Anda di halaman 1dari 9

STATUS PASIEN

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Y

Usia

: 58 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Pataruman

ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Bentol-bentol kemerahan yang terasa gatal diseluruh tubuh sejak 4 hari yang
lalu
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Awalnya pasien mengalami bentol-bentol kemerahan yang terasa gatal
diseluruh tubuh sejak 4 hari yang lalu, bentol-bentol kemerahan berawal dari
bagian badan pasien dan kemudian menyebar ke seluruh tubuh hingga
kedaerah muka, bentol-bentol kemerahan dirasakan gatal, juga terasa nyeri,
dan terasa panas seperti terbakar, bentol kemerahan sering dirasakan setelah
minum obat, sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku mangelami sesak
nafas dan sesak nafas itu dirasakan oleh pasien setelah meminum obat.
Bentol kemerahan tidak bertambah gatal saat berkeringat ataupun pada
cuaca dingin, gigitan serangga disangkal ataupun kontak dengan hewan
peliharaan atau hewan ternak, pasien mengaku dia habis patah tulang dan
habis oprasi dan pasien tidak pergi berkerja untuk bertani atau bercocok
tanam. Pasien tidak mengalami kecemasan, pada keluarga tidak ada yang
mngelami hal yang sama.
Pasien mengaku sejak dikasi obat untuk patah tulang itu sering mengalami
gatal-gatal, tetapi hanya pada sebagian badan saja, tetapi pasien tetap
meminumnya, dan setelah kontrol pasien dikasih CTM untuk alergi.

Pasien mengaku tidak bergantian memakai handuk dan pakaian, mandi 2


kali sehari, makan 3 kali sehari, biasa merokok setengah bungkus sehari dan
minum kopi di pagi hari, minum obat yang diberikan rumah sakit rutin.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Belum pernah mengalami penyakit yang sama
Terakhir sedang dirawat pasca operasi karena fraktur
Riwayat pengobatan
Pasien mengkonsumsi obat cefadroxil, metil prednisolon, meloxicam,
antihistamin
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga:
Penyakit yang sama maupun riwayat keluarga disangkal
Riwayat psikososial :
-

Pasien tinggal didaerah yang panas

Riwayat Alergi :
-

Tidak memiliki alergi makanan, cuaca dan debu

III. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran

: composmentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 36,2 C

Pernapasan

: 18 x/menit

Status Generalikus
Kepala

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-).

Hidung

: Normonasal, Sekret (-/-), darah (-/-)

Telinga

: Normotia, Sekret (-), darah (-)


2

KGB

: pembesaran (-)

Thoraks

: Bentuk dada simetris, retraksi dinding dada tidak ada.

Paru-paru

: vesikuler (+), ronchi (-), wheezing (-)

Jantung

: murmur (-), gallop (-).

Abdomen

: hepatomegali (-), splenomegali (-)

Ekstremitas atas : hangat RCT < 2 detik


Ekstremitas bawah: hangat RCT < 2 detik
Status Dermatologikus :
Distribusi

: Universal

A/R

: hampir seluruh tubuh

Lesi

: Multiple, diskret, sirkumskrip, ireguler, ukuran ukuran

bervariasi
Efloresensi

: macula eritema, pustul, papul, urtika

IV.

RESUME
Laki-laki 58 tahun datang ke poliklinik kulit kelamin RSUD banjar dengan
keluhan mengalami bentol-bentol kemerahan yang terasa gatal diseluruh tubuh
sejak 4 hari yang lalu, bentol-bentol kemerahan berawal dari bagian badan
pasien dan kemudian menyebar ke seluruh tubuh hingga kedaerah muka,
bentol-bentol kemerahan dirasakan gatal, juga terasa nyeri, dan terasa panas
seperti terbakar, bentol kemerahan sering dirasakan setelah minum obat,
sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku mangelami sesak nafas dan sesak
nafas itu dirasakan oleh pasien setelah meminum obat.
Pasien mengaku sejak dikasi obat untuk patah tulang itu sering mengalami
gatal-gatal, tetapi hanya pada sebagian badan saja, tetapi pasien tetap
meminumnya, dan setelah kontrol pasien dikasih CTM untuk alergi.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Terakhir sedang dirawat pasca operasi karena fraktur
Riwayat pengobatan
Pasien mengkonsumsi obat cefadroxil, metil prednisolon, meloxicam,
antihistamin
Riwayat psikososial :
Pasien tinggal didaerah yang panas
Status Dermatologikus :
Distribusi

: Universal

A/R

: hampir seluruh tubuh

Lesi

: Multiple, diskret, sirkumskrip, ireguler, ukuran ukuran

bervariasi
Efloresensi

: macula eritema, pustul, papul, urtika

V. DIAGNOSIS BANDING
-

Urtikaria

Vaskulitis urtikarial

VI. DIAGNOSIS KERJA


Urtikaria
VII. PENGOBATAN
Nonmedikamentosa :
1. Menjaga kebersihan kulit
2. Hentikan minum obat yang kemungkinan menyebabkan alergi
Medikamentosa :
-

Antihistamin 3 kali 4 mg
kortikosteroid

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam : bonam


Quo ad sanationam : dubia

Analisis kasus
5

1. Mengapa pada kasus ini pasien didiagnosa akne urikaria?


Dari data subjektif pada kasus disesuaikan dengan teori yaitu
Berdasarkan anamnesis:
-

bentol-bentol kemerahan yang terasa gatal diseluruh tubuh sejak 4 hari


yang lalu, bentol-bentol kemerahan berawal dari bagian badan pasien dan
kemudian menyebar ke seluruh tubuh hingga kedaerah muka, bentolbentol kemerahan dirasakan gatal, juga terasa nyeri, dan terasa panas
seperti terbakar sesui pada teori keluhan subjektif berupa gatal, rasa

gatal, rasa tertusuk


sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku mangelami sesak nafas dan
sesak nafas itu dirasakan oleh pasien setelah meminum obat sesuai
dengan teori bila mengenai jaringan yang lebih dalam sampai dermis dan
jaringan submukosa atau subkutan juga beberapa alat dalam misalnya
saluran cerna dan nafas, pada keadaan ini yang lebih sering terkena ialah

muka disertai sesak nafas, serak, rhinitis.


Pasien mengaku sejak dikasi obat untuk patah tulang itu sering mengalami
gatal-gatal sesuai dengan teori bermacam macam obat dapat
menimbulkan urtika, baik secara imunologik maupun nonimunologik.
Hampir semua obat sistemik menimbulkan urtikaria secara imunologik.

Berdasarkan pemeriksaan fisik:


Lesi

: Multiple, diskret, sirkumskrip, ireguler, ukuran ukuran

bervariasi
Efloresensi

: macula eritema, pustul, papul, urtika

seuai dengan teori tampak eritema dan edema setempat berbatas tegas dan
kadang-kadang bagian tengah tampak lebih pucat, Bentuknya dapat papular,
lentikular, numular, dan plakat

2. Mengapa pada kasus didiagnosis banding dengan vaskulitis


urtikarial?

Karena pada vskulitis kelainanya berupa lesi timbil antara 1-4 minggu,
keluhan dapat gatal atau rasa terbakar, kadang nyeri, pada waktu timbil dapat
disertai demam, malaise, myalgia.

3. Bagaimana prognosis pada pasien ini?


Pada teori dijelaskan dengan memperhatikan faktor etiologi maka penyakit
ini dapat disembukan dan memberikan prognosis yang baik.
Sesuai dengan kasus ini prognosisnya adalah:
Quo ad vitam

: bonam

Tidak ada gejala atau tanda yang mengarah pada ancaman kematian,
keadaan umum, kesadaran dalam batas normal
Quo ad functionam : bonam
Urtikaria menimbulkan lesi yang tidak mengganggu fisiologis kulit secara
bermakna.
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Dengan

menghindari

etiologi

maka

tingkat

kekambuhan

dapat

diminimalisir.

PENUTUP
7

Kesimpulan

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda, A, Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Jakarta:


Balai Penerbit FKUI, 2008: 169-176
2. Akib A AP, Munasir Z, Kurniati N, Buku Ajar Alergi Imunologi Anak,
Jakarta : Balai Penerbit IDAI, 2007.
3. James, William, Andrews Disease of The Skin Clinical Dermatology.
Ed. 10th. Sauders Elsevier. Canada, 2006.
4. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2006.
5. Siregar, Saripati Penyakit Kulit, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC, 2003.
6. Wolf, Klaus. Fitzpatricks Color Atlas & Synopsis of Clinical
Dermatology. Ed. 6th. The McGraw-Hill. United States of America.
2009.
7. Sheikh, J. Urticaria Emedicine, Artikel, diakses 20 Mei 2014, dari
http://emedicine.medscape.com/article/137362