;
Sopro sistlico em foco artico:
o Estenose artica;
Sopro diastlico:

o Insuficincia artica (disseco retrgrada pode causar insuficincia artica ECO),


disseco de aorta;
Enfisema subcutneo:
o Pneumotrax, ruptura de esfago;
Crepitaes bilaterais;
o Indicativa de IC;
Febre com ou sem alterao da ausculta:
o Pneumonia e Pleurite;
Dor torcica isqumica
Dor, desconforto, queimao, sensao de opresso - aperto no peito (principalmente na
frcula esternal);
Localizao:
o Precrdio, retroesternal;
o Epigstrio pode melhorar com eructao;
Sintomas associados:
o Diaforese, palpitaes (devido ao desenvolvimento de arritmia), nuseas, vmitos e
dispneia (por edema instersticial durante a crise);
Irradiao:
o Ombro, braos, mandbula (altamente sugestiva);
Fatores desencadeantes
o Estresse fsico ou emocional;
o Sem fatores;
Histria
Fatores de alvio:
o Repouso ?
o Nitrato sublingual ?
o Eructao;
Durao:
o 10-20 min;
o Mais que 20 min considerar infarto;
Caracterstica anginosa Histria:
o Principal valor preditivo;
Considerar outros sintomas equivalentes anginosos:
o Palpitao, sncope, hipotenso, dor epigstrica, dispneia, confuso mental, vmitos,
diaforese;
Fatores de risco
Tabagismo;
HAS;
DM;
HDL baixo, LDL alto;
HF parente prximo de primeiro grau antes de 55 anos (h), 65 (m);
Idade do paciente H 45, M 55;
Obesidade;
Sedentarismo;

Probabilidade de isquemia miocrdica


Alta probabilidade (ao menos um):
o HP de corionariopatia alta probabilidade de sofrer um segundo infarto nos prximos
6 meses, sendo a maior incidncia at 3 meses;
o Dor torcica sugestiva ou semelhante dor prvia;
o Diaforese;
o Edema pulmonar e crepitao;
o Hipotenso;
o I Mitra transitria;
o Alteraes transitrias de ST (maior ou igual a 0,05mV) alterao durante a dor
altamente sugestivo de SCA;
o Inverso da onda T com sintoma (maior ou igual a 0,2mV) fazer eletro durante a
dor;
o Elevao das enzimas cardacas;