KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id
E-mail: fia@ub.ac.id
PERMOHONAN PENGAJUAN BEASISWA TAHUN 20......)
1. PPA
2. BBM

3. SUPERSEMAR
4. LAIN-LAIN..........................................

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Nama Lengkap
: .....................................................................................................................
NIM
: .....................................................................................................................
Fakultas / Program Studi
: Ilmu Administrasi / ......................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir
: .. / ....................................................................
Alamat Asal (wajib diisi lengkap)
: .....................................................................................................................
No. telp. Asal (wajib diisi lengkap)
: ( 0.. ) ................................................................................................
Alamat di Malang (wajib diisi lengkap)
: .....................................................................................................................
Telpon di Malang / HP. (wajib diisi lengkap) : .. / ...................................................................
Duduk Pada Semester
: .....................................................................................................................
IPK / SKS
: ............................................... / ..................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-Laki / Perempuan *)
Agama
: Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha *)
Data Orang Tua :
a. Nama Ayah
: .....................................................................................................................
Alamat
: .....................................................................................................................
Pendidikan
: SD / SMP / SMA / D 3 / S1 / S2 / S3 *)
Pekerjaan (spesifik)
: .....................................................................................................................
Jumlah Penghasilan / bulan
: .....................................................................................................................
b. Nama Ibu
: .....................................................................................................................
Alamat
: .....................................................................................................................
Pendidikan
: SD / SMP / SMA / D 3 / S1 / S2 / S3 *)
Pekerjaan (spesifik)
: .....................................................................................................................
Jumlah Penghasilan / bulan
: .....................................................................................................................
14. Jumlah tanggungan orangtua yang masih sekolah
a. SD
: .....................................................................................................................
b. SMP
: .....................................................................................................................
c. SMA
: .....................................................................................................................
d. Perguruan Tinggi
: .....................................................................................................................
15. Organisasi kemahasiswaan yang diikuti ( dilampiri foto copy Struktur Organisasi yang disahkan oleh Ketua Lembaga )
a. .....................................................................................; jabatan .............................................................................................
b. .....................................................................................; jabatan .............................................................................................
c. .....................................................................................; jabatan .............................................................................................
16. Prestasi Non Akademik yang pernah diraih ( dilampiri foto copy sertifikat)
a. .....................................................................................; sebagai ............................................................................................
b. .....................................................................................; sebagai ............................................................................................
c. .....................................................................................; sebagai ............................................................................................
17. Sebutkan beasiswa apabila pernah / tahun : ................................................................. / .........................................................
18. Alamat email dan blog : ..............................................................................................................................................................
Dengan ini saya mengajukan Beasiswa ........................................................................... tahun 2015 dan dengan ini pula
menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain.
Mengetahui
Bagian Kemahasiswaan

Malang, . - - 20...
Yang Mengajukan

NIM. ..
(.......................................................)
*)

Coret yang tidak perlu

Lingkari Yang Dipilih