FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AJARAN 2010 / 2011 Nama Akademi Nomor Pendaftaran Nama

Lengkap : : : Akademi Fisioterapi Muhammadiyah Banda Aceh Diisi oleh petugas

Jenis Kelamin Tinggi Badan Berat Badan Tempat/ Tanggal Lahir Alamat Lengkap (Tempat Tinggal)

: : : : :

Pria cm kg

Wanita

Telp/HP Email Asal Sekolah Kewarganegaraan : : :

KELENGKAPAN BERKAS (dapat dikirimkan ke email; unmuha.akfis@gmail.com melalui hasil scanner atau diserahkan/dikirim ke akademik) 1. Photo copy Ijazah/ STTB dilegalisir/ Surat Lulus dari Kepala Sekolah 2. Photo copy DANUN yang dilegalisir 3. Pas Photo Hitam Putih terbaru ukuran 4 x 6 (5 lembar) Banda Aceh, ....................................2010

_____________________ Petugas Pendaftaran

______________________ Nama Lengkap Peserta

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful