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Ginecol Obstet Mex 2011;79(11):683-696

III. Diagnstico y tratamiento de la anovulacin

1.0 CONCEPTO
El estudio bsico de la anovulacin se refiere al conjunto
de normas, conductas, recomendaciones, exmenes diagnsticos y pasos a seguir para establecer la etiologa de la
anovulacin en una pareja; este estudio deber ser integral
y organizado, y est dirigido a mdicos especialistas en
Ginecologa y Obstetricia, bilogos de la reproduccin y
a todo aquel que maneje parejas con infertilidad.
2.0 SINOPSIS
2.1 Objetivos: proporcionar una gua lgica para efectuar el diagnstico etiolgico y seleccionar el tratamiento de eleccin de la anovulacin.
2.2 Resultados: con la aplicacin oportuna y efectiva
de los lineamientos propuestos se lograr una mayor efectividad en el diagnstico y tratamiento de la
anovulacin.
2.3 Evidencia: se investig en la base de datos de Medline, revistas de reproduccin de renombre mundial
as como la base de datos de Cochrane en busca de
los artculos publicados hasta mayo del 2010, sobre
los temas relacionados con el diagnstico y tratamiento de la anovulacin.
2.4 Criterios de evidencia: la evidencia obtenida fue
revisada y evaluada por comits ad hoc de sociedades de medicina reproductiva como AMMR, ASRM,
ESHRE, ALMER quienes a su vez emiten recomendaciones generales y especficas al respecto.

ISSN-0300-9041 Volumen 79, nm. 11, noviembre 2011

2.5 Beneficios, daos y costos: la aplicacin de las


recomendaciones en esta gua debe generar como
resultado la disminucin en el tiempo de evaluacin, diagnstico etiolgico y tratamiento electivo y
alterno de la anovulacin, contribuyendo esto a la
atencin expedita y adecuada de la pareja infrtil, as
como a la disminucin del riesgo de complicaciones
o iatrogenias.
3.0 RECOMENDACIONES CONCRETAS
Las indicaciones para investigar si existe anovulacin son:

Trastornos menstruales de cualquier tipo predominando la oligomenorrea o amenorrea.

Sospecha por datos obtenidos en una historia clnica


detallada. (Ejemplo, datos que sugieran estrs agudo
o crnico)

Datos sugerentes por el examen fsico. (Ejemplo:


signos de alteraciones endocrinas, metablicas, etc.)

Alteraciones en el peso corporal como obesidad o


desnutricin.

Trastornos psicolgicos como anorexia o bulimia.

Enfermedades inmunolgicas como lupus eritematoso sistmico o sndrome de anticuerpos antifosfolpidos.

Datos sugestivos de endocrinopatas como hipotiroidismo, hiperprolactinemia o hiperandrogenismo.

Enfermedades sistmicas como diabetes mellitus,


sndrome de Cushing o insuficiencia renal.

Toxicomanas como alcoholismo, tabaquismo o drogadiccin.

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Lineamientos en infertilidad

Frmacos que alteren el eje hipotlamo-hipfisisovario como los progestgenos de depsito.

La determinacin de progesterona srica a mitad de


la fase ltea es suficiente para corroborar o descartar
anovulacin.

Existen flujogramas que facilitan el diagnstico etiolgico de la anovulacin y tambin de la amenorrea


(Cuadro 1), para descartar su origen central, perifrico, por retroalimentacin inadecuada o bien secundaria a patologas sistmicas.

No deber tratarse ningn caso de anovulacin hasta no tener un diagnstico etiolgico ya que inicialmente es necesario descartar padecimientos potencialmente letales o que generen secuelas.

El tratamiento deber ser etiolgico, englobando


terapias para padecimientos sistmicos, medidas
nutricionales, cambios de hbitos atlticos, eliminacin de toxicomanas, referencia a especialistas
como neurlogos, onclogos, nefrlogos o reumatlogos.

La induccin de ovulacin farmacolgica es sencilla, barata y efectiva en la mayor parte de los casos.

El citrato de clomifeno sigue siendo el tratamiento


de primera lnea de la causa ms frecuente de anovulacin: el sndrome de ovarios poliqusticos, seguido
de inhibidores de aromatasas, menotropinas y gonadotropinas.

No deber de inducirse la ovulacin sin seguimiento folicular ya que ste es crucial para prevenir un
embarazo mltiple o sndrome de hiperestimulacin
ovrica y evitar prdidas de tiempo y dinero.

El disparo de HCG al final de la induccin de ovulacin se puede realizar con diversos frmacos o incluso omitirse y esperar a que las concentraciones
estrognicas promuevan el pico fisiolgico de la LH.

En mujeres obesas con sndrome de ovarios poliqusticos deber de considerarse la prdida de peso,
ya que esto disminuye los andrgenos circulantes e
incrementa la frecuencia de ovulacin.

En mujeres obesas con sndrome de ovarios poliqusticos que no ovulen con citrato de clomifeno
deber de considerarse la combinacin de citrato de
clomifeno con metformina ya que por la frecuente

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asociacin a resistencia a la insulina, esto incrementa la tasa de ovulacin.


En mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos y


concentraciones altas de andrgenos, deber de considerarse la combinacin de citrato de clomifeno con
glucocorticoides ya que esto incrementa la tasa de
ovulacin.

En mujeres con amenorrea hipotalmica e IMC (ndice de masa corporal) menor a 20, deber de considerarse la ganancia de peso, ya que sta reanuda
frecuentemente la ovulacin

En mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos a


quienes se les induce la ovulacin con gonadotropinas, las dosis bajas de FSH promueven mejores tasas
de ciclos monofoliculares y menores tasas de SHO y
embarazos mltiples.

4.0 INTRODUCCIN
La anovulacin participa como factor nico, o asociado a
otros, en 30-40% de los casos de infertilidad, por lo que
constituye la causa ms frecuente de la misma. Como
la falta de ovulacin acontece con frecuencia junto a
trastornos menstruales, en especial amenorrea u oligomenorrea, las alteraciones en el ritmo menstrual alertan
para su diagnstico. En ocasiones no se presenta al inicio
de la evaluacin, pero s despus por estrs, al realizar
procedimientos diagnsticos o teraputicos especficos,
por ejemplo, histerosalpingografa, inseminacin teraputica, u otros, por lo que su existencia debe confirmarse o
descartarse durante diferentes etapas en el estudio de la
pareja infrtil.
5.0 CONSIDERACIONES GENERALES Y
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La anovulacin es uno de los factores absolutos de infertilidad con mejor pronstico debido a la disponibilidad
de ms y mejores inductores de ovulacin, aunada a un
conocimiento ms profundo de la foliculognesis y su
regulacin, lo que permite disear regmenes teraputicos
ms fisiolgicos y eficaces.
La incidencia de la anovulacin es mayor ahora, entre
otras cosas, por la complejidad del mundo actual, por el
mayor estrs para las mujeres que ahora se desempean en
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Diagnstico y tratamiento de la anovulacin

reas que antes eran exclusivas de los hombres. A esto se


agregan las tendencias de la vida moderna como embarazos
ms tardos, ejercicios extenuantes, dietas muy restrictivas,
tabaquismo, automedicacin, drogadiccin, etc., as como
la patologa metablica, endocrina y psicolgica diversa
como obesidad, hiperprolactinemia, hiperandrogenismo,
diabetes, anorexia nerviosa, depresin, y tantas otras.
Tanto el exceso como la deficiencia de peso corporal
condicionan anovulacin.
Los inductores de ovulacin slo estn indicados cuando se desea lograr un embarazo. Los resultados dependen
de la seleccin cuidadosa de las pacientes, descartando
a aqullas con insuficiencia ovrica. Antes de iniciar un
esquema teraputico se debe verificar el correcto estado
de los factores restantes que participan en la infertilidad.
En otras palabras, los inductores de ovulacin se destinan
a pacientes anovulatorias que deseen embarazarse y cuya
etiologa sea falla o disfuncin hipotalmica-hipofisaria
con ovarios normales.
Si coexisten factores que favorezcan anovulacin como
estrs, exceso o disminucin acentuada de peso, hbitos
nocivos, etc., se procura eliminarlos, puesto que solo
con ello mejora mucho el pronstico. En ocasiones, se
requiere personal mdico y paramdico especializado en
el tratamiento de la patologa asociada ya sea psicolgica,
metablica, endcrina, inmunolgica, sistmica, etc.
Personal con experiencia debe encargarse de indicar
los inductores, que incluya alternativas de tratamiento,
prevencin y tratamiento de complicaciones para mejorar
resultados y disminuir riesgos.
Para fines ms prcticos la Organizacin Mundial de la
Salud dividi los casos de anovulacin en cuatro grupos:
Grupo I. Pacientes con anovulacin, niveles bajos de
gonadotropinas endgenas y escasa produccin de
estrgenos.

Grupo II. Pacientes con disfuncin hipotalmica,


que presentan anovulacin u oligoovulacin y niveles altos de estrgenos,

Grupo III. Pacientes con falla ovrica, con niveles


altos de gonadotropinas y estrgenos bajos y

Grupo IV. Pacientes con hiperprolactinemia con y


sin tumor.

La induccin de ovulacin est indicada en todas ellas


excepto en el grupo III, candidatas a donacin de vulos
y terapia estrognica sustitutiva. Respecto al amplio y
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frecuente grupo II de anovulacin de la OMS, que incluye mujeres normogonadotrpicas, normoestrognicas,


anovulatorias y oligomenorreicas, la causa ms frecuente
es el sndrome de ovarios poliqusticos que, a su vez,
puede subdividirse en varios subgrupos de acuerdo con
la existencia o no de factores como obesidad, hiperprolactinemia, disfuncin tiroidea, resistencia a la insulina,
participacin andrognica suprarrenal, o combinaciones.
Tambin puede dividirse en tpico o atpico, con o sin
tratamiento previo, etc.
Durante la evaluacin se debe brindar apoyo, educacin, consejo y explicaciones respecto a preparacin para
exmenes, en qu consisten y por qu en ocasiones deben
repetirse. Tambin se presentan opciones de tratamiento,
pronstico, efectos colaterales, costos, y otros detalles,
para que la pareja participe en forma activa.
6.0 COMPONENTES DEL DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA ANOVULACIN
6.1 Evaluacin bsica inicial

La evaluacin inicial de la anovulacin debe incluir, como


mnimo, una historia clnica completa y un examen fsico
minucioso.
6.1.1 Interrogatorio clnico

Es imperativo un interrogatorio clnico orientado que


incluya fecha de menarqua, patrn menstrual, anorexia o
bulimia, dismenorrea, historia obsttrica, mtodos anticonceptivos previos, historia quirrgica plvica o abdominal,
historia familiar, patrn de peso, hbitos de ejercicio,
alimentacin, medicamentos, sntomas sistmicos, estado
general, uso de drogas, hbitos socialmente aceptados
como tabaquismo, alcoholismo, exceso de ejercicio, etc.
6.1.2 Examen fsico

El examen fsico debe incluir constitucin general, biotipo


y facies caractersticas, signos vitales, datos antropomtricos, bsqueda de signos de hiperandrogenismo, hiper o
hipotiroidismo, galactorrea, evaluacin del estado estrognico, datos sugestivos de padecimientos sistmicos, etc.
6.2 Tipos de anovulacin
6.2.1 Anovulacin crnica hipotalmica

La anovulacin crnica implica ausencia de anomalas


intrnsecas del ovario y la potencialidad de regresar a

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Lineamientos en infertilidad

un funcionamiento gonadal normal cuando se restaure


el estmulo gonadotrpico apropiado. La disfuncin
hipotalmica es la causa ms frecuente de anovulacin
crnica, pero es imperativo descartar trastornos tumorales
hipofisarios o hipotalmicos. sta es la que antes se consideraba idioptica y se caracteriza por la cesacin de ciclos
menstruales, sin evidencia demostrable de anomalas
anatmicas o funcionales en el eje hipotlamo-hipfisis
ovario, ni de ninguna otra disfuncin endocrina.
Es ms frecuente en solteras con vida muy activa,
ocupaciones intelectuales, aumento de estrs, ingestin
de tranquilizantes, peso menor del ideal, irregularidades
menstruales, ejercicio acentuado, automedicacin, drogadiccin, etc. Son comunes las influencias adversas alrededor
de la pubertad en este tipo de pacientes, como prdida de
un familiar cercano, mala situacin econmica, cambio
de trabajo o desempleo, cambios de escuela, periodos de
exmenes, etc. Esta amenorrea es hipogonadrotrpica, con
un defecto preferencial sobre LH. Si la amenorrea es por
factores psicgenos, la supresin de los mismos mediante
tratamiento especializado, cambios ambientales o empleo
temporal de psicofrmacos produce remisin del problema. Es conveniente descartar causas farmacolgicas de la
amenorrea ya que tranquilizantes, hipotensores, anorexgenos, productos hormonales, drogas, y tantos ms, pueden
ocasionar el problema. Antes de clasificar a la anovulacin
como psicgena, es imperativo descartar las alteraciones
orgnicas hipotalmicas siguientes:
6.2.1.1 Compresin o destruccin del hipotlamo por tumores

Los craneofaringiomas constituyen, aproximadamente, 3%


de las neoplasias intracraneanas (son ms frecuentes en
hombres) y causan destruccin o compresin hipotalmica.
Es ms comn la localizacin extraselar. Habitualmente
son qusticos, aunque hay slidos o mixtos. De manera
habitual causan alteraciones visuales e hipopituitarismo.
Para detectarlos son necesarios estudios radiogrficos especializados como TAC o resonancia magntica nuclear, en
casos muy especiales angiografa, neumoencefalografa,
etc. El tratamiento de eleccin es quirrgico para resolver
compresiones locales, especialmente del quiasma ptico.
La ablacin total del tumor es difcil y ocasiona daos a
estructuras vecinas. Lo habitual es que se requiera radioterapia posterior y terapia endocrina sustitutiva, que incluya
HGH, puesto que el hipopituitarismo resultante es comn.

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6.2.1.2 Lesiones hipotalmicas adquiridas no tumorales

Entre stas destacan la enfermedad de Hand-SchullerChristian (histiocitosis X), cuya causa es un granuloma
eosinfilo multifocal con lesiones hipotalmicas destructivas, hipopituitarismo (causa de pubertad retardada) y
diabetes inspida. Otras lesiones infiltrantes son la sarcoidosis, granulomatosis de Wegener y hemocromatosis.
Entre las lesiones no infiltrantes estn las ocasionadas por
traumatismos craneanos o la radiacin externa.
6.2.1.3 Lesiones hipotalmicas hereditarias

Destacan en esta categora los siguientes cuadros clnicos: sndromes de Laurence-Moon-Biedl, de Kallmann,
de Johnson-McMillin, de Prader-Willi e hipogonadotropismo secundario a hipoplasia suprarrenal y trastornos
psiconeuroendocrinos (anovulacin dependiente de estrs,
anovulacin secundaria a prdida de peso, anovulacin
asociada con ejercicio, vinculada a drogas, pseudocisis o
embarazo fantasma, sndrome del cuerpo lteo persistente).
6.2.2 Anovulacin crnica hipofisiaria

En esta categora, como en la hipotalmica, hay que distinguir las lesiones tumorales de las que no lo son. Entre
stas ltimas estn las lesiones quirrgicas, por radiacin,
postinfarto, hiperplasias, compresivas no tumorales, farmacolgicas, entre otras.
6.2.2.1 Secundaria a hiperprolactinemia

La causa ms frecuente de anovulacin crnica hipofisaria


es la que depende de hiperprolactinemia. La hiperprolactinemia, de acuerdo con su gravedad, causa defectos en
fase ltea, oligoovulacin, anovulacin y amenorrea. Es
causa de anovulacin o est asociada con la anovulacin
de otras causas. Si la galactorrea acompaa a la amenorrea,
la hiperprolactinemia es ms seria as como ms alta la
incidencia de prolactinomas.
6.2.2.2 Dependiente de tumores

De los tumores intracraneanos, los hipofisarios constituyen de


10 a 15% y de ellos los adenomas son el tipo ms frecuente.
6.2.2.3 Sndrome de silla turca vaca

Se denomina as a un sndrome que se presenta ms en


mujeres adultas, comnmente obesas, en las cuales la
silla turca aumenta de tamao en forma simtrica y la
hipfisis se encuentra aplanada en el piso de la misma (da
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Diagnstico y tratamiento de la anovulacin

la impresin de que no existe). Antes, para su diagnstico


era indispensable demostrar con neumoencefalograma
que el espacio de la silla turca se llenara de aire; ahora
el diagnstico se realiza con mtodos no invasivos como
TAC y resonancia magntica nuclear.

tidad de estrgenos circulantes. Los siguientes factores


modifican a los estrgenos circulantes: a) la concentracin
de la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG),
tambin conocida como globulina fijadora de testosterona
y estrgenos (TEBG), b) el metabolismo y la produccin
extraglandular de estrgenos.

6.2.2.4 Hipopituitarismo post-necrosis aguda

El sndrome de Sheehan es la causa ms frecuente de


hipopituitarismo. Es secundario a necrosis hipofisaria
posparto, consecutiva a sangrado profuso en este periodo
con hipotensin e hipovolemia concomitante. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son involucin mamaria
rpida, ausencia de lactancia, astenia, fatiga fcil, hipotensin, palidez, prdida de vello pbico y axilar y grados
variables de deficiencias endocrinas perifricas. La falla
para establecer un diagnstico temprano puede repercutir
en consecuencias fatales. Con la disponibilidad de hormonas hipotalmicas, las pruebas dinmicas evalan en
forma ms precisa el dao hipofisario, lo que determina el
pronstico y tratamiento. Este es sustitutivo con hormonas
tiroideas, sexuales, glucocorticoides y somatotropina en
cantidades acordes con las deficiencias.

6.2.3.1 Modulacin de la globulina fijadora de hormonas


sexuales

La produccin de globulina fijadora de hormonas


sexuales aumenta con los estrgenos y se inhibe con los
andrgenos; de aqu que la concentracin de globulina
fijadora de hormonas sexuales en mujeres sea el doble que
la de los hombres y que en hirsutas con concentraciones
elevadas de andrgenos la globulina fijadora de hormonas
sexuales sea menor que en mujeres sanas.
6.2.3.2 Produccin extragonadal

No todas las tumoraciones intraselares son neoplsicas


y casos de hipopituitarismo hipogonadotrpico se observan en lesiones como tuberculomas, infiltraciones
linfocticas, depsitos de grasa, aneurismas de la arteria
cartida interna, obstruccin del acueducto de Silvio,
etc., y causan amenorrea y diferentes grados de hipogonadotropismo.

La conversin extragonadal de estrgenos ocurre ms


en tejido celular graso, msculos, piel, cerebro, hgado y
mdula sea. Depende de la disponibilidad de precursores
andrognicos y de la capacidad aromatizadora de los tejidos
perifricos. Lo normal es que la produccin extraglandular
de estrgenos sea muy pequea; a pesar de ello, en estados
anovulatorios se eleva por aumento de precursores, como
en la hiperplasia suprarrenal congnita, la enfermedad de
ovarios poliqusticos, los tumores funcionantes productores
de andrgenos y algunos casos de sndrome de Cushing.
Tambin se observa cuando hay un aumento en el tejido
perifrico disponible para conversin esteroidea, como son
los casos de obesidad o sndrome de Cushing.

6.2.2.6 Deficiencia aislada de gonadotropinas

6.2.3.3 Metabolismo de estrgenos

La causa ms frecuente de sta es hipotalmica, como


ya se mencion en el sndrome de Kallmann, y la forma
menos comn es de origen hipofisario. En estos casos se
encuentran anomalas en los genes que dan origen a la
produccin de hormonas o sus receptores. Los sntomas
varan segn el tipo y magnitud de la deficiencia hormonal.
El tratamiento es la administracin crnica y cclica de
esteroides gonadales.

La secrecin de estradiol disminuye en anovulacin y en


premenopusicas, donde la estrona es el principal estrgeno circulante, derivado a su vez de conversin perifrica de
androstenediona. Esta conversin aumenta con la edad y
con la obesidad. En trastornos tiroideos, adems de que se
modifica el metabolismo de los estrgenos, hay alteraciones en la concentracin de globulina fijadora de hormonas
sexuales; esto explica los frecuentes trastornos de la
funcin ovrica observados con los problemas tiroideos.

6.2.2.5 Lesiones hipofisiarias compresivas no tumorales

6.2.3 Anovulacin crnica por mecanismos de retroalimentacin inadecuada

Causa frecuente de seales inapropiadas para el eje


cerebro-hipotlamo-hipofisario es la alteracin en la canISSN-0300-9041 Volumen 79, nm. 11, noviembre 2011

6.2.3.4 Obesidad

sta implica un aumento anormal en la grasa corporal,


mientras que sobrepeso refiere un incremento en el peso

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Lineamientos en infertilidad

por arriba del considerado ideal. Causa anovulacin por


retroalimentacin inadecuada de estrgenos, lo que complica el tratamiento anovulatorio, condiciona y complica la
aterosclerosis, hipertensin, diabetes, hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia, cardiopatas, neoplasias dependientes
de hormona, entre otras.
6.2.3.5 Sndrome de ovarios poliqusticos

Es la endocrinopata ms frecuente en la mujer en edad


reproductiva y la causa ms comn de anovulacin
crnica, trastornos menstruales e hiperandrogenismo
en diversos grados. An existe enorme controversia
respecto a su definicin, diagnstico, etiologa y fisiopatogenia, aunque un reciente consenso de una
reunin entre expertos efectuada en Rotterdam, de las
sociedades europea (ESHRE) y americana de reproduccin (ASRM) establecieron el mnimo de criterios
para efectuar el diagnstico de sndrome de ovarios
poliqusticos, lo mismo que para el sndrome metablico
al que con frecuencia se asocia.
6.2.4 Anovulacin de origen endocrino, inmunolgico
y metablico
6.2.4.1 Disfunciones suprarrenales

La hiper e hipofuncin suprarrenal son causas frecuentes


de anovulacin y amenorrea. Entre ellas se encuentran las
siguientes entidades: sndrome de Cushing e insuficiencia
suprarrenal.
6.2.4.2 Disfunciones tiroideas (hipertiroidismo, hipotiroidismo)

Este tipo de trastornos son frecuentes, ms hipotiroidismo


que hipertiroidismo. Sus sntomas son fciles de diagnosticar
y se corrobora en el laboratorio an en casos subclnicos.
6.2.4.3 Ovarios resistentes a gonadotropinas (sndrome
de Savage)

Trastorno ms bien raro, caracterizado por falta de respuesta


a las gonadotrofinas cuando hay folculos ovricos. Su diagnstico requiere biopsia y corroboracin histopatolgica.
6.2.4.4 Otros trastornos sistmicos, inmunolgicos y metablicos

Las alteraciones sistmicas, metablicas o inmunolgicas


alteran el delicado equilibrio neuroendocrino y ocasionan
anovulacin.

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6.2.5 Tratamiento

Debido a que el tratamiento de la anovulacin depende


intrnsecamente de su etiologa especfica, no se hablar
por separado de los tratamientos especficos, ya que ciertos casos requieren de la participacin de especialistas y
terapias conjuntas que seran demasiado extensas para comentarse individualmente en esta revisin. A continuacin
se describir nicamente el proceso de la induccin de
ovulacin que como se mencion, es til para la anovulacin de los grupos I, II y IV de la OMS; al Grupo III se
le trata con donacin de vulos y restitucin estrognica
de lo que no se hablar en esta revisin.
6.2.5.1 Induccin de la ovulacin

No deben utilizarse los inductores de ovulacin como


promotores inespecficos de fertilidad sino slo con
indicaciones especficas, pacientes anovulatorias que deseen embarazarse. Se requiere previo a la iniciacin del
tratamiento descartar contraindicaciones para el mismo
como insuficiencia ovrica prematura, macroadenomas
hipofisarios, enfermedades descompensadas que incrementen el riesgo de complicaciones con un embarazo, etc.
En amenorrea prolongada debe descartarse embarazo y es
conveniente descartar hiperplasia endometrial, primero
con sonografa vaginal y luego con biopsia del endometrio. En condiciones dnde se sospeche disminucin de
la reserva ovrica como edad avanzada, endometriosis
severa, ciruga extirpativa de ovarios, tabaquismo exagerado etc., es recomendable como mnimo medir FSH y
estradiol en condiciones basales y efectuar pruebas dinmicas en los casos en que la sospecha persista a pesar de
niveles hormonales basales dentro de lmites normales. La
disminucin en la reserva ovrica en una paciente anovulatoria representa mayores probabilidades de obtener una
respuesta baja a la induccin de ovulacin y al igual que
una prueba negativa de agotamiento de progesterona con
bajo nivel estrognico es indicacin de iniciar con agentes
ms potentes la induccin de ovulacin.
En el caso de sndrome de ovarios poliqusticos es
imperativo subdividirlo de acuerdo con sus caractersticas
clnicas y de laboratorio para decidir el esquema teraputico ms especfico.
Antes de iniciar el tratamiento debe efectuarse una
evaluacin mnima de los dems factores participantes en
fertilidad verificando que, al menos, los factores masculino y tuboperitoneal estn dentro de lmites normales o
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Diagnstico y tratamiento de la anovulacin

con grados de disminucin que no constituyan un factor


adicional que impida la fertilizacin o implantacin. Es
necesario detectar cervicovaginitis para instituir tratamientos oportunos previos a la induccin de ovulacin.
Como las causas de la anovulacin son mltiples y
muy variadas: hiperprolactinemia, hiperandrogenismo,
trastornos tiroideos, resistencia a la insulina, incremento de
corticoides, posibilidad de patologa tumoral, malos hbitos,
etc., lo recomendable es detectar patologa susceptible de
correccin pues el tratamiento etiolgico no solo mejora el
pronstico sino que ataca de fondo a un problema.
6.2.5.1.1 Citrato de clomifeno

Es el tratamiento de eleccin, de preferencia junto a otro


destinado a la prdida de peso, para el SOP y ste es la
causa ms frecuente de anovulacin. Se le emplea tambin
con fines diagnsticos para evaluar la integridad del eje
hipotlamo-hipfisis-gnadas y la reserva ovrica, y para
programar la ovulacin en pacientes ovulatorias cuando se
realizan procedimientos como inseminacin intrauterina.
Se ha utilizado en programas de reproduccin asistida para
estimulacin ovrica controlada y su empleo ha vuelto con
las tendencias a la estimulacin ovrica mnima.
Combinacin con otros medicamentos

La combinacin con otros medicamentos se utiliza cuando los parmetros clnicos, de laboratorio y de gabinete
sealan que de inicio est indicado su empleo o cuando
la administracin nica de citrato de clomifeno con los
esquemas habituales o con incrementos de dosis y duracin
no induce ovulacin, o hay falta de desarrollo folicular, o a
pesar de ste persiste la anovulacin, ya sea por falla en el
mecanismo de retroalimentacin positiva para la liberacin
de LH o por alteraciones en el moco cervical o en la fase
ltea. Entre los agentes ms ampliamente utilizados con
este fin estn:
1. HCG. Para pacientes que persisten anovulatorias a
pesar de un buen desarrollo folicular con produccin
estrognica adecuada y en donde, aparentemente,
el mecanismo de retroalimentacin positiva determinante del pico preovulatorio de LH se encuentra
alterado. Se utiliza HCG, en dosis de 5000 a 10 000
UI o 250 g de la preparacin recombinante.
2. Corticoides. En pacientes anovulatorias, hirsutas,
con elevacin de andrgenos sricos de origen suISSN-0300-9041 Volumen 79, nm. 11, noviembre 2011

prarrenal, ovrico o mixto, que no responden al citrato de clomifeno solo. En dosis diarias de 0.5 a 1 g
de dexametasona o su equivalente en otros corticoides como metilprednisolona, etc.
3. Agonistas dopaminrgicos. Son los medicamentos
de eleccin para anovulacin vinculada a hiperprolactinemia. Pueden utilizarse solos, como se ve a
continuacin, pero cuando aun as la ovulacin no se
restaura se combinan con citrato de clomifeno.
4. Hormonas tiroideas. Slo estn indicadas en hipotiroidismo. El tratamiento se inicia con T4 a dosis de
100 a 200 mg/diarios y la dosis se ajusta de acuerdo
con las determinaciones hormonales.
5. Gonadotropinas hipofisarias. Cuando no hay respuesta al citrato de clomifeno pero se logra un moderado desarrollo estrognico y de produccin de FSH
y LH, en lugar de secuenciar citrato de clomifeno
y gonadotropinas cambiar a gonadotropinas solas,
como se ve a continuacin; se administran en forma
de HMG a dosis de 75 UI diarias. Con este esquema
la dosis requerida de HMG para producir ovulacin
se reduce aproximadamente 50%, lo que disminuye
los costos.
6. Progesterona. Est indicada despus del citrato de
clomifeno cuando ste ocasiona una fase ltea deficiente. Su dosis diaria es 50 mg por va intramuscular o 100 mg por va vaginal dos veces al da. Es decir, para alcanzar los mismos niveles plasmticos de
progesterona con vulos vaginales se requiere una
dosis mucho mayor que cuando se emplean mpulas
intramusculares.
7. Metformina. Como la gran mayora de pacientes con
SOP cursan con resistencia a la insulina, el tratamiento previo o durante la administracin del citrato
de clomifeno es una opcin completamente vlida
como primera lnea de tratamiento, en especial en
pacientes con resistencia a la insulina demostrada u
obesidad que con mayor frecuencia se asocia a resistencia a la insulina. La dosis es de 500 a 1500 mg
diarios segn el peso de la paciente.
6.2.5.1.2 Gonadotropinas hipofisiarias

La induccin hormonal con gonadotropinas hipofisarias


es ms potente. Son muy efectivas para inducir la ovula-

689

Lineamientos en infertilidad

cin en mltiples circunstancias. Al no estar sujetas a los


mecanismos endgenos de retroalimentacin, el SHO, que
puede ser grave, es ms frecuente. Se requiere personal
mdico altamente capacitado, recursos para efectuar una
vigilancia cuidadosa. Aunque se utilizan en pacientes
resistentes a citrato de clomifeno, su principal indicacin
es la anovulacin del grupo I o hipogonadismo hipogonadotrpico que se caracteriza por concentraciones sricas
anormalmente bajas de FSH y LH y actividad estrognica
deficiente.
6.2.5.1.3 GnRH

La GnRH es la hormona hipotalmica liberadora de FSH


y LH. Su indicacin ideal es la ausencia de secrecin de
GnRH en presencia de un eje hipfisis-ovarios normal,
habitualmente caracterizado por hipoestrogenismo, como
la anovulacin hipotalmica del sndrome de Kallmann,
o la asociada con estrs, ejercicio, dietas demasiado restrictivas, etc.
6.2.5.1.4 Agonistas de GnRH

En induccin de ovulacin se indican cuando falla el


tratamiento con gonadotropinas, se asocia con luteinizacin prematura. Tambin se utilizan en infertilidad de
causa desconocida y en sndrome de ovarios poliqusticos
resistente a otros tratamientos. No todas las indicaciones
ginecolgicas requieren el mismo grado de desensibilizacin de la pituitaria; por ello, para cada indicacin existe
una dosis as como una va de administracin del agonista
de GnRH que debe ser claramente establecida. Para indicaciones como la induccin de ovulacin es suficiente
una desensibilizacin parcial la cual se logra con dosis
diarias SC de 0.5 mg.
6.2.5.1.5 Antagonistas de GnRH

La administracin de los antagonistas induce un hipogonadismo inmediato y pasajero por supresin de la FSH y
LH. Se evita el efecto estimulante inicial (flare up) que se
observa con los agonistas; adems los antagonistas son ms
potentes en la supresin de FSH y LH bioactiva que los
agonistas. Se utilizan en dosis diarias de 0.250 mg diarios.
6.2.5.1.6 Inhibidores de aromatasas

Cuando el efecto antiestrognico del citrato de clomifeno es grande en endometrio y en moco cervical, se
recomiendan los inhibidores de aromatasas, que inhiben

690

la conversin de andrgenos a estrgenos y estimulan la


secrecin endgena de gonadotrofinas.
El letrozol es el medicamento ms utilizado de este
grupo, se administra por va oral en dosis de 2.5-5 mg
durante cinco das, del tercero al sptimo da del ciclo, con
l no hay alteracin en el mecanismo de retroalimentacin
central, ni efectos adversos en moco o endometrio. Otro
medicamento de este grupo es el anastrazol pero al igual
que el anterior an no existe la experiencia necesaria para
establecer conclusiones respecto a efectividad y seguridad
del medicamento. Uno de los inconvenientes actuales es
el costo.
6.2.5.1.7 Otros medicamentos
Agonistas dopaminrgicos

Por distintos mecanismos, la hiperprolactinemia altera la


fertilidad en diversos grados, desde modificaciones leves
en la fase ltea hasta franca anovulacin. Los agonistas
dopaminrgicos son el tratamiento de eleccin. La bromoergocriptina, cuyos resultados, facilidad de empleo
y costo lo hacen muy popular en dosis diaria de 1.25 a
2.5 mg, y la cabergolina que se administra dos veces por
semana, as como otros agonistas como quinagolida,
pergolide, etc .
Corticoides

Se indican en hiperandrogenismo de origen suprarrenal.


Pueden utilizarse solos o combinados con otros inductores
de ovulacin, en dosis de 0.5 -1 g de dexametasona o su
equivalente en otros corticoides.
Sensibilizantes de la accin de la insulina

La asociacin entre resistencia a la insulina y ovarios


poliqusticos es ahora bien conocida. La metformina es
el agente ms ampliamente utilizado en dosis de 500 a
1500 mg diarios. Con los restantes agentes nuevos se est
adquiriendo experiencia y los resultados son prometedores.
Hormonas tiroideas

Por las mismas razones que para los corticoides, el exceso


en el empleo de las hormonas tiroideas sin indicaciones
especficas es la causa de su descrdito; no obstante, en hipotiroidismo, aunque sea subclnico, el empleo de tiroxina
a dosis de 0.1 a 0.2 mg es muy til para inducir ovulacin.
Los resultados son buenos cuando existe hipotiroidismo,
pero su administracin es por completo inadecuada en
Ginecologa y Obstetricia de Mxico

Diagnstico y tratamiento de la anovulacin

estados eutiroideos. Su empleo requiere vigilancia de


laboratorio para evitar persistencia del hipotiroidismo o
causar hipertiroidismo
6.2.5.2 Intervenciones en el estilo de vida

No podemos limitarnos a la terapia farmacolgica, hay


que incidir positivamente en factores que influyan para
mejorar el pronstico en el tratamiento de la anovulacin
o que al menos permitan la posibilidad de tratarles con
menos dosis y reducir la probabilidad de complicaciones. Entre otros: conservar un peso adecuado, evitar
tabaquismo y adicciones, evitar exceso de ejercicio y
automedicacin.
7.0 CONCLUSIN
La anovulacin sola o asociada con otros factores es la
causa ms frecuente de infertilidad. Con mejores y ms
efectivos medicamentos para induccin de ovulacin hay
posibilidad de disear tratamientos a la medida al contar
con presentaciones diversas. Adems, con las tcnicas
de reproduccin asistida se han generado importantes
conocimientos aplicables para inducir la ovulacin en
pacientes anovulatorias. Una forma prctica de abordar la
anovulacin es dividir a las pacientes en grandes grupos
con base en sus caractersticas clnicas y concentracin de
gonadotropinas, lo que permite seleccionar la mejor opcin
teraputica para cada grupo y contar con alternativas en
casos de falla.

ISSN-0300-9041 Volumen 79, nm. 11, noviembre 2011

Los impresionantes logros en investigacin farmacutica con tecnologa de ADN recombinante al sintetizar
FSH, LH y HCG, permiten disear protocolos teraputicos
ms fisiolgicos y efectivos, ajustados a la medida de las
necesidades individuales y con menor probabilidad de
complicaciones. Los nuevos frmacos pueden administrarse solos o combinados, de mayor o menor duracin,
con mnimas dosis de solvente y dispositivos ingeniosos
para aplicacin subcutnea que dan comodidad e independencia a las pacientes. Adems, la disponibilidad de
agonistas y antagonistas de GnRH, as como la posibilidad
de utilizar accin de LH con LHr, HMG o bajas dosis de
HCG, sensibilizadores a accin de la insulina, agonistas
dopaminrgicos, inhibidores de aromatasas, etc., permite
mayores variantes de tratamiento y esquemas ms amigables y menos demandantes, logrando un mejor control
sobre los ciclos con disminucin de los tiempos y costos
de los tratamientos de induccin de ovulacin y mejores
resultados cuando la seleccin es cuidadosa.
Especial insistencia se dedica a prevenir y reducir los
efectos colaterales secundarios a la induccin de ovulacin, en especial a los resultantes de hiperestimulacin
como el sndrome de hiperestimulacin ovrica y el embarazo mltiple, sin olvidar los efectos a largo plazo de las
alteraciones hormonales secundarias a la anovulacin y las
especficamente relacionadas con el sndrome de ovarios
poliqusticos. Asi como a no inducir ovulacin sin un estudio bsico de la pareja que descarte factor espermtico
y obstruccin tubaria.

691

Lineamientos en infertilidad

8.0 CUADROS
Cuadro 1. Flujograma de la amenorrea

Prl

TSH

VI

FSH

VII

d-FSH

NI .

692

Prolactina
Hormona estimulante del tiroides
Progesterona
Estrgeno
Hormona estimulante del folculo
Hormona liberadora del folculo
Sangrado
Determinacin
Normal

No S.

E+P

No S.

IV

Adm. GnRH

Prl
TSH
P
E
FSH
GnRH
S
D
NI

Adm. P

VIII

+
III

Prl y TSH nl.

II

I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII

Falla hipotalmica
Falla hipofisiaria
Falla ovrica
Falla de rgano blanco
Prolactinoma
Hiperprolactinemia funcional
Hipotiroidismo
Disfuncin hipotlamo - hipofisiaria

Ginecologa y Obstetricia de Mxico

Diagnstico y tratamiento de la anovulacin

9.0 RESUMEN ESQUEMTICO

Diagnstico y tratamiento de la anovulacin (1)

Causa ms frecuente de infertilidad

Evaluacin bsica inicial


Interrogatorio orientado

F. nico o asociado: 30-40%


Frecuente: oligoamenorrea

Menarca, patrn menstrual,


obsttricos, quirrgicos, peso,
hbitos, medicamentos, fam. etc.

Corroboracin peridica

Exploracin fsica dirigida

Factor de buen pronstico

Biotipo, facies, rganos blanco


hormonales, bimanual, etc.

Vida actual: mayor incidencia

Tipos de anovulacin
Crnica
hipotalmica
Causa ms frecuente
de SAC

Crnica
hipofisiaria

Cr. mecanismos
RA inadecuada

Hiperprolactinemia
tumoral o no
tumoral

Seales
inapropiadas para
el eje C-H-H

No anomalas
intrnsecas ovricas
S. Silla turca vaca
Potencialmente
reversible
Solteras activas,
intelectuales, bajo
peso, estrs,
adiccin,
frmacos,
ejercicio, etc.
Imperativo:
descartar
presencia
hipotalmica
Tumores, lesiones
no tumorales y
hereditarias

Hipopituitarismo
postnecrosis
aguda (Sheehan)

Lesiones
compresivas
no tumorales
Ej. Tuberculomas,
depsitos grasa,
etc.

Deficiencia
aislada de
gonadotropinas

ISSN-0300-9041 Volumen 79, nm. 11, noviembre 2011

(1) SHGB,
(2) metabolismo y
produccin extragonadal de
estrgenos
> Estrgenos
extraglandular
Obesidad

Sndrome ovarios
poliqusticos

Endoc. -inmun.
-metablica

Disfunciones
suprarrenales
(hipo o hiper)

Disfunciones
tiroideas
(hipo o hiper)

Ovario
refractario a
gonadotropinas
(S. de Savage)

Otros transtornos
sistmicos,
inmunolgicos
y metablicos

Hiperprolactinemia
tumoral o no
tumoral

693

Lineamientos en infertilidad

Diagnstico y tratamiento de la anovulacin (2)

Tratamiento

Estilo de vida

Etiologa especfica

Detectar y tratar patologa agregada - FSH- estradiol basales

No
promocin
inespecfica
de
ovulacin

Descartar contraindicaciones, embarazo e hiperplasia endometrial


Evaluacin de otros factores: masculino, tuboperitoenal, Cx

Grupos I, II y IV

Grupo III: Donacin de vulos y


restitucin de estrgenos

Citrato de clomifeno

Gonadotropinas hipofisiarias

Tratamiento de eleccin

Principal: Anovulacin grupo I


mayor frecuencia de SHO

Aislado o en combinacin

GnRH (H. hipotalmica liberadora FSH-LH)

Induccin de
ovulacin pura
SOP
Integridad eje
HH-gnadas y
reserva ovrica
Programacin
de ovulacin
Ej. IUI
Estimulacin
ovrica
controlada
Estimulacin
ovrica mnima

En combinacin

Agonistas de GnRH

HCG

Antagonistas de GnRH

Corticoides

Hipogonadismo inmediato pasajero


evitar el flare up de agonistas

Agonistas
dopaminrgicos

Inhibidores de aromatasa

Hormonas
tiroideas

Letrozol 2.5/5 mg del 3 al 7


Anastrazol

Gonadotropina
hipofisiaria

Otros medicamentos

Progesterona
Metformina

694

Ginecologa y Obstetricia de Mxico

Diagnstico y tratamiento de la anovulacin

10.0

BIBLIOGRAFIA

1. Prez Pea E. Abordaje de la amenorrea y los trastornos


menstruales; Induccin de la Ovulacin. En Carranza LS.
Fundamentos de Endocrinologa Ginecolgica y Reproductiva.
Masson Doyma Mxico. Mxico 2003;147-168
2. Allahbadia G (Ed). Manual of ovulation induction. New Delhi:
Jaypee Brothers, 2005.
3. Fauser BCJM, Macklon NS. Medical approaches to ovarian
stimulation for infertility. In Strauss JF. Barbieri RL. Yen and
Jaffes Reproductive Endocrinology. 5th ed. Philadelphia:
Elsevier Saunders, 2004; 9651012.
4. Prez Pea E. Patologa de la ovulacin. En: Ayala RA (Ed).
Medicina de la reproduccin humana. Mxico: Grupo Azabache, 1995;187.
5. Prez Pea E, Gutirrez GAM, Garza MA, Vlez PJF, Rojas
RF, et al. Anovulacin. En: Ahued AJR, Fernndez del Castillo
C, Bailn Uriza R (eds). Ginecologa y obstetricia aplicadas.
2 ed. Mxico: El Manual Moderno, 2003;84:847-856.
6. Gutirrez G A, Prez Pea E. Fisiologa de la LH en un ciclo
natural. En Bellver P J, Requena M A (Eds). Manual Prctico
sobre el uso de la Hormona Luteinizante en reproduccin
Asistida. Buenos Aires: Panamericana, 2009;1:1-6.
7. Shoham Z. The clinical therapeutic window of LH. Fertil Steril
2002;77:1170-1177.
8. Loumaye E, Engrand P, Shoham Z, Stephen G, Baird D, on
behalf of The Recombinant LH Study Group. Clinical evidence for an LH ceiling effect induced by administration
of recombinant human LH during the late follicular phase of
stimulated cycles in World Health Organization type I and Type
II anovulation. Hum Reprod 2003;18:314-322.
9. Kolibiankis EM, Albano C, Kahn J, Camus MTH, Van Steirteghem AC, Devroey P. Exposure te high levels of luteinizing
hormone and estradiol in the early follicular phase of gonadotropin-releasing hormone antagonist cycles is associated with
a reduced chance of pregnancy. Fertil Stertil 2003;79:873-880.
10. Zain MM, Luddin RJ, Ibrehim A, Norman RJ. Comparison
of clomiphene citrate, metformin or the combination of both
for first- line ovulation induction, achievement of pregnancy,
and live birth in Asian women with polycystic ovary syndrome:
rabdomized controlled trial. Fertil Steril 2009;91:514-521.
11. Speroff L, Fritz MA. Induction of ovulation. In: Speroff L, Fritz
MA (Eds). Clinical endocrinology and infertility. 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2005;11751214.
12. Filicori M, Cogningni GE, Pocognoli P, Tabarelli C, Ferlini F,
Perri T,, Parmegiani L. Comparison of controlled ovarian stimulation with human menopausal gonadotropin or recombinant
follicle-stimulating hormone. Fertil Steril 2003;80:390.
13. Beckers NG, Macklon NS, Devroey P, Platteau P, et al. First
live birth after ovarian stimulation using a chimeric long-acting
human recombinant follicle-stimulating hormone (FSH) agonist
(recFSH-CTP) for in vitro fertilization. Fertil Steril 2003;79:621623.
14. Daya S. Updated metaanalysis of recombinant
folliclestimulating hormone (FSH) versus urinary FSH
for ovarian stimulation in assisted reproductive cycles: a
metaanalysis. Fertil Steril 2003;80:10861093.
15. AlInani H, Abolghar M, Mansour R, Serour G. Meta analysis
of recombinant versus urinaryderived FSH : an update. Hum
Reprod 2003;18:305313.
ISSN-0300-9041 Volumen 79, nm. 11, noviembre 2011

16. Bayram N, van Wely M, van der Veen F. Recombinant FSH


versus urinary gonadotrophins or recombinant FSH for ovulation induction in subfertility associated with polycystic ovary
syndrome. Cochrane Database Syst Rev CD002121, 2001.
17. Coppola F, Poti ER, Barusi L, Ferrari B, et al. Profound luteinizing hormone supression induces a deleterious follicular
enviroment during assisted reproduction technology. Fertil
Steril 2003;79:459460.
18. Hillensejo T, von Mauw E. A comparison of corifollitropin vs
recombinant FSH in a GnRH antagonist protocol for controlled
ovarian stimulation in women weighing 60 kg or less. Hum
Reprod 2009;24:i1-i2.
19. Belen A, Platteau P, Nayboe A, Devroy P, Helmgaard L, Arce J.
Highly Purified FSH is as efficacious as recombinant FSH for
ovulation induction in women with WHO group II anovulatory
infertility: a randomized controlled non-inferiority trial. Hum
Reprod 2007;22:1816-1823.
20. Al-Inany HG, Aboulghar M, Mansour R, Proctor M. Recombinant versus urinary human chorionic gonadotrophin for ovulation induction in assisted conception. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, 2009, Issue 3,
Art. No. CD003719. DOI: 10.1002/14651858.CD003719.pub2
21. Hugues J, Cdrin-Durnerin I, Howles CM. The use of a decremental dose regimen in patiens treated with a chronic low-dose
step-up protocol for WHO group II anovulation. Human Reprod
2006;21:2817-2822.
22. Filicori M, Cogningni GE, Tabarelli C, Pocognoli P, et al. Stimulation and growth of antral follicles by selective LH activity administration in women. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1156.
23. Filicori M, Cognigni GE, Pocognoli P, Tabarelli C, et al. Modulation of folliculogenesis and steriodogenesis in women by
graded menotrphin administration. Hum Reprod 2002;17:2009.
24. Filicori M, Cognigni GE, Samara A, et al. The use of LH activity
to drive folliculogenesis: Exploring uncharted territories in
induction of ovulation. Hum Reprod Update 2002;8:543-557.
25. Yarali H, Yildiz BO, Demirol A, Zeyneloglu HB, et al. Coadministration of metformin during rFSH treatment in patients
with clomiphene citrate-resistant polycystic ovarian syndrome:
a prospective randomized trial. Hum Reprod 2002;17:289.
26. Mahdavi A, Pejovic T, Nezhat F. Induction of ovulation and
ovarian cancer: a critical review of the literature. Fertil Steril
2006;85:819-826.
27. Prez Pea E. Ventajas y desventajas de las gonadotropinas
hipofisarias y de la FSH pura. Rev Lat Amer Esteril Fertil
1992;6:71.
28. Gill S, Taylor AE, Martin KA, Welt CK, et al. Specific factors
predict the response to pulsatile gonadotropin-releasing hormonetherapi in polycystic ovrian sndrome. J Clin Endocrinol
Metab 2001;86: 2428.
29. Garza MA, Cavazos de G MT, Garza H R, Prez Pea E,
Gutirrez GA, Monroy E, Olaez R. Antagonistas de GnRH.
En Vzquez Bentez E. (Ed). Medicina Reproductiva. 2 ed.
Mxico: El Manual Moderno, 2003;49:341-352.
30. The European and Middle East Orgalutran Study Group.
Comparable clinical outcome using the GnRH antagonist
ganirelix or a long protocol of the GnRH agonist triptorelin for
the prevention of premature LH surges in women undergoing
ovarian stimulation. Hum Reprod 2001;16:644-651.
31. Ertunc D, Tok EC, Savas A, Ozturk I, Dilek S. Gonadotrophinreleasing hormone antagonist use in controlled ovarian sti-

695

Lineamientos en infertilidad

32.

33.
34.
35.

36.

696

mulation and intrauterine insemination cycles in women with


polycystic syndrome. Fertil Steril 2010;93:1179-1184.
Boothroyd C, Yasdani A. Higher-order multiple pregnancy
associated with metformin in women with polycystic ovary
syndrome: two cases and review of the literature. Fertil Steril
2006;227 e1-227 e4.
Rekha P, Partil R. Comparison of endocrine and ultrasound
induction with clomiphene citrate and letrozole in ovulatory
volunteer women. Fertil Steril 2010;93:174-183.
Bayar U, Basarean M, Kiran S, Coskun A, Gezer S. Use of an
aromatase inhibitor in patients with polycystic ovary syndrome:
prospective randomized trial. Fertil Steril 2006;86:1447-1451.
Biljan MM, Tan SL,Tulandi T. Prospective randomized trial comparing the effects of 2.5 mg and 5.o mg of letrozole on follicular
development, endometrial thickness and pregnancy rate in
patients undergoing super-ovulation. Fertil Steril 2002;78S55.
Al-Fadhli R, Sylvestre C, Buckett W, Tan SL, Tulandi T. A
randomized trial of superovulation with two different doses of
letrozole. Fertil Steril 2006;85:161-164.

37. Mitwally MF, Casper RF. Use of an aromatase inhibitor for


induction of ovulation in patients with an inadequate response
to clomiphene citrate. Fertil Steril 200;75:305-309.
38. Al-Omari WR, Sulaiman WR, Al-Hadithi. Comparison of two
aromatase inhibitors in women with clomiphene-resistant
polycystic ovary syndrome. Int J Gyn Obstet 2004;85:289-291.
39. Amer SA, Li TC, Metwally M, Emarh M, Ledyer WL, Randomized controlled trial comparing laparoscopic ovarian diathermy
with clomiphene citrate as a first line method of ovulation
induction in women with polycystic ovary syndrome. Hum
Reprod 2009;24:219-225.
40. Shibahara H, Hirano Y, Kikuchi K, Susuki T, et al. Postoperative
endocrine alterations and clinical outcome of infertile women
with polycystic ovary syndrome after transvaginal hydrolaparoscopic ovarian drilling. Fertil Steril 2006;85:244-246.
41. The Thessaloniki ESHRE/ASRM. Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, March 2-3 2007. Thessaloniki, Greece.
Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary
syndrome. Hum Reprod 2008;23:462-477.

Ginecologa y Obstetricia de Mxico