Anda di halaman 1dari 4

Nama : Rindu Yulian Putra

NIM

: P 17420113027

Kelas : 2A1

JENIS MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN


1. SOR (Source Oriented Record)
Catatan yang berorientasi pada sumber informasi. Tim kesehatan mempunyai
catatan sendiri dari hasil observasi dan tidak bergantung dengan anggota tim
kesehatan lain, misalnya catatan/dokumentasi dokter, perawat, ahli gizi, fisioterapi,
dan lain-lain. Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 komponen, yaitu:
Lembar penerimaan berisi biodata pasien
Lembar order/instruksi dokter
Lembar riwayat medik/penyakit
Catatan perawat
Catatan dan laporan khusus
Adapun keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi SOR
a. Keuntungan:
Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan

dicatat.
Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,

kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.


b. Kerugian:
Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena

tidak berdasarkan urutan waktu.


Memerlukan pengkajian data

menentukan masalah dan tindakan kepada klien.


Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.

dari

beberapa

sumber

untuk

2. POR (Problem Oriented Record)


Model dokumentasi yang berorientasi pada masalah klien. Model ini
memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah.
Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada klien. Model ini memiliki 4 komponen, antara lain:

Data dasar
Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik
subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali

masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa


Daftar masalah

Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah


dinomori menurut prioritas. Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan
pasien, masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila
perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut. Daftar

masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut.
Daftar awal rencana
Rencana awal dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah
diidentifikasi. Rencana awal perawat disusun berupa rencana asuhan yang
menyeluruh dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan

analisis data dirumuskan


Catatan perkembangan
Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem
pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan
format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor
dan judul masalah yang sudah terdaftar

3. POR (Progress Oriented Record)


Catatan yang berorientasi pada kemajuan dan perkembangan pasien. Terdiri

dari 3 bagian, yaitu:


a. Catatan Perawat (ditulis setiap 24 jam)
Pengkajian dilakukan lebih dari satu perawat terhadap keadaan klien
Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri
Tindakan keperawatan yang bersifat pendelegasian
Tindakan yang dilakukan oleh dokter
Kunjungan berbagai anggota tim

b. Flowsheet (lembar alur)


Lembar alur memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi
atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis
secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan
darah, nadi, suhu, pernafasan), berat badan, jumlah masukan dan keluaran
cairan dalam 24 jam, dan pemberian obat
c. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan
atau dipindahkan pada tempat perawatan lainnya guna perawatan lanjutan.
Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi masalah kesehatan yang masih
aktif, pengobatan terakhir, penanganan yang masih harus diteruskan,

kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan


dukungan, pola/ gaya hidup, dan agama.
4. CBE (Charting By Exception)
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau standar.
Komponen CBE terdiri dari:
a. Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan
menjabarkan indikator pengkajian. Dalam hal ini penemuan tersebut
termasuk instruksi dari Dokter atau Perawat, serta catatan pendidikan dan
penemulangan klien.
b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan,
sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali
5. PIE (Problem Intervention-Evaluation)
Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
Adapun karakteristik dari model dokumentasi PIE, antara lain:
a. Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).
b. Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka
waktu yang lamadengan masalah yang kronis.
c. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam flowsheet .
d. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan
yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.
e. Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan I
(intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.
f. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda
E (evaluasi) dan nomor masalah.
g. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap
pegantian jaga).
Keuntungan dan kekurangan model dokumentasi PIE
Keuntungan:

Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.


Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena
secara

jelas

keperawatan.

mengidentifikasi

masalah

klien

dan

intervensi

Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan


mudah digambarkan.

Kekurangan:

Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.


Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa
situasi keperawatan.

6. POS (Process Oriented System)


Model dokumentasi POS adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal
ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Cara
menulis catatan perkembangan yaitu dengan format DAR (Data Action
Response):
Data
: Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung
Action

dokumentasi fokus.
: Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan

Response

berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.


: Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau

keperawatan.
Keuntungan dan kekurangan model dokumentasi POS
Keuntungan:
Model dokumentasi Process-Oriented-System ini lebih luas dan lebih

positif.
Sifatnya fleksibel.
Waktu pendokumentasian lebih singkat.
Mudah dipergunakan dan dimengerti.

Kekurangan:

Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya

tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.


Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada
rencana tindakan keperawatan