ANEXO: 1

VERSO: I
VIGNCIA:

TTULO: ANLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR)

DADOS GERAIS
Nmero da ordem de servio

Localizao do servio

Local

Descrio do servio a ser executado

Responsvel pela execuo do servio (lder da equipe executora em campo)

Nome da empresa

REQUER PERMISSO DE TRABALHO ESPECIAL PTE

ATERRAMENTO TEMPORRIO

Sim

ENTRADA EM ESPAO CONFINADO

No

TRABALHO A QUENTE

PERIGOS/ASPECTOS
Equipamento
rotativo/girante

Rudo
Movimentao / iamento de
carga (Ex. ponte rolante e outros)

Levantamento / Transporte
de Peso Manualmente

Projeo de partcula

Incndio / fogo

Batida contra

Prensamento de membros

Esforo fsico

Desmoronamento

Animais peonhentos
(cobra, aranha, escorpio) /
abelha

Exposio ao sol

Lquido corrosivo (cido)

Superfcie lisa / Escorregadia

Material cortante/perfurante

Terreno irregular

Trnsito de veculos /
Circulao veculos

Ar comprimido

Queimadura (parte quente)

gua / leo pressurizado

Exploso (arco eltrico)

Produto qumico

Queda em curso dgua

Resduo perigoso

Poluente atmosfrico

Vibrao

Umidade / encharcado

Trabalho a Quente

Agentes Biolgicos

Diferena de Nvel (Ex

Nicho Stop Log, Acesso galeria,
escadas)

Escavao / Perfurao
(Solo)

Espao Confinado

Choque Eltrico (Ex. painis,

rea restrita, ferramentas
eltricas)
Condio Hiperbrica
(Mergulho)

Outros. Qual:

Trabalho em altura

Deficincia de iluminao

Outros. Qual:

Calor /Frio (desconforto

trmico)

Outros. Qual:

MEDIDAS DE CONTROLE - EPC - Equipamento de Proteo Coletiva

Isolamento de rea

Barreira de isolao

Aterramento temporrio

Boia salva-vidas

Placa de sinalizao

Kit de proteo ambiental

Iluminao temporria

Basto de salvamento

Lanterna porttil

Bandeja de conteno

Vara de manobra

Detector de Tenso / Corrente

Corda

FISPQ (produto qumico)

Manta / tapete isolante

LOTO (bloqueio)

Linhas de Vida

Vara telescpica para trabalho

em altura

Extenso com DR ou
Painel Eltrico com DR

Outros. Qual:

MEDIDAS DE CONTROLE - EPI - Equipamento de Proteo Individual

Capacete com jugular

Calado com biqueira

culos de segurana

Protetor auricular

Luva de algodo pigmentada

Luva de Poliuretano PU

Luva de vaqueta/raspa

Luva de borracha/PVC/Nitrlica

Luva isolante de Alta Tenso

Balaclava

Uniforme retardante a chama

Mscara semifacial

Mscara facial

Sistema autnomo de ar

Sistema de ar mandado

Bota de borracha

Roupa impermevel

Roupa de TYVEC

Avental impermevel

Viseira transparente

Viseira escura (arco eltrico)

culos de ampla viso

Protetor solar

Colete salva-vidas

Colete refletivo

Luva isolante de Baixa

Tenso

Perneira de couro
(Animais Peonhentos)

Cinto
Acessrios

de

Segurana

COLABORADORES AUTORIZADOS QUE EXECUTARO O SERVIO

NOME COMPLETO

Anderson Bonifcio Gonalves da Silva

Bruno Gustavo da Silva
Leandro da Rocha da Silva

Data

Data

Data

Data

Data

Data

ANEXO: 1
VERSO: I
VIGNCIA:

TTULO: ANLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR)

EXPEDIO DA APR

Data

Horrio

Nome do tcnico de segurana do trabalho AES ou SAP

Responsvel pela execuo do servio (lder da equipe executora em

campo)

Assinatura

Assinatura

Nmero da atividade descrita na (IT Instruo de Trabalho) que ser realizada no dia:
REVISO DA APR

Data

H riscos adicionais em relao ltima reviso?

SIM

Horrio

NO Quais?

Medida de controle:

Nmero da atividade descrita na (IT Instruo de Trabalho) que ser realizada no dia:
Responsvel pela execuo do
servio (lder da equipe executora em
campo)

Assinatura

Nmero da atividade descrita na (IT Instruo de Trabalho) que ser realizada no dia:
Responsvel pela execuo do servio
(lder da equipe executora em campo)
DEVOLUO/ENCERRAMENTO DA APR

Assinatura
Data

Horrio

Nome do tcnico de segurana do trabalho

Responsvel pela execuo do servio (lder da equipe executora em

campo)

Assinatura

Assinatura

Observaes___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
ASSUNTO DO DILOGO DIRIO DE SEGURANA
Data:___/___/___ ____________________________________________________________________________
Data:___/___/ ___ ____________________________________________________________________________
Data:___/___/ ___ ____________________________________________________________________________
Data:___/___/ ___ ____________________________________________________________________________
Data:___/___/ ___ ____________________________________________________________________________
Data:___/___/ ___ ____________________________________________________________________________