1.0 CONCEPTO
El estudio bsico de la anovulacin se refiere al conjunto
de normas, conductas, recomendaciones, exmenes diagnsticos y pasos a seguir para establecer la etiologa de la
anovulacin en una pareja; este estudio deber ser integral
y organizado, y est dirigido a mdicos especialistas en
Ginecologa y Obstetricia, bilogos de la reproduccin y
a todo aquel que maneje parejas con infertilidad.
2.0 SINOPSIS
2.1 Objetivos: proporcionar una gua lgica para efectuar el diagnstico etiolgico y seleccionar el tratamiento de eleccin de la anovulacin.
2.2 Resultados: con la aplicacin oportuna y efectiva
de los lineamientos propuestos se lograr una mayor efectividad en el diagnstico y tratamiento de la
anovulacin.
2.3 Evidencia: se investig en la base de datos de Medline, revistas de reproduccin de renombre mundial
as como la base de datos de Cochrane en busca de
los artculos publicados hasta mayo del 2010, sobre
los temas relacionados con el diagnstico y tratamiento de la anovulacin.
2.4 Criterios de evidencia: la evidencia obtenida fue
revisada y evaluada por comits ad hoc de sociedades de medicina reproductiva como AMMR, ASRM,
ESHRE, ALMER quienes a su vez emiten recomendaciones generales y especficas al respecto.
683
Lineamientos en infertilidad
No deber tratarse ningn caso de anovulacin hasta no tener un diagnstico etiolgico ya que inicialmente es necesario descartar padecimientos potencialmente letales o que generen secuelas.
La induccin de ovulacin farmacolgica es sencilla, barata y efectiva en la mayor parte de los casos.
No deber de inducirse la ovulacin sin seguimiento folicular ya que ste es crucial para prevenir un
embarazo mltiple o sndrome de hiperestimulacin
ovrica y evitar prdidas de tiempo y dinero.
El disparo de HCG al final de la induccin de ovulacin se puede realizar con diversos frmacos o incluso omitirse y esperar a que las concentraciones
estrognicas promuevan el pico fisiolgico de la LH.
En mujeres obesas con sndrome de ovarios poliqusticos deber de considerarse la prdida de peso,
ya que esto disminuye los andrgenos circulantes e
incrementa la frecuencia de ovulacin.
En mujeres obesas con sndrome de ovarios poliqusticos que no ovulen con citrato de clomifeno
deber de considerarse la combinacin de citrato de
clomifeno con metformina ya que por la frecuente
684
En mujeres con amenorrea hipotalmica e IMC (ndice de masa corporal) menor a 20, deber de considerarse la ganancia de peso, ya que sta reanuda
frecuentemente la ovulacin
4.0 INTRODUCCIN
La anovulacin participa como factor nico, o asociado a
otros, en 30-40% de los casos de infertilidad, por lo que
constituye la causa ms frecuente de la misma. Como
la falta de ovulacin acontece con frecuencia junto a
trastornos menstruales, en especial amenorrea u oligomenorrea, las alteraciones en el ritmo menstrual alertan
para su diagnstico. En ocasiones no se presenta al inicio
de la evaluacin, pero s despus por estrs, al realizar
procedimientos diagnsticos o teraputicos especficos,
por ejemplo, histerosalpingografa, inseminacin teraputica, u otros, por lo que su existencia debe confirmarse o
descartarse durante diferentes etapas en el estudio de la
pareja infrtil.
5.0 CONSIDERACIONES GENERALES Y
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La anovulacin es uno de los factores absolutos de infertilidad con mejor pronstico debido a la disponibilidad
de ms y mejores inductores de ovulacin, aunada a un
conocimiento ms profundo de la foliculognesis y su
regulacin, lo que permite disear regmenes teraputicos
ms fisiolgicos y eficaces.
La incidencia de la anovulacin es mayor ahora, entre
otras cosas, por la complejidad del mundo actual, por el
mayor estrs para las mujeres que ahora se desempean en
Ginecologa y Obstetricia de Mxico
685
Lineamientos en infertilidad
686
Entre stas destacan la enfermedad de Hand-SchullerChristian (histiocitosis X), cuya causa es un granuloma
eosinfilo multifocal con lesiones hipotalmicas destructivas, hipopituitarismo (causa de pubertad retardada) y
diabetes inspida. Otras lesiones infiltrantes son la sarcoidosis, granulomatosis de Wegener y hemocromatosis.
Entre las lesiones no infiltrantes estn las ocasionadas por
traumatismos craneanos o la radiacin externa.
6.2.1.3 Lesiones hipotalmicas hereditarias
Destacan en esta categora los siguientes cuadros clnicos: sndromes de Laurence-Moon-Biedl, de Kallmann,
de Johnson-McMillin, de Prader-Willi e hipogonadotropismo secundario a hipoplasia suprarrenal y trastornos
psiconeuroendocrinos (anovulacin dependiente de estrs,
anovulacin secundaria a prdida de peso, anovulacin
asociada con ejercicio, vinculada a drogas, pseudocisis o
embarazo fantasma, sndrome del cuerpo lteo persistente).
6.2.2 Anovulacin crnica hipofisiaria
En esta categora, como en la hipotalmica, hay que distinguir las lesiones tumorales de las que no lo son. Entre
stas ltimas estn las lesiones quirrgicas, por radiacin,
postinfarto, hiperplasias, compresivas no tumorales, farmacolgicas, entre otras.
6.2.2.1 Secundaria a hiperprolactinemia
6.2.3.4 Obesidad
687
Lineamientos en infertilidad
688
6.2.5 Tratamiento
La combinacin con otros medicamentos se utiliza cuando los parmetros clnicos, de laboratorio y de gabinete
sealan que de inicio est indicado su empleo o cuando
la administracin nica de citrato de clomifeno con los
esquemas habituales o con incrementos de dosis y duracin
no induce ovulacin, o hay falta de desarrollo folicular, o a
pesar de ste persiste la anovulacin, ya sea por falla en el
mecanismo de retroalimentacin positiva para la liberacin
de LH o por alteraciones en el moco cervical o en la fase
ltea. Entre los agentes ms ampliamente utilizados con
este fin estn:
1. HCG. Para pacientes que persisten anovulatorias a
pesar de un buen desarrollo folicular con produccin
estrognica adecuada y en donde, aparentemente,
el mecanismo de retroalimentacin positiva determinante del pico preovulatorio de LH se encuentra
alterado. Se utiliza HCG, en dosis de 5000 a 10 000
UI o 250 g de la preparacin recombinante.
2. Corticoides. En pacientes anovulatorias, hirsutas,
con elevacin de andrgenos sricos de origen suISSN-0300-9041 Volumen 79, nm. 11, noviembre 2011
prarrenal, ovrico o mixto, que no responden al citrato de clomifeno solo. En dosis diarias de 0.5 a 1 g
de dexametasona o su equivalente en otros corticoides como metilprednisolona, etc.
3. Agonistas dopaminrgicos. Son los medicamentos
de eleccin para anovulacin vinculada a hiperprolactinemia. Pueden utilizarse solos, como se ve a
continuacin, pero cuando aun as la ovulacin no se
restaura se combinan con citrato de clomifeno.
4. Hormonas tiroideas. Slo estn indicadas en hipotiroidismo. El tratamiento se inicia con T4 a dosis de
100 a 200 mg/diarios y la dosis se ajusta de acuerdo
con las determinaciones hormonales.
5. Gonadotropinas hipofisarias. Cuando no hay respuesta al citrato de clomifeno pero se logra un moderado desarrollo estrognico y de produccin de FSH
y LH, en lugar de secuenciar citrato de clomifeno
y gonadotropinas cambiar a gonadotropinas solas,
como se ve a continuacin; se administran en forma
de HMG a dosis de 75 UI diarias. Con este esquema
la dosis requerida de HMG para producir ovulacin
se reduce aproximadamente 50%, lo que disminuye
los costos.
6. Progesterona. Est indicada despus del citrato de
clomifeno cuando ste ocasiona una fase ltea deficiente. Su dosis diaria es 50 mg por va intramuscular o 100 mg por va vaginal dos veces al da. Es decir, para alcanzar los mismos niveles plasmticos de
progesterona con vulos vaginales se requiere una
dosis mucho mayor que cuando se emplean mpulas
intramusculares.
7. Metformina. Como la gran mayora de pacientes con
SOP cursan con resistencia a la insulina, el tratamiento previo o durante la administracin del citrato
de clomifeno es una opcin completamente vlida
como primera lnea de tratamiento, en especial en
pacientes con resistencia a la insulina demostrada u
obesidad que con mayor frecuencia se asocia a resistencia a la insulina. La dosis es de 500 a 1500 mg
diarios segn el peso de la paciente.
6.2.5.1.2 Gonadotropinas hipofisiarias
689
Lineamientos en infertilidad
La administracin de los antagonistas induce un hipogonadismo inmediato y pasajero por supresin de la FSH y
LH. Se evita el efecto estimulante inicial (flare up) que se
observa con los agonistas; adems los antagonistas son ms
potentes en la supresin de FSH y LH bioactiva que los
agonistas. Se utilizan en dosis diarias de 0.250 mg diarios.
6.2.5.1.6 Inhibidores de aromatasas
Cuando el efecto antiestrognico del citrato de clomifeno es grande en endometrio y en moco cervical, se
recomiendan los inhibidores de aromatasas, que inhiben
690
Los impresionantes logros en investigacin farmacutica con tecnologa de ADN recombinante al sintetizar
FSH, LH y HCG, permiten disear protocolos teraputicos
ms fisiolgicos y efectivos, ajustados a la medida de las
necesidades individuales y con menor probabilidad de
complicaciones. Los nuevos frmacos pueden administrarse solos o combinados, de mayor o menor duracin,
con mnimas dosis de solvente y dispositivos ingeniosos
para aplicacin subcutnea que dan comodidad e independencia a las pacientes. Adems, la disponibilidad de
agonistas y antagonistas de GnRH, as como la posibilidad
de utilizar accin de LH con LHr, HMG o bajas dosis de
HCG, sensibilizadores a accin de la insulina, agonistas
dopaminrgicos, inhibidores de aromatasas, etc., permite
mayores variantes de tratamiento y esquemas ms amigables y menos demandantes, logrando un mejor control
sobre los ciclos con disminucin de los tiempos y costos
de los tratamientos de induccin de ovulacin y mejores
resultados cuando la seleccin es cuidadosa.
Especial insistencia se dedica a prevenir y reducir los
efectos colaterales secundarios a la induccin de ovulacin, en especial a los resultantes de hiperestimulacin
como el sndrome de hiperestimulacin ovrica y el embarazo mltiple, sin olvidar los efectos a largo plazo de las
alteraciones hormonales secundarias a la anovulacin y las
especficamente relacionadas con el sndrome de ovarios
poliqusticos. Asi como a no inducir ovulacin sin un estudio bsico de la pareja que descarte factor espermtico
y obstruccin tubaria.
691
Lineamientos en infertilidad
8.0 CUADROS
Cuadro 1. Flujograma de la amenorrea
Prl
TSH
VI
FSH
VII
d-FSH
NI .
692
Prolactina
Hormona estimulante del tiroides
Progesterona
Estrgeno
Hormona estimulante del folculo
Hormona liberadora del folculo
Sangrado
Determinacin
Normal
No S.
E+P
No S.
IV
Adm. GnRH
Prl
TSH
P
E
FSH
GnRH
S
D
NI
Adm. P
VIII
+
III
II
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
Falla hipotalmica
Falla hipofisiaria
Falla ovrica
Falla de rgano blanco
Prolactinoma
Hiperprolactinemia funcional
Hipotiroidismo
Disfuncin hipotlamo - hipofisiaria
Corroboracin peridica
Tipos de anovulacin
Crnica
hipotalmica
Causa ms frecuente
de SAC
Crnica
hipofisiaria
Cr. mecanismos
RA inadecuada
Hiperprolactinemia
tumoral o no
tumoral
Seales
inapropiadas para
el eje C-H-H
No anomalas
intrnsecas ovricas
S. Silla turca vaca
Potencialmente
reversible
Solteras activas,
intelectuales, bajo
peso, estrs,
adiccin,
frmacos,
ejercicio, etc.
Imperativo:
descartar
presencia
hipotalmica
Tumores, lesiones
no tumorales y
hereditarias
Hipopituitarismo
postnecrosis
aguda (Sheehan)
Lesiones
compresivas
no tumorales
Ej. Tuberculomas,
depsitos grasa,
etc.
Deficiencia
aislada de
gonadotropinas
(1) SHGB,
(2) metabolismo y
produccin extragonadal de
estrgenos
> Estrgenos
extraglandular
Obesidad
Sndrome ovarios
poliqusticos
Endoc. -inmun.
-metablica
Disfunciones
suprarrenales
(hipo o hiper)
Disfunciones
tiroideas
(hipo o hiper)
Ovario
refractario a
gonadotropinas
(S. de Savage)
Otros transtornos
sistmicos,
inmunolgicos
y metablicos
Hiperprolactinemia
tumoral o no
tumoral
693
Lineamientos en infertilidad
Tratamiento
Estilo de vida
Etiologa especfica
No
promocin
inespecfica
de
ovulacin
Grupos I, II y IV
Citrato de clomifeno
Gonadotropinas hipofisiarias
Tratamiento de eleccin
Aislado o en combinacin
Induccin de
ovulacin pura
SOP
Integridad eje
HH-gnadas y
reserva ovrica
Programacin
de ovulacin
Ej. IUI
Estimulacin
ovrica
controlada
Estimulacin
ovrica mnima
En combinacin
Agonistas de GnRH
HCG
Antagonistas de GnRH
Corticoides
Agonistas
dopaminrgicos
Inhibidores de aromatasa
Hormonas
tiroideas
Gonadotropina
hipofisiaria
Otros medicamentos
Progesterona
Metformina
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10.0
BIBLIOGRAFIA
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